INFECCIN DEL SITIO QUIRURGICO

RESIDENCIA DE CIRUGA GENERAL DEL SANATORIO DELTA

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGA

Introduccion:
La prevencion de la ISQ comprende multiples medidas que se complementan entre si, pero que de ninguna manera se sustituyen. se calcula que el 40% al 60% de las ISQ son prevenibles con el uso apropiado de los atb profilacticos. El uso inapropiado de los atb de amplio espectro o los cursos prolongados de atb profilacticos coloca a los ptes en riesgo de desarrollar patogenos resistentes a los atb. Se entiende por profilaxis atb a un curso breve de un antimicrobiano administrado en un periodo previo a la incision quirurgica a fin de reducir la contaminacion microbiana intraoperatoria en un nivel que no supere las defensas del huesped y de lugar a una infeccion. Pretende retrasar el crecimiento de los microorganismos endogenos.

OBJETIVOS
Definir los distintos tipos de infecciones del sitio quirrgico. Analizar cmo se construye el ndice de riesgo de infeccin. Reconocer las medidas de prevencin de la infeccin del sitio quirrgico. Identificar los objetivos de la profilaxis antibitica en ciruga. Describir las caractersticas principales de los esquemas antibiticos recomendados segn el procedimiento quirrgico.

SITIO QUIRURGICO
Se denomina sitio quirrgico al lugar anatmico donde tiene lugar la operacin, desde la incisin en la piel hasta el rgano o los tejidos donde se desarrolla la ciruga propiamente dicha. El sitio quirurgico se divide en tres compartimientos: dos incisionales: superficial y profundo; (superf: piel y tcs) (profundo: aponeurosis y plano muscular). uno especifico: zona de organos/espacio.

INFECCIN DEL SITIO QUIRURGICO

Es una complicacion infecciosa relacionada con la cirugia efectuada o cerca de la incision quirurgica (incisional u organo/espacio), dentro de los 30 das del procedimiento o dentro del ao, si se coloc un implante. Definiciones: Definicion de infeccion incisional superficial: Es una infeccion que ocurre dentro de los primeros 30 das de la ciruga y que afecta hasta el tejido celular subcutaneo.

INFECCIN INCISIONAL SUPERFICIAL

Que se observar? Drenaje purulento Aislamiento de germenes en el cultivo de material obtenido aspticamente de la zona superficial. Uno o ms de los signos o sintomas de la inflamacion, asociados con la apertura de la herida por el cirujano, a no ser que el cultivo sea negativo. No es infeccion superficial, si hay: Granuloma del punto Infeccion de: La episiotomia La circuncision Las quemaduras La que se extiende hacia los planos profundos.

Infeccin incisional profunda

Es la infeccion que ocurre dentro de los primeros 30 das de la ciruga o dentro del ao si se ha colocado un implante, que parece estar relacionado con la ciruga y que afecta hasta el msculo. Cuales son los hallazgos? Drenaje purulento Herida espontanea dehiscente o abierta por el cirujano, asociada por lo menos con un sintoma o signo inflamatorio o fiebre > 38C, salvo que el cultivo sea negativo Absceso o infeccion profunda por cualquier mtodo (ciruga, imgenes, histopatologa)

INFECCIN ORGANO ESPACIO

Definicin: Es la infeccin que ocurre dentro de los primeros 30 das de la ciruga o dentro del ao si se ha colocado un implante, que parece estar relacionado con la ciruga y que afecta los planos profundos manipulados durante la operacin. Cuales son los hallazgos? Drenaje purulento a travez de un dispositivo colocado profundamente por puncion. Aislamiento de germenes en el cultivo de material obtenido asepticamente de la zona profunda Deteccion de absceso o infeccion profunda por cualquier metodo (cirugia, imgenes, histopatologa)

INDICE DE RIESGO DE INFECCIN

Se construye en base a: Grado de contaminacion de herida quirurgicas Duracion de la ciruga Nivel de gravedad de los pacientes determinado por el puntaje de ASA.

PREVENCIN OPTIMA DE LA I.S.Q

Se logra mediante: Cumplimiento de las recomendaciones de preparacion del pte en el preoperatorio, del quirofano, del equipo quirurgico y de la tecnica quirurgica. Profilaxis antibiotica. Mantenimiento de la normotermia. Control de la glucemia intraoperatoria. Suplemento de O2 en la recuperacion anestesica. El primer error de concepto en la prevencion de la infeccion del sitio quirurgico es creer que la profilaxis antibiotica permite flexibilizar todas las otras medidas de prevencion

OTRAS MEDIDAS DE PROFILAXIS

Bao prequirurgico con jabon antiseptico. Aplicacion de antisepticos sobre la piel del pte (A1). Durante la preparacion de la piel se recomienda aplicar el antiseptico en circulos concentricos. Lavado de manos y uso de guantes en el equipo quirurgico (A1). Uso de campos esteriles (A1) Uso de barbijo y camisolin (A1) Remocion del vello solo cuando sea indispensable. (no rasurar, maquinas electricas, sobre todo inmediatamente antes de la cirugia). (A1)

OBJETIVOS DE LA PROFILAXIS ATB

Reducir la contaminacion bacteriana intraoperatoria (a un nivel que no supere las defensas del huesped). Retrasar el crecimiento de microorganismos endogenos. Lograr altas concentraciones sericas del antibiotico durante la cirugia.

TIEMPO DE ADMINISTRACIN DE LA 1 DOSIS

La primera dosis debe administrarse por via endovenosa, 30 a 60 minutos antes de efectuar la incision quirurgirca (A1). La vancomicina y las fluoroquinolonas se recomienda administrar la primera dosis entre los 90 y los 120 minutos para evitar reacciones asociadas con el tiempo de induccion de la anestesia (A1). Existe consenso en que la primer dosis prequirurgica debe ser dada por el anestesiologo en el quirofano.

CUANTO TIEMPO DEBE DURAR LA PROFILAXIS?

Generalmente es suficiente la dosis prequirurgica, auque en algunas cirugias se repetiran dosis hasta completar 24hs (A1). Prolongar el tiempo de administracion de los antibioticos: No ha demostrado utilidad. Aumenta los costos. Favorece la aparicion de germenes resistentes. Dificulta el diagnostico microbiologico en los ptes que presentan infeccion.

EXISTEN CASOS DONDE SE REPITA LA DOSIS EN EL INTRAOPERATORIO?

Se repetira una dosis intraoperatoria cuando la cirugia se prolongue mas de 3 hs o haya sangrado excesivo (mayor del 50% de la volemia). TMS, no requiere refuerzo intraoperatorio. Gentamicina, refuerzo intraoperatorio en hemorragias graves 2 4hs. Ciprofloxacina, no requiere refuerzo intraoperatorio. no repetir la dosis luego del cierre de la herida quirurgica

DOSIS DE LOS ANTIBIOTICOS

Se deben administrar segun: Peso del pte. Dosis ajustada. Indice de masa corporal. Generalmente los ptes con un peso mayor de 80 kg se aconseja utilizar la dosis maxima recomendada

ATB Y DOSIS RECOMENDADA

Cefalotina 1 2g preinduccion y luego c/ 6hs por 24hs. Clindamicina 600mg en la preinduccion anestesica y continuar 600mg c/ 6 u 8hs por 24hs. Metronidazol 500mg preinduccion y cada 8hs por 24hs. Ciprofloxacina 400mg en la preinduccion anestesica. dosis unica Ampicilina-Sulbactam 3g dosis unica.

PATOGENOS ASOCIADOS CON DIFERENTES CIRUGAS

La administracion de un antibiotico como profilaxis debe seleccionarse sobre la base de su eficacia frente a los patogenos mas frecuentes involucrados en las ISQ Patogenos frecuentemente asociados con diferentes procedimientos quirurgicos: Va biliar = BGN, anaerobios. Colorrectal = BGN, anaerobios. Gastroduodenal = BGN, estreptococo, anaerobios orofaringeos. Apendicectomia = BGN, anaerobios.

ESQUEMA DE ATB RECOMENDADOS SEGUN EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Los antibioticos usados para la profilaxis en los distintos procedimientos quirurgicos no difieren en relacion con la dosis.

EN LA CIRUGA DIGESTIVA:
Esofago, estomago o duodeno: indicacin absoluta en obesidad mrbida, obstruccin esofagica, disminucin de la acidez gstrica y motilidad gastrointestinal (hemorragia, lcera gastrica, tmores, ingesta de bloqueantes H2 o IBP) cefazolina 2g en la preinduccin (nica dosis) Alternativa, cefalotina preinduccin (nica dosis) Alergia a los betalactmicos, clindamicina + gentamicina 1,5 (nica dosis)

EN LA CIRUGA DIGESTIVA:
Ciruga del higado, la va biliar y el pancreas: Indicacion absoluta en ptes de alto riesgo (> 70 aos, colecistitis aguda, vesicula biliar no funcionante, ictericia obstructiva, litiasis biliar, cirugia biliar previa): 1ra opcion: cefazolina 2g en la preinduccion anestesica (nica dosis). Alternativa: cefalotina o ciprofloxacina 400mg en la preinducin anestesica (nica dosis). Alergia a los betalactamicos: clindamicina + gentamicina 1,5mg (nica dosis preanestesica).

EN LA CIRUGA DIGESTIVA:
Cirugia del intestino delgado y colorrectal: Preparacin mecanica con polietinlenglicol o similar al da previo: 1ra opcin: metronidazol + gentamicina preinduccion anestesica (nica dosis) Alternativas: en todos los casos dosis nica en la induccin preanestesica: Ampicilina/sulbactam 3g Clindamicina + gentamicina Cefazolina + metronidazol no se recomienda el uso de ceftriaxona

EN LA CIRUGA DIGESTIVA:
Apendicitis aguda: La no perforada, a la profilaxis comienza y termina con la dosis preanestesica, con clindamicina + gentamicina o cefazolina + metronidazol. La perforada, se continua con los mismos antibioticos hasta 5 das de posoperatorio. Dosis recomendada de gentamicina en el posoperatorio es de 3mg/kg/da en nica dosis.

EN LA CIRUGA DIGESTIVA:
Abdomen agudo: 1ra opcin: Metronidazol + gentamicina (nica dosis) Alternativas: Clindamicina + gentamicina (nica dosis) Traumatismo abdominal penetrante: Idem abdomen agudo. Si hay perforacin y > 12hs, idem Tto que para apendicitis aguda perforada.

EN LA CIRUGA DIGESTIVA:
Hernia con colocacin de malla: 1ra opcin: Cefazolina (nica dosis) Alternativa: Cefalotina (nica dosis) Alergia a betalactamicos: Vancomicina o Clindamicina (nica dosis) Hernioplastia sin malla, VLP exploradora o bridas; colecistectomias de bajo riesgo: No requieren profilaxis antibiotica.