Arritmias

Dr. Luis Keller Hospital de Emergencias Dr. Clemente lvarez

Arritmias
Acercamiento general al paciente
Aspectos generales y sntomas Historia Clnica y Examen fsico Herramientas diagnsticas

Arritmias
Acercamiento general al paciente
Aspectos generales y sntomas
Ocurrencia bastante frecuente El pronstico es muy variable, desde totalmente benigno hasta muy serio Engendra al paciente una sustancial ansiedad Riesgo de muerte sbita o stroke

Arritmias
Acercamiento general al paciente
Sntomas
Palpitaciones Disnea Presincope Sincope

Arritmias
Acercamiento general al paciente
Sntomas asociados
Respiracin entrecortada Dolor de pecho Nauseas, vmitos, diaforesis Poliuria

Arritmias
Acercamiento general al paciente
Historia clnica: Contexto del problema
Comienzo de los sntomas
Reciente o de larga data?

Causas desencadenantes
Ocurrencia con el reposo o el ejercicio Asociado con nicotina, stress, cafena u otros excitantes

Cambio en el patrn de frecuencia, duracin intensidad, etc.

Arritmias
Acercamiento general al paciente
Historia clnica: Contexto del problema
Identificar las importancia para el paciente
Sntomas intolerables? Miedo a muerte sbita

La asistencia psicolgica puede ser adecuadas en casos selectos

Acercamiento general al paciente

Examen fsico:
enfocando a una enfermedad cardaca En busca de aterosclerosis
Xantelasmas Soplos carotdeos y evaluacin de pulsos distales

Ausculatacin cardaca
R3 con galope Soplos cardacos

Aspecto general
Hipertiroidismo Aspecto marfanoide

Arritmias
Acercamiento general al paciente
Aspectos generales y sntomas Historia Clnica y Examen fsico Herramientas diagnsticas

Acercamiento general al paciente

Herramientas diagnsticas
ECG Holter Pruebas de esfuerzo Tilt test EEF Seal promediada Variabilidad de frecuencia cardiaca Ecocardiograma RMN

Cundo una arritmia es grave?

Cuando tiene repercusin hemodinmica Cuando nos indica un mal pronstico a corto plazo

Primeras conductas a seguir

Tranquilizar al paciente ECG de 12 derivaciones Asegurar una va parenteral de buen flujo Asegurar la va area con un buen flujo de oxgeno Monitoreo cardaco permanente Tener al alcance un cardiodesfibrilador Una vez el paciente estable, derivacin correspondiente

Dos viejas premisas

En caso de duda en el diagnstico diferencial entre distintas arritmias, se debe realizar el tratamiento correspondiente a la arritmia pensada que tenga el peor pronstico En toda taquiarritmia que provoca descompensacin hemodinmica severa se debe realizar cardioversin elctrica

ARRITMIAS MAS FRECUENTES

Fibrilacin Auricular

Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.

6% PSVT 6% PVCs 18% Unspecified

4% Atrial Flutter 9% SSS

34% Atrial Fibrillation

8% Conduction Disease 3% SCD

Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

10% VT

2% VF

Tratamiento de la FA
Objetivos: En caso de tener menos de 48hs de evolucin controlar la frecuencia ventricular y tratar de revertir a ritmo sinusal. En caso de tener mas de 48hs de evolucin enlentecer la respuesta ventricular.

Tratamiento de la FA
FA aguda: Amiodarona 5mg/kg en 30 minutos y luego 5mg/kg/8hs. Propafenona 1-2 mg/Kg en 20-30 min. Sedantes: Lorazepan, alprazolam, diacepam midazolam, etc FA subaguda o crnica: RC/T :Digoxina 0.25mg c/8hs. RC/T normal: atenolol, verapamil, diltiazem. Considerar anticoagulacin

Aleteo auricular

Aleteo auricular

Aleteo auricular

Tratamiento del A. Auricular

Para enlentecer la respuesta ventricular: amiodarona, digital, El objetivo primario es atenolol, verapamil, pasar a ritmo sinusal o diltiazem, propafenona en su defecto a FA mediante cardioversin Muchas veces con estas drogas se consigue elctrica pasar a R. Sinusal o FA

Taquicardia paroxstica supraventricular

Tratamiento de la taquicardia paroxstica supraventricular

Caracterstica: El tratamiento antiarrtmico de la TPS es de tipo todo o nada, esto significa que pasa a ritmo sinusal o no tiene ninguna respuesta sobre la FC Masaje del seno carotdeo, estmulo del reflejo del vomito Adenosina, 12 mg en bolo y se puede repetir a los 3 a 5 min. Verapamil 5mg en bolo lento y 5 mg a los 15 min. si es necesario

Arritmias Ventriculares

Clasificacin de las arritmias ventriculares

Extrasstoles ventriculares aisladas: Angostas Anchas Extrasstoles ventriculares repetitivas: Duplas Tripletas Taquicardias ventriculares: No sostenidas. Sostenidas: Monomorfas Polimorfas Aleteo ventricular Fibrilacin ventricular

Extrasistlia ventricular

Si el paciente tuvo sntomas y tiene antecedentes de cardiopatas, internar para evaluar mediante otros mtodos complementarios

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Underlying Arrhythmia of Sudden Death

Primary VF 8% Torsades de Pointes 13% VT 62% Bradycardia 17%

Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.

Taquicardia ventricular no sostenida

Taquicardia ventricular sostenida

Tratamiento de la Taquicardia Ventricular sin pulso

Tratamiento de la Taquicardia Ventricular con pulso

Bloqueos Aurculo - Ventriculares

CLASIFICACIN DE BLOQUEO AV
Bloqueo AV de primer grado Bloqueo AV de segundo grado -Tipo I o Wenckebach -Tipo II o Mobitz -BAV 2 a 1 -BAV de alto grado Bloqueo AV de tercer grado o completo

Sntomas
Sncope o pre-sncope Mareo Insuficiencia cardaca congestiva Confusin mental Palpitaciones Falta de aire Intolerancia al ejercicio

Bloqueo AV 1er grado

Bloqueo AV de 2do grado tipo I

Bloqueo AV de Segundo Grado Tipo Mobitz II

P QRS

Caidas regulares de latidos cardacos Bloqueo 2:1 ( 2 ondas P para 1 complejo QRS ) Frecuencia ventricular = 60 lpm Frecuencia auricular = 110 lpm

BAV completo

Atropina 1mg ev., en caso de no respuesta administrar otro bolo de 1mg a los 5 min. Isoproterenol 2 a 20 g/min. En infusin EV Marcapasos

Bloqueo AV - Indicaciones
Indicaciones Clase I Bloqueo AV de tercer grado asociado con : Bradicardia sintomtica ( incluyendo aquellas partiendo de arrtmias y otras condiciones mdicas) Periodos documentados de asistolia 3 segundos Frecuencia de escape < 40 lpm en pacientes despiertos, libres de sntomas Post ablacin de la unin AV Bloqueo AV post-operatorio en quien no se espera regresin del bloqueo Bloqueo AV de segundo grado no importando el tipo o sitio del bloqueo, con bradicardia sintomtica asociada.

JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209

Bloqueo AV - Indicaciones
Indicaciones Clase II Clase IIa :
BAV completos asintomticos con frecuencia ventricular > 40 lpm Bloqueo AV de segundo grando Tipo II asintomtico Bloqueo AV de segundo grado Tipo I asintomtico dentro del sistema His Purkinje accidentalemente encontrado al estudio electrofisiolgico Bloqueo AV de primer grado con sntomas sugestivos de sndrome de marcapasos y con mejora documentada de los sntomas durante la estimulacin AV temporal.

Clase IIb:
Bloqueo AV de primer grado > 300 ms en pacientes con disfuncin de ventricular izquierda en la cual un intrvalo AV ms corto resulta en mejora hemodinmica

JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209

Bloqueo AV - Indicaciones
Indicaciones Clase III Bloqueo AV de primer grado asintomtico Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomtico supra-Hisiano Bloqueo AV que se espera regresa y poco probable que recurra ( Ej. toxicidad por frmacos, Enfermedad de Lyme )

JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209