GUIAS LATINOAMERICANAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA RENAL ADAPTADAS DE LAS GUIAS EUROPEAS

CORDINADORES PRINCIPALES: Patrick Wagner, Ral Carlini, Pablo Amair. COLABORADORES: AWG LOCALES

CUANDO INICIAR EL ESTUDIO DE UN PACIENTE PARA DIAGNOSTICAR LA ANEMIA RENAL

GUIA 1

Se debe establecer un plan de trabajo para el

diagnstico de la anemia, en pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC), cuando:

La concentracin de Hb, sea menor de 10 gr/dL (Ht

30 %), en mujeres pre menopusicas.

La concentracin de Hb, sea menor de 11 gr/dL (Ht

33%) en hombres adultos y mujeres post menopusicas. (Evidencia de nivel B).

EVALUACION DE LA ANEMIA EN UN PACIENTE UREMICO

GUIA 2

A El estudio de la anemia, en pacientes con IRC debe comenzar con una evaluacin clnica diseada para evaluar tanto la etiologa como el impacto clnico de la anemia. Esta evaluacin, deber incluir el estado nutricional del paciente. (Evidencia de Nivel C).
B La evaluacin bsica de laboratorio para el estudio del paciente anmico debe ser realizada antes de considerar el inicio de la EPO y consiste en lo siguiente: Hemoglobina (Hb) Hierro srico, capacidad de fijacin y saturacin de transferrina, calculada a partir de la concentracin de transferrina.

EVALUACION DE LA ANEMIA EN UN PACIENTE UREMICO

GUIA 2

Indices de glbulos rojos (GR): Volumen corpuscular

medio, y Hb corpuscular media. Contaje absoluto de reticulocitos en mquina estandarizada. Depsito de hierro, midiendo la concentracin de ferritina. Hierro destinado a la eritropoyesis, midiendo, el porcentaje de GR hipocrmicos o donde no sea posible realizarlo, utilizar la saturacin de transferrina, medida ms de una vez y/o el nivel de Hb en reticulocitos.

EVALUACION DE LA ANEMIA EN UN PACIENTE UREMICO

GUIA 2

Protena C Reactiva. Nivel srico de Vitamina B 12 y de folatos Contaje diferencial de glbulos blancos (GB). Test de hemlisis: haptoglobina, deshidrogenasa lctica, bilirrubina, Coombs. Electroforesis de protenas sricas y/o urinarias (donde se puedan hacer). Inmunobloting

EVALUACION DE LA ANEMIA EN UN PACIENTE UREMICO

GUIA 2

Aluminio srico Investigacin de sangre oculta en heces Descartar parasitosis: necator, ancilostoma, stronguiloidiasis etc.

Examen de mdula sea en casos especiales. La determinacin de los niveles de eritropoyetina no es

necesaria para el diagnstico de la anemia de la IRC (Evidencia de nivel B).

DIAGNOSTICO DE LA ANEMIA DE LA IRC

GUIA 3

Con mayor probabilidad, la anemia ser resultado de un dficit de eritropoyetina si: No se detecta otra causa de anemia, exepto la IRC (protocolo de gua 2) y si est presente alguna alteracin de la funcin renal, indicada por un valor de filtracin glomerular menor de 30 mL/min en pacientes no diabticos o menor de 45 mL/min en pacientes diabticos (Evidencia de Nivel B).

INDICACIONES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO CON AGENTES ESTIMULADORES DE LA ERITROPOYESIS ( AEE ):

GUIA 4

A No todos los pacientes con IRC, requieren tratamiento con AEE, Sin embargo, muy pocos pacientes con IRC podrn mantener una concentracin de Hb de 10 g/dL sin recibir eritropoyetina y/o hierro (Evidencia de Nivel B).
B El tratamiento con AEE, se debe considerar cuando la concentracin de Hb est consistentemente por debajo de 10 g/dL (Hto < 30%), en varias determinaciones y cuando se hayan descartado otras causas de anemia como se plantea en la gua 2, aunque es necesario

INDICACIONES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO CON AGENTES ESTIMULADORES DE LA ERITROPOYESIS ( AEE ):

GUIA 4

una decisin individualizada para cada paciente, de acuerdo al impacto clnico de la anemia. Esto se aplica, por igual a los pacientes en dilisis y a los que tengan IRC, sin estar en dilisis (Evidencia de Nivel C).

INDICACIONES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO CON AGENTES ESTIMULADORES DE LA ERITROPOYESIS ( AEE ):

GUIA 4

C Puede que no sea necesario comenzar el tratamiento con AEE durante los tres primeros meses de haberse iniciado la dilisis peritoneal, debido a que la hemoglobina, puede aumentar en promedio de 1 a 2 g/dL en ese perodo de tiempo. Se recomienda aprovechar este periodo para repletar los depsitos de hierro, pudindose hacerse esto administrando 1000 mg de hierro en dosis fraccionadas. Lo mismo, puede aplicarse para HD (Evidencia de Nivel C).

NIVEL DESEADO DE Hb EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA DE LA IRC

GUIA 5

A Para los pacientes con causas habituales de IRC el nivel deseado de Hb no debe ser menor de 10g/dL (Hto>30%). En condiciones especiales como: Insuficiencia cardiaca congestiva, drepanocitosis, altura mayor de 1500 metros etc, se deben establecer valores individuales. (Nivel de Evidencia B).
B En el momento actual, no existe una evidencia clara para definir cul deba ser el nivel ptimo de Hb, si existe una concentracin por encima de la cual, los costos y el riesgo potencial excedan los beneficios .

NIVEL DESEADO DE Hb EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA DE LA IRC

GUIA 5

Por lo tanto, no hay un lmite superior sugerido, lo cual depender de la adquisicin de nuevos datos. La concentracin de Hb > de 10 g/dL, debe ser establecida en forma individual para cada paciente. C Variaciones en el nivel deseado de Hb, deben ser establecidas en pacientes que tengan morbilidad asociada. a. Las concentraciones de Hb dentro del rango normal, no son recomendables para pacientes con enfermedad cardiovascular. En estos pacientes, valores de 11 a 12 g/dL deben evitarse, a menos que la aparicin de sntomas severos, (angina), indiquen otra cosa. (Evidencia de nivel A).

NIVEL DESEADO DE Hb EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA DE LA IRC

GUIA 5

b. Los pacientes con anemia drepanoctica, debern mantener una concentracin de Hb entre 7 y 9 g/dL. (Evidencia de nivel B). Los niveles deseados de Hb para pacientes con diabetes mellitus, enfermedad pulmonar hipoxmica crnica y los que habitan a grandes alturas no estn bien definidos en la actualidad. Mientras no tengamos estudios confiables disponibles, recomendamos mantener el nivel de Hb entre 10 y 10.5 g/dL .como mnimo, debiendo ajustarse en forma individual. (Evidencia de Nivel C).

EVALUANDO Y OPTIMIZANDO LOS DEPSITOS DE HIERRO

GUIA 6

Objetivo
A Los pacientes con IRC deben tener un balance de hierro adecuado y suficiente hierro para alcanzar y mantener una concentracin de Hb de por lo menos 10 g/dL (Hto 30%), como se establece en la gua 5.

B Para alcanzar y mantener este nivel de Hb, se debe administrar suficiente hierro para obtener los siguientes parmetros en todos los pacientes: Ferritina srica > 100 ug/L % de GR hipocrmicos < 10% ( TSAT > 20%).

EVALUANDO Y OPTIMIZANDO LOS DEPSITOS DE HIERRO

GUIA 6

En la prctica, para alcanzar stos valores mnimos, se debe buscar un nivel ptimo de:

Ferritina srica: 200 a 500 ug/L % de GR hipocrmicos < 2,5 ( TSAT entre 30 y 40%)

EVALUANDO Y OPTIMIZANDO LOS DEPSITOS DE HIERRO

GUIA 6

Concentracin de Hb de los reticulocitos (ms de 31

pg), usando analizadores de 3ra generacin. Esta medida puede sustituir a la determinacin del porcentaje de clulas rojas hipocrmicas y a la saturacin de transferrina. (Evidencia de nivel B). dos:

Estrategias teraputicas para alcanzar los niveles deseaC Los pacientes en hemodilisis no alcanzarn un balance de hierro adecuado usando slo hierro oral. Sin embargo, pacientes con IRC que no estn en hemodilisis o en DPAC, mientras no reciban AEE, pueden ser manejados con hierro oral. (Evidencia de nivel B).

FRECUENCIA DE LOS CONTROLES DE LOS DEPOSITOS DE HIERRO Y SU DISPONIBILIDAD DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU SEGUIMIENTO.

GUIA 7

A Desde la evaluacin inicial de la anemia (ver gua 2), los depsitos de hierro, deben controlarse regularmente mediante la determinacin de la ferritina srica y el aporte de hierro a los GR (porcentaje de GR hipocrmicos) . Si la ltima prueba no est disponible, entonces, se puede usar como sustituto, la medicin de la TSAT, en ms de una ocasin, o la determinacin de la concentracin de Hb en los reticulocitos (ver gua 6) (Evidencia de nivel B).

FRECUENCIA DE LOS CONTROLES DE LOS DEPOSITOS DE HIERRO Y SU DISPONIBILIDAD DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU SEGUIMIENTO.

GUIA 7

B En pacientes con IRC y Hb estable, que no reciban AEE y cuyo % de GR hipocrmicos, sea menor de 10% (TSAT mayor o igual a 20%) y la ferritina srica, igual o mayor a 100 ug/L, los depsitos de hierro, se deben medir cada 3 a 6 meses. Un descenso sostenido de Hb y en especial del volumen corpuscular medio, son indicaciones para una mayor investigacin. (Evidencia de nivel C).

FRECUENCIA DE LOS CONTROLES DE LOS DEPOSITOS DE HIERRO Y SU DISPONIBILIDAD DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU SEGUIMIENTO.

GUIA 7

C Una vez alcanzado el nivel deseado de Hb, el % de GR hipocrmicos o la TSAT y la ferritina srica deben medirse por lo menos cada 3 a 6 meses. Lo mismo vale para la determinacin de la concentracin de Hb en los reticulocitos. (Evidencia de nivel C).
D El tratamiento con hierro IV no se debe discontinuar para hacer las determinaciones de los diferentes parmetros hematolgicos. (Evidencia de nivel C).

FRECUENCIA DE LOS CONTROLES DE LOS DEPOSITOS DE HIERRO Y SU DISPONIBILIDAD DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU SEGUIMIENTO

GUIA 7

E La TSAT no debe estar persistentemente por encima del 50% y/o la ferritina srica, no debe ser mayor de 800 ug/L, si se quiere evitar la toxicidad por hierro.

ADMINISTRACIN DE HIERRO

GUIA 8

Se deben administrar suplementos de hierro para prevenir la deficiencia de hierro y mantener un nivel adecuado de sus depsitos, de manera tal, que los pacientes, puedan alcanzar y mantener una concentracin de Hb mayor de 10 g/dL con o sin tratamiento con AEE. (Evidencia de nivel A) .

B Muchos pacientes en HD requerirn al menos una dosis de hierro IV cada 2 semanas para alcanzar y mantener una Hb mayor de 10 g/dL (Hto 30%). El hierro IV, debe ser dado preferiblemente en infusin

ADMINISTRACIN DE HIERRO

GUIA 8

lenta durante, las dos ltimas horas de la dilisis aun cuando existen otras formas de administrarlo con una dilucin menor. Con la administracin de dosis elevadas de hierro (500 o ms mgs), se deben tomar mayores precauciones por una mayor incidencia de reacciones anafilcticas. (Evidencia de nivel A).
C Ciertos pacientes con falsas elevaciones de ferritina srica (por ejemplo Inflamacin o enfermedad heptica), requerirn menores dosis de hierro y una vigilancia ms frecuente.

ADMINISTRACIN DE HIERRO

GUIA 8

D En los pacientes en los cuales, la ferritina srica, es igual o mayor de 800 ug/L, (o la TSAT es igual o mayor del 50%) y siempre que no haya signos de deficiencia funcional de hierro (% de GR hipocrmicos menores de 10% o 31pg de concentracin de Hb en reticulocitos), el hierro IV deber suspenderse hasta que estos valores o la concentracin de hemoglobina desciendan, momento en el cual se debe reiniciar el hierro IV entre la 3ra parte y la mitad de la dosis previa. (Evidencia de Nivel C).

ADMINISTRACIN DE HIERRO

GUIA 8

E Se ha establecido que cuando se alcanza la concentracin ptima de Hb y de los depsitos de hierro, la dosis de mantenimiento de hierro IV, en los pacientes en HD, puede variar de 25 a 100 mg por semana. El objetivo en los pacientes en HD es administrar una dosis semanal de hierro IV, que permita mantener la concentracin de Hb deseada a un nivel seguro de hierro monitorizando regularmente el balance de hierro. (ver gua 7) (Evidencia de nivel C).

ADMINISTRACIN DE HIERRO

GUIA 8

F Los pacientes con IRC progresiva, pero que no estn an en hemodilisis, y aquellos, que estn en DPAC, pueden recibir hierro oral en forma de sales ferrosas en una dosis diaria para adultos, de 100 a 200 mg de hierro elemental divididos en tres dosis o una dosis nica nocturna y de 2 a 3 mg/Kg. de peso para pacientes peditricos, divididos en 2 a 3 dosis. El hierro oral debe administrarse sin ingesta concomitante de alimentos u otras medicaciones. (Evidencia de nivel B).

ADMINISTRACIN DE HIERRO

GUIA 8

G Algunos pacientes urmicos con IR progresiva o pacientes en DPAC, especialmente los que reciben AEE, no son capaces de mantener en forma adecuada los depsitos de hierro, usando solamente hierro oral. Por consiguiente, el hierro IV, debe ser administrado lentamente diluido (de 30 minutos a 2 horas), usando venas que no se vayan a utilizar para la creacin de accesos vasculares. (Evidencia de nivel A).

RUTA DE ADMINISTRACIN DE LOS AEE.

GUIA 9

A La EPO alfa y beta, as como la DE deben administrarse regularmente, por va sub cutnea en la etapa de predilisis o en los pacientes en dilisis peritoneal, dado que es casi siempre la va ms conveniente, especialmente si es por auto administracin. (Evidencia de nivel C).
B De acuerdo a las caractersticas del paciente y su preferencia, la EPO alfa y beta y la DE, se puede administrar por va SC o IV en los pacientes en HD. La va SC conlleva menores dosis de EPO y DE siendo en general la va preferida. La EPO EPREX, solo debe darse por va IV debido a la aparicin de anticuerpos anti EPO (Evidencia de nivel A).

RUTA DE ADMINISTRACIN DE LOS AEE.

GUIA 9

C Cuando los AEE se dan por va SC, se debe cambiar el sitio de inyeccin con cada administracin, administrndose de preferencia en el antebrazo. (Evidencia de nivel C).
D En los pacientes en dilisis peritoneal, en los que no pueda usarse ni la va SC ni la IV ( pacientes peditricos), se puede considerar el uso de EPO intra peritoneal, no disponemos de informacin suficiente para uso IP de la DE

MONITORIZACION DE LA CONCENTRACION DE Hb DURANTE EL TRATAMIENTO CON AEE Y HIERRO

GUIA 10

A La concentracin de Hb debe medirse cada 1 2 semanas despus del inicio del tratamiento o cada vez que se aumente o disminuya la dosis, hasta que se alcance un nivel estable de Hb y una dosis fija de AEE. El objetivo ideal es que la Hb aumente de 1 a 2g por mes. B Una vez alcanzada la estabilidad de la concentracin de Hb y de la dosis de AEE y de hierro, se debe controlar la Hb cada 4 a 6 semanas, tanto en pacientes en HD como en DPAC y en los pacientes en pre-dilisis, se debe hacer con menor frecuencia a menos que surjan enfermedades intercurrentes, que puedan afectar la concentracin de Hb.

ADMINISTRACIN INICIAL DE AEE

GUIA 11

A La dosis de inicio debe ser de 25 a 150 IU/ Kg. / semana (habitualmente 4.000 a 8.000 U / semana), dependiendo del peso corporal, del requerimiento total de EPO y de la necesidad de usar toda la ampolla con algunas preparaciones.
B Cuando la EPO, se da por va SC (ver gua 9), se deben usar las dosis que caigan en el rango inferior, 2 a 3 veces por semana. Para la va IV, la dosis inicial, debe estar en el rango superior (6.000 IU / semana), 3 veces por semana. La EPO beta, se puede administrar una vez a la semana (Evidencia de nivel B).

ADMINISTRACIN INICIAL DE AEE

GUIA 11

C Titulacin de la dosificacin: Los ajustes de las dosis de los AEE se deben hacer progresivamente ya sea aumentando o disminuyendo la dosis total o espaciando los intervalos de las dosis o combinando ambos procedimientos, a criterio del equipo tratante (Evidencia de nivel C).
D Si el aumento de Hb despus de comenzar los AEE o despus de aumentar la dosis, es menor de 0,7 g/dL (Hto menor de 2%), en un perodo de 2 a 4 semanas, la dosis del AEE, debe aumentarse en un 50%.

ADMINISTRACIN INICIAL DE AEE

GUIA 11

E Si la velocidad de aumento de la Hb despus del inicio de los AEE o despus de aumentar la dosis, es mayor de 2,5 g/dL (Hto mayor de 8%) por mes o si la concentracin de Hb, es mayor que el nivel deseado, la dosis semanal del AEE, se debe reducir entre un 25% a 50% (Evidencia de nivel C).

DARBOEPOETINA ALFA
A La dosis inicial para pacientes con IRC o en DPAC, es de 0,45 ug/kg de peso, por va sub cutnea. Para los pacientes en HD, es la misma dosis tanto por va IV como SC (Evidencia de Nivel A). B La concentracin de Hb, debe medirse entre 1 y 2 semanas despus de iniciado o modificado el tratamiento con DE. Una vez estabilizado el nivel de Hb y sin que existan procesos intercurrentes, se debe controlar cada 4 a 6 semanas, tanto para DPAC como HD (Evidencia de Nivel A).

DARBOEPOETINA ALFA
C Titulacin de las dosis: Si el aumento de la Hb, es menor de 1 gr en 4 semanas, se debe aumentar la dosis de DE en un 25%.
Si el aumento de la Hb, es mayor de 2,5 grs entre 1 y 4 semanas, se debe disminuir la dosis de DE entre un 25 y 50%, segn la velocidad del ascenso. Si la Hb pasa de 13 grs/dl, se debe omitir la DE hasta que se logre un descenso de 11 grs/dl, reiniciando la DE con una dosis menor del 25% de la previa (Evidencia de Nivel A).

DARBOEPOETINA ALFA
D Conversin de EPO alfa y beta a DE: Los pacientes que las reciben dos o tres veces a la semana, se pasan a una dosis semanal de DE, si reciben las EPO una vez a la semana, la DE se administrar cada dos semanas.
La equivalencia de dosis, es la siguiente: 200 IU de rHuEPO son iguales a 1 ug de DE (Evidencia de nivel A).

DOSIFICACIN DE AEE EN EL PERI-OPERATORIO, DURANTE ENFERMEDADES INTERCURRENTES Y EN EL POST TRASPLANTE.

GUIA 12

A Los AEE, normalmente, no se debe descontinuar en los pacientes que se van a someter a ciruga, en los que desarrollan enfermedad intercurrente aguda o los que requieran de transfusiones sanguneas por sangrado agudo. En algunos pacientes, puede ser necesario aumentar estas dosis. (Evidencia de nivel C). B Inmediatamente despus del trasplante, no hay todava evidencia disponible para hacer una recomendacin de si los AEE deban ser suspendidos inmediatamente, seguirlos admi-nistrando por un perodo de tiempo determinado o de darlos hasta que el injerto recupere su funcin adecuada.

DOSIFICACIN DE AEE EN EL PERI-OPERATORIO, DURANTE ENFERMEDADES INTERCURRENTES Y EN EL POST TRASPLANTE.

GUIA 12

Si, debido a un rechazo agudo, se pierde definitivamente el injerto, se debe reiniciar los AEE como en cualquier paciente con IRC (ver guas 1-5 y 9-12) (Evidencia de nivel C). C Pacientes con prdida progresiva y lenta del injerto, deben ser tratados igualmente que otros pacientes con IRC y la EPO se debe iniciar antes de la prdida del injerto y del retorno a dilisis. La dosis requerida, en presencia de un rin rechazado, es mayor que la utilizada en otros pacientes con el mismo grado de IRC y anemia (Evidencia de nivel B).

CAUSAS DE UNA RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO CON AGENTES ESTIMULADORES DE LA ERITROPOYESIS

GUIA 13

ERITROPOYETINA ALFA Y BETA

A La definicin es arbitraria. Se considera falla de la respuesta cuando para obtener el nivel de Hb deseado se requiere ms de 300UI/Kg por semana o ms de 20.000UI semanales. Resistencia e hipo respuesta son trminos similares que pudieran equipararse con respuesta inadecuada. Respuesta adecuada depender del nivel de Hb deseado y de la dosis de EPO empleada.

CAUSAS DE UNA RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO CON AGENTES ESTIMULADORES DE LA ERITROPOYESIS

GUIA 13

B Las principales causas de resistencia a la EPO son las siguientes:

Dosis inadecuada o incumplimiento de la administracin de la EPO Inyeccin realizada en forma incorrecta Dilisis inadecuada Prdida crnica de sangre Infeccin y/o inflamacin aguda o crnica LES Rechazo TBC, etc. Infeccin del injerto vascular

CAUSAS DE UNA RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO CON AGENTES ESTIMULADORES DE LA ERITROPOYESIS

GUIA 13

Hiperparatiroidismo Osteitis fibrosa Intoxicacin por aluminio Hemoglobinopatas Dficit de vitamina B12 y/o de folatos Aplasia selectiva de GR, especialmente si recibe EPREX Mielofibrosis Malignidad

CAUSAS DE UNA RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO CON AGENTES ESTIMULADORES DE LA ERITROPOYESIS

GUIA 13

Mieloma mltiple

Malnutricin
Hemlisis Medicamentos: IECA y otros.

SIDA

MANEJO DE PACIENTES RESISTENTES A LOS AEE. A Asegurarse que el paciente tiene una verdadera resistencia a los AEE, al descartar las causas anteriores. Al no hallar causa alguna, se debe consultar con hematlogo y examen de mdula sea. B Si no hay causa conocida y la mdula sea es normal, hacer prueba teraputica con vitamina C y/o Lcarnitina IV.
C Si falla lo anterior, disminuir o suprimir la EPO, continuar con hierro IV y garantizar dilisis y nutricin ptimas. D Usar andrgenos con las debidas precauciones (Evidencia de nivel C)

GUIA 14

TRASFUSIONES DE GLBULOS ROJOS EN PACIENTES CON IRC

GUIA 15

La transfusin de GR, est indicada en: A En el paciente severamente anmico y con sntomas y/o signos reconocidos de anemia, ej: paciente con sangrado agudo asociado a inestabilidad hemodinmica, paciente con angina severa (Evidencia de nivel C). B El paciente resistente a los AEE con prdida de sangre y cuya concentracin de Hb descienda a niveles crticos. La dosis del AEE no debe suspenderse. El hierro deber suspenderse despus de la transfusin y reiniciarse 5 a 6 das despus (Evidencia de nivel C).

POSIBLE EFECTO ADVERSO DEL TRATAMIENTO CON AEE: HIPERTENSIN ARTERIAL

GUIA 16

A La monitorizacin de la PA debe realizarse permanentemente, en especial al inicio del tratamiento con AEE (Evidencia nivel B). B Los pacientes deben estar de preferencia normotensos antes del inicio del tratamiento con AEE. Los pacientes con encefalopata hipertensiva no deben recibir AEE (Evidencia nivel B).

POSIBLE EFECTO ADVERSO DEL TRATAMIENTO CON AEE: HIPERTENSIN ARTERIAL

GUIA 16

C Si aparece hipertensin arterial durante el tratamiento pueden utilizarse las siguientes alternativas para el control de la PA:

Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar las

dosis si el paciente lo est recibiendo, Ajustar peso seco con ultra filtracin, Disminuir la dosis del AEE En caso de estar usando AEE por va IV, pasarla a la va subcutnea (Evidencia nivel B).

POSIBLE EFECTO ADVERSO DEL TRATAMIENTO CON AEE: TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR

GUIA 17

A Los pacientes con enfermedad cardiaca en tratamiento con AEE que alcanzan una Hb entre 13 y 14 g/dL (Hto: 42 a 45 %) pueden presentar un incremento de trombosis del acceso vascular comparado con pacientes de Hb de 10g/dL (Hto: 30%) (Evidencia nivel B).
La presencia de eventos trombticos no se ha evidenciado en todos los estudios. B No existe suficiente evidencia para incrementar la vigilancia de la permeabilidad del acceso vascular cuando el paciente reciba AEE (Evidencia nivel B).

POSIBLE EFECTO ADVERSO DEL TRATAMIENTO CON AEE: TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR

GUIA 17

C La profilaxis de la trombosis del acceso vascular mediante el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios no ha resultado efectiva (Evidencia nivel B).