CRISIS HIPERTENSIVAS

Avendao Ureta Cesar. R1MF HGZ#3 Mazatln Sin. Dr. Castaeda Sarabia Miguel Angel asesor

CRISIS HIPERTENSIVAS OBJETIVOS DE LA PLTICA

Establecer conceptos: Urgencia/Emergencia Hipertensiva Establecer un esquema de manejo Aplicar terapia farmacolgica adecuado.

PANORAMA Y EPIDEMIOLOGA
- PREVALENCIA - INCIDENCIA

CRISIS HIPERTENSIVAS PANORAMA

50 millones de hipertensos en EU y un billn alrededor del mundo.

60% de adultos mayores de 18 aos son prehipertensos o hipertensos en EU.

Personas normotensas a los 55 aos tienen 90% de posibilidades de ser hipertensos ms adelante.

Joint National Committee on Prevention, Diagnosis and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7)

CRISIS HIPERTENSIVAS PANORAMA

Las emergencias hipertensivas fueron descritas por primera vez por Volhard y Fahr en 1914. 500 000 casos anuales en EU. Alta morbimortalidad en casos con dao a rgano blanco. La seleccin de la teraputica es esencial para optimizar el manejo y obtener los mejores resultados
Intravenous Therapy for Hypertensive Emergencies, Part 1 Denise Rhoney; W. Frank Peacock Posted: 02/23/2010; American Journal of Health-System Pharmacy. 2009;66(15):1343-1352. 2009

CRISIS HIPERTENSIVAS PANORAMA

Previo a la introduccin de los medicamentos antihipertensivos, 7% de pacientes hipertensos tenan un episodio de emergencia hipertensiva. Actualmente se estima en 1-2%.
Hypertensive Crises: Challenges and Management Chest 2007;131;1949-1962

CRISIS HIPERTENSIVAS PANORAMA

Se presenta ms comnmente en ancianos, afroamericanos, hombres. La gran mayora de los pacientes han sido diagnosticados previamente con HAS y han iniciado tratamiento farmacolgico. Falta de apego al tratamiento farmacolgico, falta de consulta al mdico, mal control previo. Uso de drogas ilcitas est comnmente asociado.
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DEFINICIN
- Cifras tensionales - Clasificacin

Crisis Hipertensivas

Urgencia Hipertensiva

Emergencia Hipertensiva

Dao a rgano blanco

PAS > 180 mmHg

PAD > 120 mmHg

CRISIS HIPERTENSIVAS DEFINICIN

PAS >179 mmHg PAD >109 mmHg.

Los conceptos de Urgencia/Emergencia surgen en el reporte de 1993 JNC.

Hipertensin maligna.
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Cleveland clinic, January 1, 2009

Cleveland clinic, January 1, 2009

PRESENTACIN CLNICA
- Abordaje diagnstico - Clasificacin

CRISIS HIPERTENSIVAS PRESENTACIN CLNICA

Los pacientes suelen tener descontrol de las cifras tensionales por aos antes de presentar manifestaciones. Las manifestaciones estn en relacin al rgano blanco afectado. No hay un umbral especfico de cifras tensionales para desarrollar la sintomatologa.
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Cambios neurolgico

Eclampsia

Encefalopata hipertensiva

Insuficiencia Renal

Infarto cerebral

Dao a rgano blanco

Diseccin artica Hemorragia intracraneal

Edema agudo pulmonar Disfuncin ventricular izquierda

Isquemia o infarto cardaco

CRISIS HIPERTENSIVAS EVALUACIN INICIAL

Enfocada a prevenir el dao a rgano blanco. Historia de la HAS. Uso de medicamentos o sustancias recreativas. Confirmacin de los niveles de las cifras tensionales con un brazalete adecuado para el paciente.

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Pulsos de las extremidades Examen de fondo de ojo

BUSCAR DAO A ORGANO BLANCO

Campos pulmonares

Exploracin neurolgica

Murmullos o galopes cardacos Soplos renales

CRISIS HIPERTENSIVAS EVALUACIN INICIAL

Cefalea y nivel de conciencia alterados son sugestivos de encefalopata hipertensiva. Datos de focalizacin son ms sugestivos de un evento cerebro vascular.

Cefalea severa y de inicio sbito deben hacer sospechar HSA.

Hallazgos retinianos sugestivos de encefalopata hipertensiva.
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CRISIS HIPERTENSIVAS EVALUACIN INICIAL

En la exploracin cardaca se debe buscar angina, infarto o datos equivalentes o atpicos.

Urgencia Hipertensiva

Emergencia Hipertensiva

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TRATAMIENTO
-Modalidades - Indicaciones y contraindicaciones - Dosis

CRISIS HIPERTENSIVAS TERAPUTICA

Nicardipino

Fentolamina

Nitroprusiato

Esmolol

Fenoldopam

JNC7

Labetalol

Nitroglicerina

Hidralazina

Enalapril

Disminuir la PAM en 20-25% en los primeros 60 minutos de iniciado el manejo en las emergencias hipertensivas. Evitar descensos bruscos. En las urgencias hipertensivas se busca reducir la PAS a 160 mmHg y la PAD a 110-100 mmHg en 2 a 6 hrs. Rangos normales deben buscarse en 24 a 48 hrs.
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CRISIS HIPERTENSIVAS OBJETIVOS TERAPUTICOS GENERALES

Medicacin oral es la mejor teraputica para aquellos pacientes con UH. Rangos normales deben buscarse en 2448 hrs. Fenmeno de autorregulacin de los lechos arteriales crticos debe ser considerado. Efectos farmacocinticos no predecibles de la administracin SL e IM nos sugieren evitar estas vas.
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CRISIS HIPERTENSIVAS MEDICACIN INICIAL

CRISIS HIPERTENSIVAS MANEJO INICIAL

UH ameritan UCI.

Se debe buscar una reduccin de 10 a 15% o cercano a PAD de 110 mmHg en un lapso mayor a 30-60 minutos.

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CRISIS HIPERTENSIVAS MANEJO INICIAL

TA estable y evidencia de dao a rgano blanco finalizado permiten el inicio de la VO. Previo al tratamiento farmacolgico se debe evaluar el estado de hidratacin del paciente.

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CRISIS HIPERTENSIVAS FACTORES PARA ELEGIR UN FRMACO

Caractersticas propias de cada frmaco.

Condicin clnica de cada paciente.

Monitoreo contnuo de la evolucin clnica. Costo efectividad.

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CRISIS HIPERTENSIVAS FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE

Edad Raza Condicin de embarazo Estado de hidratacin Comorbilidades

Presencia de dao a rgano blanco

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FRMACOS EN EH CON COMORBILIDADES

Comorbilidad Agente Preferido

Diseccin artica aguda

Esmolol

Insuficiencia cardaca aguda

Nesiritide, Nitroglicerina, Nitroprusiato

Hemorragia intracerebral aguda

Labetalol, Nicardipino

EVC isqumico agudo

Labetalol, Nicardipino

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FRMACOS EN EH CON COMORBILIDADES

Infarto agudo del miocardio Clevidipino, Esmolol, Labetalol, Nicardipino, Nitroglicerina.

Edema agudo pulmonar

Nesiritide, Nitroglicerina, Nitroprusiato.

Falla renal aguda

Clevidipino, Fenoldopam, Nicardipino

Eclampsia o preeclampsia

Hidralazina, Labetalol, Nicardipino

Hipertensin perioperatoria

Clevidipino, Esmolol, Nicardipino, Nitroglicerina, Nitroprusiato

Toxicidad por catecolaminas

Clevidipino, Fenoldopam, Nicardipine, Fentolamina

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FRMACOS
- Grupos especficos - Dosis

Nicardipino Indicaciones: EVC isq-hem, Falla renal aguda, preclampsia-eclampsia, Hipertensin perioperatoria,tox por catecolaminas Contraindicaciones: estenosis artica avanzada.

Efectos secundarios: cefalea, vmito, nausea, hipotensin y taquicardia.

Dosis: 5 mg/hr, incrementandose 2.5 mg/hr cada 5 minutos hasta un mximo de 30 mg/hr o 15 mg/hr. Una vez alcanzado el objetivo se debe disminuir la infusin 3 mg/hr de acuerdo a tolerancia.

Clevidipino Indicaciones: IRA, Toxicidad por catecolaminas, hipertensin perioperatoria. Contraindicaciones: en pacientes alrgicos a la soya y sus productos, asi como huevos y sus productos. en pacientes con metabolismo de lipidos defectuoso, nefrosis lipoidea, hiperlipemia patolgica, pancreatitis. Efectos secundarios: cefalea, vmito, nausea, hipotensin y taquicardia. Dosis: 1-2 mg/hr, la dosis puede ser duplicada cada 90 segundos hasta alcanzar el objetivo.

Nitroprusiato de Sodio Indicaciones: Insuficiencia cardiaca aguda, EAP, hipertension perioperatoria

Contraindicaciones: No administrar en caso de IAM

Efectos secundarios: robo cerebral, hipotension severa,

Dosis: inicial: 0.30.5 g/kg/min, con incrementos de 0.5 g/kg/min hasta conseguir el efecto deseado
Debe acortarse la duracin tanto como sea posible y no exceder dosis mayores a 2 g/kg/min.

*Toxicidad por cianuro resulta en cambios neurolgicos irreversibles y arresto cardaco.

Esmolol Indicaciones: diseccin aortica, hipertension perioperatoria, seguro en IAM, Contraindicaciones: terapia con bloqueadores adrenrgicos concomitante, bradicardia y falla cardaca descompensada.

Efectos secundarios: hipotension, bradicardia.

Dosis: La dosis inicial en bolo es de 0.51.0 mg/kg en ms de 1 minuto, seguida por una infusin de 50 g/kg/minuto. Para dosis adicionales, el bolo es repetido y se incrementa la infusin en 50 g/kg/minuto segn sea necesario, hasta un mximo de 300 g/kg/minuto

Labetalol. Indicaciones: EVC isq-hem, IAM, preclampsia-eclampsia, Contraindicaciones: Contraindicado en hiperreactores bronquiales o EPOC. Exacerba los sntomas de falla cardaca, no debe ser usado en pacientes con bradicardia o bloqueos AV de 2. Y 3er. grado. Efectos secundarios: hipotension, bradicardia. Dosis: Dosis inicial de 20 mg IV. Inicio de accin en 2-4 minutos con duracin de 2-5 minutos , 2-4 hrs La dosis se aumenta de 20-80 mg a intervalos de 10 minutos.

Infusin a 1-2 mg/min es un buen rgimen alternativo.

Nesiritide. Indicaciones: Insuficiencia cardiaca aguda, EAP.

Contraindicaciones:
Efectos secundarios: Hipotension.

Dosis: Dosis inicial en bolo para pacientes con falla cardiaca descompensada es de 2 g/kg en un perodo mayor a un minuto, continuandose con una infusin a 0.01 g/kg/minuto. A intervalos de 3 horas la infusin se puede aumentar en 0.005 g/kg/minuto hasta un maximo de 0.03 g/kg/minuto.

Nitroglicerina. Indicaciones: Insuficiencia cardiaca aguda, EAP, Hipertensin perioperatoria. Contraindicaciones: Reduce el gasto cardaco, por lo cual no es deseable su uso en pacientes con compromiso de la perfusin miocrdica, cerebral o renal. Efectos secundarios: Hipotension, y taquicardia refleja se han reportado en paciente con volumen depletado, cefalea. Dosis: Dosis inicial 5 g/min en infusin IV, pudiendose incrementar 5 g/min cada 35 minutos hasta un rango mximo de 20 g/min. Si persiste el descontrol se puede incrementar la dosis 10 g/min cada 35 minutos, hasta un rango mximo de 200 g/min.

Enalapril.

(iv)

Indicaciones: se puede utilizar con seguridad relativa en la mayoria de los eventos gatillos de crisis hipertensivas tipo emergencia. Contraindicaciones: Efectos secundarios: hipotension, cefalea, mareos.

Dosis: inicial de 1.25 mg cada 6 horas en un periodo mayor a 5 minutos.

Hidralacina. Indicaciones: Preclampsia- Eclapmsia.

Contraindicaciones:
Efectos secundarios: Hipotension, Incrementos leves de la PIC se han reportado.

Dosis: Dosis inicial es 10 mg en infusin IV lenta (dosis inicial mxima en bolo 20 mg) cada 46 horas segn sea necesario.
Inicio de accin en 10-30 minutos, con duracin de 24 horas. Inicio a los 5-15 minutos, con duracin de hasta 12 hrs en su efecto.

Fenoldopam. Indicaciones: falla renal aguda, intoxicacin por catecolaminas. Contraindicaciones: glaucoma, patologas que aumenten la PIC.

Efectos secundarios: cefalea, taquicardia, mareo y aumento de la presin intra ocular dependiente de la dosis
Dosis: de inicio es de 0.10.3 g/kg/min, pudiendose incrementar de 0.050.1 g/kg/min cada 15 minutos. Dosis mxima reportada es de 1.6 g/kg/min

Nifedipino. NO SE DEBE USAR EN CRISIS HIPERTENSIVAS. Efectos secundarios: puede precipitar isquemia cardaca, renal o cerebral y asociarse a resultados fatales. Dosis: Inicio brusco de sntomas a los 5-10 minutos, con un pico msximo a los 30-60 minutos y una durancin de 6-8 hrs.

Captopril. Indicaciones: usualmente utilizado en urgencia hipertensiva con resultados poco establecidos. VO-SL. Contraindicaciones: reacciones alrgicas al frmaco. Efectos secundarios: hipotensin, tos.

Dosis: 1 (25mg) c/3-5 min por 6-8hrs.

Joint National Committee on Prevention, Diagnosis and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7

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