UNIVERSIDAD VERACRUSA

MEDICINA CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS

DANIEL PEA CADENA

BIBLIOGRAFIA

J. F. Guadalajara. Cardiologia 6 Edicion; Aterosclerosis; 765-786. Cardiopatia Isquemica; 789-807 Harrison. Principios de Medcina Interna 15 Edicion; Patogenia de la Aterosclerosis 1618-1624; Cardiopatia Isquemica 1646 Robbins. 6 Edicion; Arteriosclerosis 542; Aterosclerosis 524-534; Cardiopatia Isquemica 579-582 Finn Geneser. Histologia. 3 Edicion; Aparato Circulatorio; 377-391 Manuales CTO, Cardiologia y C. Cardiovascular; 31-38, 85-93

Arterioesclerosis

Enfermedad arterial que se caracteriza por el engrosamiento, perdida de elasticidad y configuracin de las paredes arteriales, provocando la disminucin del riego sanguneo Fisiolgicamente propia de la vejez Agravada por la hipertensin, hiperglucemia, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo, etc.

Histolgicamente hablando: y Tnica intima y Tnica media y Tnica adventicia

Lesiones de los vasos en hipertensin. A, Arterioesclerosis hialina, tnica media hialinizada con poca oclusin. B, Arterioesclerosis hiperplasica (en capas de cebolla)

En la vejez hay modificaciones fisiolgicas de las capas

estructurales

y Engrosamiento de la intima, duplicacin de la lamina elstica

int., aparicin de colgeno en la tnica media y lamina elstica en la media.

presin sistlica adulto mayor y vejez Riesgo aumenta con; hipertensin, nefroesclerosis, diabetes hiperlipidemia y trastornos del tejido conjuntivo

Los diversos tipos de arterioesclerosis se dividen en: a) Aterosclerosis; es la forma ms frecuente de arteriosclerosis, caracterizada por un engrosamiento de la tnica ntima con placas que contienen macrfagos llenos de lpidos, grasas, principalmente el colesterol. b) Arteriosclerosis obliterante; Se observa con mayor frecuencia en el hombre que en la mujer con una relacin de 4 a 1; generalmente en pacientes mayores de 60 aos. En el 90% de los casos se afectan las extremidades inferiores, caracterizada por fibrosis de las capas de las arterias con obliteracin y estrechamiento considerable de la luz del vaso. c) Arterioesclerosis de Mnckeberg o de la Media; caracterizada por extensos depsitos clcicos (visibles a rayos X) en la tnica Media con poca obstruccin de la luz, presente en personas mayores d) Arteriosclerosis hialina o nefrosclerosis; se refiere al depsito de material hialino (cristalino), visto generalmente en pacientes con patologas renales y diabticos.

ASPECTOS CLINICOS

Claudicacin Intermitente; dolor, calambre o entumecimiento en los msculos, que aparecen con el ejercicio y desaparecen con el reposo. Estenosis segmentaria isqumico duele y el musculo

La claudicacin es distal a la localizacin de la lesin obstructiva Dificultad de cicatrizacin; infecciones (reparacin mayor cant. de sangre) mayores tisular;

Dolor de Reposo Nocturno; obstruccin de tronco importante

La evolucin de la enfermedad puede describirse segn la clasificacin de Fontaine en cuatro fases o estadios.

Dependiendo de dnde est localizado el nivel de la lesin, reconoceremos diferentes cuadros clnicos Obliteracin Aortoilaca (sndrome Leriche); en varones entre 35 y 55 aos de

EXPLORACION FISICA

Palpacin de extremidades:
y y

Inferiores; ingle, cara posterior de la rodilla, dorso del pie y regin retromaleolar interna Superiores; supraclavicular, la axila, el pliegue humeral y uso de la maniobra de Allen

Observar; coloracin en piel, proceder a la auscultacin de los vasos y presencia de lceras por arteriosclerosis que suelen presentarse en las partes distales de los dedos o bien sobre prominencias seas (Dx diferencial con ulceraciones por estasis venosa)

EXPLORACION COMPLEMENTARIA

Ecografa la arteriografa la angiorresonancia Doppler; (valor normal; 1-2, Claudicacion; 0-1)

BASES PARA EL DIAGNOSTICO 1) Calambres; dolor o sensacin de cansancio en las piernas, muslos o cadera durante la ambulacin. Esfuerzo excesivo ante la actividad fsica y dolor nocturno que cesa con la posicin declive de las extremidades. 2) Disminucin o ausencia de los pulsos femorales 3) Con poca frecuencia, perdida de tejido (ulceracin, gangrena)

Dx Diferencial: Estasis Venosa Neuropata Diabtica Trombocitopenia

TRATAMIENTO

Farmacologico;
y

La medicacin antiagregante (aspirina, ticlopidina, clopidogrel) reduce el riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos. Otros son: La pentoxifilina (mejora la capacidad de ejercicio de los pacientes con claudicacin intermitente), cilostazol (inhibidor de la fosfodiesterasa), la L-arginina (un precursor del xido ntrico).

Angioplastia percutnea transluminal en caso de estenosis u oclusiones cortas en arterias de mediano o gran calibre.

Tx Quirrgico

By-pass anatmico Implantacin de un injerto

Aterosclerosis

Es una enfermedad vascular de evolucin crnica, dinmica y evolutiva con efectos agudos que surgen por la aparicin de tres factores; disfuncin endotelial, inflamacin y trombosis Formacin de placas de ateroma: Oclusin de arterias de mediano y gran calibre

Afeccin determinados singulares:

y

de con

sitios signos

A. Coronaria = Infarto al miocardio y Angina de Pecho A. del SNC = Isquemia cerebral Transitoria e Ictus A. de Circulacin Perifrica = Gangrena y Claudicacin intermitente En rion = estenosis de arteia renal, luego Enf. Ateroembolica

Evolucin nutual de la aterosclerosis

ATEROGENESIS

Proceso extenso, discontinuo, periodos inactivos y de rpida evolucin Signos crnicos; claudicacin Signos agudos; IAM, EVC o muerte Sbita

Primera Lesin = Estra Grasa, debido a Lipoprotenas en Intima Arterial. Unin a componentes de la matriz extracelular Oxidacin de lipoprotenas: Formacin de hidroperxidos, lisofosfolpidos, oxiesteroles y productos aldehdicos de la degradacin de cidos grasos Actividad Inflamatoria= Acido Hipocloroso Glucosilacin no enzimtica: En Apolipoprotenas en pacientes diabticos con hiperglucemia Reclutamiento de Leucocitos: Aparicin de monocitos y linfocitos. Intervencin de molculas de adherencia y receptores (fam. Inmunoglobulinas y Selectinas) Citocinas

Las fuerzas de cizallamiento laminar suprimen la expresin de las molculas de adherencia leucocitaria. As, los sitios donde suelen aparecer las lesiones aterosclerticas presentan alteraciones del flujo laminar Formacin de Clulas Espumosas: Fagocitos mononucleares se transforman en macrfagos, despus en Cel. Espumosas Captacin de partculas lipoproteicas a travs de una endocitosis mediada por receptores

La acumulacin de lpidos y la tendencia a formar un ateroma, tiene lugar cuando los lpidos penetran en la pared arterial por medio de los fagocitos mononucleares u otras vas en mayor cantidad de los que salen

Placa ateromatosa con envoltura fibrosa (F), centro con acumulacin de grasas (C) y luz vascular disminuida (L)

Acercamiento de la placa, se seala la lamina elstica en negro, la cual esta casi destruida

Micrografa de la placa, se distingues clulas inflamatorias dispersas, calcificacin (flecha gruesa) y neovascularizacin (flechas delgadas)

FACTORES DE RIESGO

Hipercolesterolemia
y

Nvls de colesterol Aterosclerosis

Grado de

y y
y y

Aumento de las LDL Concentracin plasmtica colesterol de 200mg/dL

de

Hipercolesterolemia congnita; ausencia de genes de receptores a LDL Alimentos con mucho colesterol

Metabolismo de Lipoproteinas
y y y y

Quilomicrones (transportan la grasa del intestino a los dems tejidos) VLDL (colesterol esterificado que forma LDL) LDL (Transporta colesterol en el torrente sanguneo) HDL (remueve el colesterol del plasma al hgado, manteniendo control de la hipercolesterolemia)

Triglicridos Reduce la cantidad de HDL y aumenta el no. de apoproteina B aterogenica. y Cifra normal plasmtica; 150mg/dL. y Cifra elevada fuera de lo normal; mayor de 250mg/dL
y

Hipertensin Proliferacin de clulas del musculo = hiperplasia e hipertrofia y agregacin plaquetaria. y Produce disfuncin endotelial Angiotensina II
y

Tabaquismo:
y y y y

Nicotina daa Endotelio Monxido de carbono inhibe vasodilatadores y estimula vasoconstrictores Num de cigarrillos concentracin de lipoprotenas Aumenta; 3.5% colesterol total, 16% LDL y reduce 5% HDL

Diabetes Mellitus Factores como Sexo, Herencia y Estrs. Obesidad y vida sedentaria

SINDROMES CLINICOS

Sin sntomas ni manifestaciones clnicas Sndromes aterosclerticos agudos e inestables no producen una estenosis limitadora del flujo Puede haber IAM sin antecedentes de Angina de Pecho La erosin superficial del endotelio genera un trombo Afeccion en:
y

corazn, cerebro, riones, miembros inferiores e intestino delgado

Produciendo:
y

IAM, infarto cerebral, Aneurisma Artico, Gangrena de miembro inf, oclusin mesentrica, muertes sbitas, cardiopata isqumica crnica y encefalopata isqumica.

TRATAMIENTO

Para la Hipercolesterolemia; dieta equilibrada disminuida en grasas saturadas y grasas animales; ingesta de colesterol de 30mg/da Tx Farmacologico; se usa cuando los niveles de colesterol y LDL siguen elevados (300mg/dL y 160mg/dLrespectivamente)
y

Tratamiento de la hipercolesterolemia; Colestiramina o Probucol. Disminucin de triglicridos estn los fibratos como; Genfobrozil y Bezafibrato Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa; Atorvastatina, Rosuvastatina, Sinvastatina y Pravastatina.

Cardiopata Isqumica

Incluye las alteraciones que tienen lugar en el miocardio debido a un desequilibrio entre el aporte de oxgeno al miocardio y la demanda del mismo. Enfermedad miocrdica consecutiva isquemia por el dficit del riego coronario. a

ETIOLOGIA

1) Aterosclerosis Coronaria 2) Otras causas:

y y y y y

Alteraciones de la microcirculacin coronaria (sndrome X o sndrome Metabolico) Espasmos coronarios Embolismos coronarios, Aortitis lutica, Aneurismas Articos, deformacin. Aumento de las demandas por hipertrofia miocrdica Disminucin del aporte de oxgeno por anemias muy importantes o elevaciones importantes de la carboxihemoglobinemia

ESTADIOS DE LA ATEROSCLEROSIS CORONARIA

I. Proliferacin de la clula muscular lisa. II. Placa pequea, pero con gran contenido en grasa. III. Rotura de la placa, trombo no oclusivo, crecimiento rpido de la placa. IV. Rotura de la placa, trombo oclusivo y sndrome coronario agudo (IAM, angina inestable o muerte sbita). V. Placa que ha crecido lentamente a lo largo del tiempo con oclusion de trombo. Desarrollo de circulacion colateral, sin manifestacion clinica. Oclusion del 70%; isquemia con el esfuerzo, no con el reposo. Del 80-90%, ya isquemia en reposo.

Trombognesis

Rotura de placa Aterosclertica: A) rotura de la placa sin trombo sobreaadido; B) Trombosis coronaria aguda con rotura de envoltura fibrosa; C) Rotura masiva de placa con trombo sobreaadido; IAM

FACTORES DE RIESGO PARA LA ATEROSCLEROSIS CORONARIA

Tabaquismo, la hipercolesterolemia, la hipertensin arterial y la diabetes mellitus. Elevacin de la lipoprotena (a), la hipertrigliceridemia, el sedentarismo, la obesidad abdominal, el estrs psquico, los antecedentes de enfermedad arterial perifrica, la hipercoagulabilidad, hiperfibrinogenemia, hiperhomocisteinemia Consumos reducidos de alcohol parecen ser protectores, mientras que consumos elevados son perjudiciales (parecen elevar el riesgo de cardiopata isqumica y el de miocardiopata alcohlica).

EFECTOS DE LA ISQUEMIA MIOCRDICA.

1. Efectos metablicos.
y

Disminuye Oxigeno; disminuye pH; disminuye ATP; disminuye Na+/K+ ATPasa,

2. Efectos clnicos.
Se afecta la Diastole y Sistole; insuficiencia cardaca con una FEVI normal Miocardio hibernado. El miocardio contundido o aturdido. Por lo tanto, el miocardio hibernado y el miocardio contundido tienen en comn que consisten en miocardio viable (vivo, no necrtico), pero que este no se contrae.

a) Alteracin de la funcin miocrdica.

y y y y

b) Puede haber insuficiencia mitral por isquemia y disfuncin de los msculos papilares. c) Dolor: angina e infarto. d) Disnea: insuficiencia cardaca en relacin con isquemia grave.

3. Efectos elctricos.
y y

Por una parte, la isquemia favorece la aparicin de arritmias. Adems, se producen alteraciones electrocardiogrficas

ANGINA DE PECHO

Clnica.
y

La angina es la traduccin clnica de una isquemia miocrdica transitoria que ocurre siempre en circunstancias parecidas. El enfermo tpico es un varn de ms de 50 aos, con factores de riesgo coronario (tabaquismo, diabetes, dislipemia, hipertensin) que presenta cuando realiza esfuerzos de una determinada intensidad, opresin retroesternal que comienza progresivamente y desaparece paulatinamente con el reposo o la nitroglicerina sublingual.

Dx DIFERENCIAL PARA ANGINA DE PECHO

Diseccin artica Pericarditis aguda Estenosis artica Prolapso mitral Hipertensin pulmonar Espasmo esofgico Reflujo gastroesofgico lcera pptica Enfermedad biliar Pancreatitis Psicgeno (Trastorno por Dolor)

EXPLORACION FISICA

En un paciente con isquemia, datos inespecificos: puede haber 3R y/o 4R, desviacin del latido de la punta, soplo de insuficiencia mitral, crepitantes pulmonares, signos por la repercusin visceral de la HTA

-Exmenes complementarios.
1) Puede haber datos inespecficos debidos a la presencia de DM, hiperlipemia, insuficiencia renal, anemia. 2) En la Rx, puede haber tambin datos inespecficos, como presencia de cardiomegalia, datos de insuficiencia cardaca, aneurismas ventriculares, etc.

3) EKG: el EKG en reposo suele ser normal (hasta en el 50% o tras 4.5 segundos de ejercicio) Hay alteraciones inespecficas de ST y T principalmente el descenso de estas ondas 4) Ergometra o prueba de esfuerzo

DAO Anterior Anteroseptal Anterolateral Inferior Lateral Posterior Ventriculo Derecho

EKG V2-V4 V1-V4 V1-V6, DI, AVL DII, DIII, AVF D1, AVL, V5-V6 R voltaje alto V1-V3 V4 EKG derecho

CORONARIA AFECTADA Descendente Anterior Izquierda Descendente Anterior Izquierda Descendente Anterior Izquierda Arteria Circunfleja Derecha Tronco de Circunflejas Arteria Circunfleja Derecha Arteria Circunfleja Derecha

TRATAMIENTO

1) Tratamiento farmacolgico.
y y y y y

a) Antiagregacin. La aspirina disminuye la incidencia de sndromes coronarios agudos en pacientes con angina de pecho b) Estatinas. Reduce el nivel de colesterol LDL y aumenta el HDL. Tambin reduce los triglicridos c) Nitratos. Pueden administrarse cuando aparece un episodio de dolor (nitroglicerina sublingual) d) Betabloqueantes. Disminuyen la demanda de oxgeno e) Antagonistas del calcio. Disminuyen la frecuencia cardaca y la contractilidad, tienen efecto vasodilatador

2) Revascularizacin coronaria. Est indicada cuando la angina no se controla con tratamiento farmacolgico, cuando hay disfuncin ventricular izquierda, o cuando hay miocardio en riesgo. a) Revascularizacin percutnea. Se usa la angioplastia, la aterectoma coronaria rotacional y direccional, y sistemas de lser coronario. b) Ciruga de derivacin coronaria. injertos arteriales, (arteria mamaria interna de forma pediculada)

G r a c i a s