Respuesta de citocinas a lesiones TNFVida media <20 minutos, es el mediador ms potente Induce choque y catabolismo importantes Activacin de coagulacin

Promueve expresin y liberacin de molculas de adherencia, ProstaglandinasE2, PAF, glucocorticoides y eicosanoides.

IL-1
Formas: IL-1 e IL1Vida media <6 min Induce fiebre a travs de la actividad de prostaglandinas en el hipotlamo anterior, promueve la liberacin de endorfinas beta de la hipfisis

IL-2
Vida media <10 min Promueve la proliferacin de linfocitos, produccin de inmuno globulina, integridad de la barrera intestinal. Regula la apoptosis de linfocitos

IL-4
Induce la produccin de IgG4 e IgE por linfocitos B, mediadores de respuesta alrgica y antihelmntica diminuye efectos de TNF- , IL-1,IL-6, IL8

IL-6
Producida por todas las clulas inmungenas Vida media prolongada y su concentracin circulante es proporcional a la gravedad de la lesin Aumenta la supervivencia de neutrfilos activados Antiinflamatorio atenuando actividad de TNF/IL1

IL-8
Quimioatractivo de neutrfilos, basfilos , eosinfilos, linfocitos Biomarcador para riesgo de insuficiencia organica mltiple

IL-10
Citocina antiinflamatoria prominente Modulador de TNF- reduciendo su valor y efectos perjudiciales

IL-12
Promueve la diferenciacin de TH1 Actividad sinrgica con IL-2 Auxilia en activacin de neutrfilos y coagulacin y en expresin proinflamtoria y antiinflamatoria.

IL-13
Favorece funcin de linfocitos B Inhibe la activacin oxido nitrico y de citocinas proinflamatorias e incrementa produccin de IL-1ra Modula funcin de macrofagos

IL-15
Impulsa la activacin y proliferacion de linfocitos Promueve fagocitosis por neutrfilos en infecciones micticas Efecto antiinflamatorio

IL-18
Similar en funcin IL-12 Aumenta en sepsis (infecciones Grampositivos)

INF Media la funcin de IL-12 e IL-18 Vida media de das Se encuentra en heridas 5 a 7 das despues de la lesin Favorece SIRA

GM-CSF
Ayuda a la cicatrizacin de heridas e inflamacin mediante la activacin de leucocitos Retrasa apoptosis de macrofagos y neutrfilos.

HMGB-1
Protena cromsomica de caja de grupo de movilidad alta Factor de transcripcin de DNA Mediador tardo de inflamacin Induce conducta de enfermedad

RESPUESTA CELULAR A LESIONES EXPRESIN Y REGULACIN GNICAS

Receptores de protenas G

Canales inicos controlados por ligando

Cinasas de tirosina receptoras

Sealizacin de cinasa Janus/transductores y activadores de transcripcin de seal de (STAT)

Cascada de sealizacin de cinasas cinasas de protenas activadas por mitgenos

Receptores de defensa y ataque Y CD14

FACTOR NUCLEAR -KB

Respuesta inflamatoria de mediacin celular PLAQUETAS

3hrs a partir de la lesin se presenta migracin de plaquetas y neutrfilos por el endotelio vascular. Reducen o incrementan la lesin tisular Son una fuente importante de eicosanoides y mediadores vasoactivos

Inmunidad por linfocitos y clulas T

Eosinfilos
Migran al endotelio inflamado y liberan grnulos citoplsmaticos que son citotxicos en sitios con infecciones parasitarias y con problemas de alergia Residen en tejidos GI, pulmonares y genitourinario Es activado por IL-3, GM-CSF, IL-5, PAF, C3a y C5a.

Clulas cebadas
Responde al principio en el sitio de lesin con vasodilatacin, incorporacin de inmunocitos y fuga capilar Activadas producen histamina, citocinas, eicosanoides, proteasas y quimiocinas. Secreta TNF- , sintetizan IL-3,IL-4,IL-5,IL-6,IL10,IL-13,IL-14 y MIF

Neutrfilos
Auxiliares en la inflamacin aguda. En mdula sea, G-CSF es el principal estmulo para su maduracin Mediadores inflamatorios inducen su adherencia al endotelio vascular y favorecen la migracin final de las clulas hacia el tejido lesionado.

NUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Estimacin de la cantidad necesaria de energa

Prdida de peso, enfermedades crnicas o hbitos dietticos Hbitos sociales Medicamentos Examen fsico Datos antropomtricos Determinaciones bioqumicas

 Apreciacin de condiciones adversas y evolucin del proceso patolgico

Funcin del apoyo nutricional:

Necesidades de energa de procesos metablicos Conservacin de temperatura central Reparacin de tejidos

 Medicin de calorimetra necesaria calorimetra indirecta o excrecin urinaria de nitrgeno Estimacin de gasto basal de energa (GBE): GBE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (A) 6.76 kcal/d GBE (mujeres) = 655.1 + 9.56 (P) + 1.85 (A) 4.68 kcal/d

Ajustes calricos por arriba del GBE en estados hipermetablicos

Estado kcal/kg x da Ajuste arriba del GBE Gramos de protena/kg x da 1.0 1.2 1.5 2.0 2.5 Caloras no protenicas: nitrgeno 150:1 150:1 120:1 90 120:1 90 100:1

Normal/desnut ricin moderada Estrs leve Estrs moderado Estrs grave Quemaduras

25 30 25 30 30 30 35 35 40

1.1 1.2 1.4 1.6 2.0

Vitaminas y minerales
No administracin de vitaminas cuando no existen carencias preoperatorias Complementos de vitaminas y minerales pacientes con dietas elementales o hiperalimentacin parenteral Oligominerales va intravenosa cidos grasos esenciales pacientes con agotamiento de depsitos adiposos

Alimentacin excesiva
Estimacin excesiva de necesidades calricas Pacientes con estrs o con ventilador: obtener peso estimado seco, calcular peso corporal magro ajustado

NUTRICIN ENTRICA
Justificacin para nutricin entrica: Se prefiere por costo y riesgos menores Reduce atrofia de mucosa intestinal Despus de un traumatismo mayor y en pacientes con recuperacin prolongada prevista Debe iniciarse despus de la reanimacin adecuada

 Ruidos intestinales + eliminacin de gases, no son requisitos absolutos Pacientes con gastroparesia distal al ploro Residuos gstricos >200ml de 4 6h/distencin abdominal suprimir Reseccin intestinal/fstulas (<500ml/da) enterocutneas no suprimir, preferible frmulas con residuo bajo

Frmulas entricas

Frmulas isotnicas con residuo bajo:

Densidad calrica: 10kcal/ml 1, 500 1, 800 ml por da Osmolaridad baja Carbohidratos, protenas, electrolitos, agua, grasa y vitaminas liposolubles basales Caloras no protenicas nitrgeno 150:1 No contienen volumen por fibra Frmula estndar para pacientes con tubo digestivo intacto

Frmulas isotnicas con fibra:

Fibra soluble e insoluble Retrasan el tiempo de trnsito intestinal Disminuyen incidencia de diarrea Fibra activa activ. Lipasa pancretica y bact. Intestinales la degradan en a.g. de cadena corta No contraindicaciones en pacientes graves

Frmulas que mejoran la inmunidad:

Glutamina, arginina, a.a. de cadena ramificada, a.g. omega 3, nucletidos y carotenos Reducen complicaciones qx y mejoran resultado final

Frmulas densas en caloras:

Valor calrico mayor para el volmen 1.5 2 kcal/ml Enfermos que requieren restriccin de lquidos o no tolerantes a infusiones de gran volumen Osmolaridad ms alta Alimentacin intragstrica

Frmulas con alto contenido de protenas:

Mezclas isotnicas y no isotnicas Pacientes graves o traumatizados Caloras no protenicas nitrgeno 80 120:1

Frmulas elementales:
Nutrimentos predigeridos Protenas en forma de pptidos pequeos Limitadas en carbohidratos complejos Facilidad de absorcin, escass de grasas, vit. Asociadas y oligoelementos (no uso prolongado) Se deben diluir debido a osmolaridad alta En pacientes con malabsorcin, deterioro intestinal y pancreatitis

Frmulas para insuficiencia renal:

Volumen ms bajo de lquidos + [K, P, Mg] necesarias Aminocidos esenciales No contiene oligoelementos ni vitaminas

Frmulas para insuficiencia pulmonar:

Se incrementa el cont. de grasas al 50% Reduccin de carbohidratos Objetivo reduccin de produccin de CO2, aliviar carga ventilatoria

Frmulas para insuficiencia heptica:

50% de protenas, son a.a. de cadena ramificada Reducen [ ] de a.a. aromticos e incrementan a.a. de adena rmaificada Revierten encefalopata en pac. con insuf. heptica Pac. Con hepatopata en etapa final, no restringir protenas

Acceso para el apoyo nutricional entrico

Sondas nasoentricas:
Edo. mental y reflejos larngeos protectores intactos Alimentacin nasoyeyunal ocasiona menores complicaicones pulmonares Confirmacin radiolgica de correcta posicin >90% de xito de intubacin despus del loro guiada por fluoroscopa

 Alimentacin en intestino delgado es ms segura y riesgos por neumona son <25% Desventajas: obstruccin, desplazamiento o extraccin inadvertidos y complicaicones nasofarngeas Se administra por ms de 30 das

Gastrostoma endoscpica percutnea:

Indicaciones ms comunes: Deterioro de mec. de deglucin Obstruccin bucofarngea o esofgica Traumatismo facial mayor Contraindicaciones: Ascitis Coagulopata vrices, y neoplasias gstricas

 Calibre 18 28F 12 24 meses de utilizacin

Transiluminacin endoscpica Alambre gua a travs del angiocatter Fijacin del extremo cnico de la sonda GEP al alambre gua

Insiflacin gstrica

Se sostiene mediante lazos o pinzas

Se tira ahsta sacarlo de pared ab

Angiocatter #14

Extraccin a travs de boca

Se asegura la GEP sin tensin contra la pared

NUTRICIN PARENTERAL
Administracin continua de sol. hiperosmolar (CHs, protenas, grasas) a travs de un catter instalado en la vena cava superior 100 150 kcal/g de nitrgeno Administracin simultnea de carbohidratos y protenas

Justificacin para instruir nutricin parenteral

Pacientes graves que sufren desnutricin Pacientes con sepsis Pacientes con traumatismo quirrgico o accidental (no es posible utilizar el tubo digestivo)

 Objetivo principal proporcionar suficientes caloras y sustrato nitrogenado y promover la reparacin de los tejidos

Contraindicacines:
Falta de un objetivo especfico o prediccin de muerte inevitable Periodos de inestabilidad hemodinmica o alteracin metablica grave que requieren un previo control y correccin Posibilidad de alimentacin por el tubo digestivo Buen estado nutricional Lactantes con <8 cm de int. delgado Descerebracin irreversible o deshumanizados

Nutricin Parenteral Total

Nutricin Parenteral Central Acceso a vena de gran dimetro Dextrosa 15 25% Todos los micro o macrnutrimentos son proporcionados por esta va

Nutricin Parenteral Perifrica

Osmolaridad < Dextrosa 5 10% Protenas 3% Administracin por venas peifricas No apropiada en desnutricin grave Duracin <2 semanas Apoyo nutricional

Inicio de nutricin parenteral

15 25% dextrosa / 3 5% de a.a. cristalinos Aadir preparaods vitamnicos Administracin peridica de emulsin de grasa con ndice equivalente de 10 15% cal. totales Administracin de oligoelementos esenciales Complementos de insulina

Se debe vigilar: Signos vitales, diuresis, peso Ajustes de volumen y composicin de sol. Medicin de electrolitos Biometra hemtica Nitrgeno de urea sangunea Funciones hepticas

[ ] Ph y Mg [ ] de azcar en orina o sangre capilar y srica [ ] de K hasta 240 mEq diarios [ ] de a. g. esenciales 500ml de emulsin de grasa al 20% 3 x semana

Mtodos de acceso IV
Catter percutneo calibre 16 Vena subclavia o yugular interna, insertado por VC superior

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Tcnicas:
Sepsis 2 a contaminacin de CVC: Intolerancia a la glucosa de forma sbita Fiebre >38.5 C sin causa aparente Definir y eliminar fuente infecciosa Neumotrax, hemotrax, hidrotrax, lesin art. subclavia, embolia gaseosa, perforacin cardiaca

Catteres de mltiples luces riesgo mayor Infecciones ms frecuentes en vena femoral <3 das riesgo insignificante 3 7 das riesgo del 3 5% >7 das riesgo del 5 10%

Metablicas:
Hiperglucemia restituir volumen, correccin de electrolitos y admon. de insulina Evitar la alimentacin en exceso retencin de CO2 e insuf. respiratoria, esteatosis eptica o depsito de glucgeno Colestasis y clculos biliares TS, FA y bilirrubina alteradas temporalmente

Atrofia intestinal:
Falta de estimulacin < altura de vellosidades Crecimiento bact. excesivo < tejido linfoide < produccin de IgA

FORMULACIONES ESPECIALES

Glutamina
> capacidad de absorcin intestinal < permeabilidad intestinal Resolucin temprana de pancreatitis experimental Conservacin de equilibrio nitrogenado Regeneracin de hgado Restablecimiento de funcin de IgA

 > eliminacin de bacterias en peritonitis Proteccin de vialidad de enterocitos despus de radiacin Restablecimiento [ ] intracel. glutatin > sensibilidad de tumor a quimio y radioterapia Mejora funcin de NK y las activ. por linfocina

cidos grasos omega 3

Aceite de canola o de pescado Desplaza a. g. omega 6 de membrana celular Reduccin de respuesta inflamatoria

Nucletidos
Incrementar proliferacin celular Sntesis de DNA Mejora funcin de clulas Th