HISTORIA CLINICA

FACILITADOR: LIC. MA. PATRICIA VILLA MEZA

CONCEPTUALIZACION
La historia clnica o expediente clnico es un documento mdico legal, que surge del contacto entre el mdico y el paciente.

CONCEPTUALIZACION
En ella se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido, desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

ORIGEN
La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atencin Primaria, o en un consultorio mdico. .

ORIGEN
El registro de la Historia Clnica construye un documento principal en un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

METODO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son: La anamnesis : Es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de nios o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

METODO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION

Exploracin fsica o examen fsico. fsico A travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del paciente. Deben ser registrados peso, talla, ndice de masa corporal y signos vitales. Exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imgenes y pruebas especiales realizados en el Paciente

METODO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION Diagnsticos presuntivos: Basados en la informacin presuntivos: extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural de la enfermedad. Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad. Tratamiento instaurado

COMPONENTES
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son: son: Datos subjetivos proporcionados por el paciente Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias Diagnstico Pronstico Tratamiento

MODELOS Y TIPOS
Hay varios modelos de historia clnica: clnica: la crnolgica. Tradicionalmente usada en los hospitales la orientada por problemas de salud. Manejada sobre todo en atencin primaria y descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968. la protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

SOPORTE FISICO
Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes: soportes: Papel: una serie de Papel: formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar. Electrnico: Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica almacenada en ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos.

FUNCIONES
La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos: Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido asistencial: a la creacin y manejo continuo en la relacin mdicopaciente. Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. investigacin: a partir de la informacin que aporta la investigacin: historia clnica se pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas cientficas razonables.

FUNCIONES
Epidemiologa: con los datos acumulados en las Epidemiologa: historias clnicas, se puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional. .

FUNCIONES
Mejora continua de calidad: la historia clnica es calidad: considerada por las normas deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, Mdico-legal: que se usa habitualmente para enjuiciar la relacin mdico-paciente.

PRIVACIDAD Y CONFIABILIDAD
El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermera, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, podlogos, celadores y personal administrativo, as como al personal auxiliar del Hospital. El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible nicamente al personal autorizado.

PRIVACIDAD Y CONFIABILIDAD
De esta forma todo el personal que trata con los datos de carcter personal de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relacin laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a informacin confidencial est obligado a mantener el secreto de la informacin conocida.

PRIVACIDAD Y CONFIABILIDAD
No slo est obligado por el Cdigo Deontolgico de su profesin (en el caso de los mdicos y enfermeras); sino tambin por la legislacin en materia de proteccin de datos y por la legislacin penal.

NORMA DEL EXPEDIENTE CLINICO

En la norma oficial mexicana 168 del expediente clinico detalla con claridad la importancia y secuencia de la historia clinica.