5/3/12

Universidad central del ecuador facultad de ciencias mdicas historia clnica migraa
Aluisa Ma. Fernanda Andrade Cinthia Altamirano Richard
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Historia clnica n2
INFORMACIN INICIAL: Fecha: 29 - 09- 2011 maana Paciente: N/N DATOS DE FILIACIN: Edad: 29 aos Sexo: masculino Estado civil: Unin Libre Profesin: Chofer Fuente y fiabilidad: el propio paciente 11 de la

5/3/12

5/3/12

ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace 10 aos padece de mltiples cefaleas de intensidad variable, con sntomas asociados como rinorrea, molestias en el ojo y lagrimeo, congestin nasal y ansiedad. El dolor es de tipo frontal, y retroocular; unilateral, pulstil, que provoca vmitos y nauseas, y que mejora con el reposo y la obscuridad. El proceso suele ser de varios das de evolucin y se presenta alrededor de 6 a 7 veces al ao. Comenta que antes de que se presente el dolor de cabeza suele ver como estrellas, olas de agua y que tiene una sensacin de perdida de fuerza en el brazo y mano derecha.

5/3/12

Medicacin: Analgsicos, aspirina, paracetamol Alergias: No refiere Tabaco: 20 tabacos al da Alcohol: Bebe rara vez Drogas: No consume

5/3/12

ANTECEDENTES PERSONALES: Enfermedades peditricas: sarampin Enfermedades del adulto:

-

Mdicas: no recuerda ninguna enfermedad importante Quirrgicas: no refiere Psiquitricas: no refiere

Mantenimiento de la salud:

Uso de protector solar, se realizo exmenes de rutina para un certificado laboral,

5/3/12

ANTECEDENTES FAMILIARES:

60

58

37

34

31

33

29

10 = indica al paciente

= mujer sana

= mujer con migraa

= hombre sano

5/3/12

Fisiopatologa de la Cefalea

La cefalea puede constituir un trastorno primario o ser un sntoma secundario de infeccin aguda, hipertensin arterial severa, tumor cerebral o de muchas afecciones oculares, nasales, dentales.

5/3/12

Es

uno de los sntomas de mayor prevalencia mundial y frecuente en las consultas mdicas

Fisiopatologa de las cefaleas.

5/3/12

5/3/12

5/3/12

5/3/12

Tipos de cefaleas

5/3/12

Posibles causas de cefalea

Antecedentes Sociales
Naci y vive en Quito, en el sector de solanda, calle Jos Jimnez y Garca Morn ,unin libre, escolar y hijos, a su el Vive en educacin no tiene no finaliz bachillerato le diagnosticaron hace 3 aos conviviente Trabaja como conductor de carretera para infertilidad. la distribucin de productos a empresas de alimentos desde hace 8falleci hace 2 aos Es hijo nico, su padre aos. y su madre se encuentra a su cuidado que no presenta actualmente ninguna enfermedad, pero deprimida preocupado El sr NN manifiesta sentirse por la muerte de su marido.de anim de su madre, por el estado Haga clic para modificar el estilo de subttulo adems el exceso de trabajo, la falta de del patrn descanso y el dolor de cabeza lo lleva para Trabaja como conductor de carretera a situaciones de de productos a empresas de la distribucin estrs e incapacidad laboral. alimentos.

5/3/12

5/3/12

Antecedentes Sociales
No consume caf, ni t y bebe 1 litro de cola -cola diaria, consumo bebidas alcohlicas rara vez Tabaco: 20 cigariilos diarios Ejercicio y alimentacin: juega futbol de vez en cuando, dieta rica en grasa saturadas Se levanta a las 4 de la maana, viaja 3 o 4 horas diarias, pasa en su casa tres das a la semana.

Anamnesis por sistemas

5/3/12

5/3/12

5/3/12

5/3/12

5/3/12

Sntomas comunes y preocupant es

5/3/12

5/3/12

EXPLORACON FSICA
El Seor de edad adulta, animado que responde con brevedad a las preguntas. Se encuentra algo nervioso, con las manos fras. Lleva bien arreglada su cabellera y con vestimenta cotidiana.

5/3/12

Constantes Vitales

Altura: Peso: PA:

(Sin zapatos): 1,74

83kg cardiaca: 93Lpm Respiratoria: 18 Bucal: 37 C

140/90 en el brazo derecho

Frecuencia Frecuencia

Temperatura

5/3/12

Piel
Palmas Uas

Fras y hmedas con buen color.

sin acropatas ni cianosis.

5/3/12

Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta.

Cabeza:

Cabello de textura corta, cuero cabelludo sin lesiones, normocefalico, atraumatico. Visin 20/30 en cada ojo, campos visuales ntegros, conjuntiva rosada, exclerotica blanca, pupilas de 4mm, que se constrien hasta 2mm, redondas, regulares con reflejo motor simtrico. conducto izquierdo y derecho limpios, tmpano con reflejo luminoso adecuado, buena agudeza a la voz susurrada. Weber en lnea media. Conduccin area mayor que sea.

Ojos:

Odos:

5/3/12

Nariz:

mucosa rosada, tabique en lnea media. Ningn dolor con la palpacin de los senos. mucosa bucal rosada, buena denticin, lengua rosada con papilas gustativas funcionales y sin ninguna alteracin.

Boca:

5/3/12

Neurolgico
Estado

mental: Tenso, pero alerta y colaborador. Coherentes. en persona, lugar y espacio.

Pensamientos Orientado Nervios Motor:

Craneales: Intactos

Buena masa y tonos musculares. Fuerza 5/5 en todos los msculos. Movimientos alternantes rpidos, marcha estable y fluida. Sensibilidad al dolor, tacto ligero, postura y vibracin. negativo

Cerebelo:

Sensibilidad:

Romberg:

5/3/12

CONCIENCIA : Funcion de integracion Cortical que permite al ser humano darse cuenta tanto de su medio interno como externo y responder eficidentemente a las necesidades derivadas de dicha interaccion. CAUSAS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA: Neurologicas: Tumores, MAV,ACV,HSA. Traumaticas:TEC,TVM. Toxicologicas:Drogas. Metabolicas: Hipoglicemias, Ins. Hepatica, Hiponatremias,etc Psicogenico: Equizofrenia catatonica

Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto fsica como funcionalmente:

5/3/12

La corteza cerebral

El sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencfalo y puente)

Las vas que unen ambas estructuras.

5/3/12

1.- Nivel de Conciencia

LETARGIA.- dificultad para mantener de forma espontnea un nivel de vigilia adecuado y estable( agitacin). OBNUBILACIN.-para lograr o mantener la vigilia se requieren estmulos exgenos no dolorosos. ESTUPOR.- el despertar slo se consigue con estmulos nociceptivos. COMA.-La estimulacion energica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.

Se debe evaluar :

Estimar el Contenido de la El Nivel de conciencia o conciencia estado de alerta. Permite evaluar una de las Es la valoracin del sistema funciones superiores y reticular activador y su implica la orientacion del conexion con el tlamo y la paciente. corteza cerebral. Orientacion en tiempo Orientacion en espacio Capacidad del paciente de responder a estmulos Orientacion en persona verbales o dolorosos. L.O.T.E.P

5/3/12

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW

5/3/12

Respuesta ocular 4 3 2 1 espontnea al sonido al dolor sin respuesta

Respuesta motora 6 5 4 3 2 1 obedece rdenes localiza estmulos flexin normal flexin anormal extensin anormal sin respuesta

Respuesta verbal

5 orientado 4 confuso 3 palabras inadecuadas 2 sonidos incomprensibles 1 sin respuesta

15-13 Trauma Leve 13-8 Trauma Moderado 8-3 Trauma Grave

5/3/12

PARES CRANEALES
Existen N.

12 pares craneales.

sensitivos o sensoriales (olfatorio, ptico y auditivo). Motor (motor ocular comn, pattico, motor ocular externo, espinal e hipogloso). (trigmino, facial, glosofarngeo, vago).

N.

Mixtos

3333

I. OLFATORIO
ORIGEN

REAL.- Clulas bipolares de la mucosa olfatoria.

Dra. Janette Ramos

(cornetes sup. y tabique nasal).

FUNCIN.-

olfato

Sentido del

3434

5/3/12

Manifestaciones Clnicas
Hiposmia
Enf.

Nasales. por virus del herpes simple. local.

Tabaquismo. Infeccin

Radioterapia Congnita. Agentes

txicos (solventes, polvos, cocana, corticoesteroides, etc.)

Envenjecimiento.
3535

Exploracin Fsica
Deben

tenerse preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos o comunes, y que no sean irritantes. debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritaran las terminaciones sensitivas..

Dra. Janette Ramos

No

3636

II. PTICO

Se

origina en las clulas ganglionares de la retina. Visin

Dra. Janette Ramos

Funcin:

3737

Exploracin Fsica Agudeza Visual

3838

5/3/12

CAMPIMETRA POR CONFRONTACIN

5/3/12

Reflejo Fotomotor

Reflejo Concepsual

3939

5/3/12

FUNDOSCOPIA

4040

Papiledema
Es

el engrosamiento pasivo del nervio ptico. a hipertensin intracraneal (HTIC), casi siempre bilateral, prdida de AV y con reflejos pupilares normales.

Dra. Janette Ramos

Secundario

Sin

4141

III. Motor Ocular Comn

Se

origina en el mesencfalo
Dra. Janette Ramos

Funcin:

contriccin pupilar, abertura del ojo y movimientos extraoculares.

4242

5/3/12

Inervacin

Recto

Interno

medial
Recto

inferior superior inferior

4343

Recto

Oblicuo

Parlisis Del III Par

Estrabismo Diplopa Ptosis Desviacin

Dra. Janette Ramos

del ojo hacia abajo y afuera pupilar de los reflejos a la luz y la acomodacin.

Dilatacin Prdida

4444

IV. Pattico

Se

origina en el mesencfalo Msculo

Dra. Janette Ramos

Inervacin:

oblicuo superior.

Funcin:

Movimiento del ojo hacia abajo y adentro.

4545

5/3/12

Parlisis Del IV Par

OJO DESVIADO HACIA ADENTRO Y ARRIBA. SIGNO DE BIELSCHOWSKY.

4646

VI. Motor Ocular Externo

Se

origina en el ncleo del motor ocular externo, en la regin dorsal de la protuberancia. Msculo recto lateral o externo. Desviacin lateral del ojo.

Dra. Janette Ramos

Inervacin:

Funcin:

4747

5/3/12

Parlisis Del VI Par

Ojo desviado hacia adentro. Diplopa al hacer mirar al paciente hacia fuera.

4848

Exploracin Fsica
(III,IV,VI)
Inspeccin

Dra. Janette Ramos

Reflejo

Fotomotor

4949

5/3/12

Reflejo Consensual

5050

5/3/12

Reflejo de Convergencia

Dra. Janette Ramos

5151

V. Trigmino
Origen:

Dra. Janette Ramos

Raz sensitiva: Clulas del ganglio semilunar o Gasser. Raz motora: Ncleo motor del V par. (protuberancia)

5252

 el

nervio oftlmico , que sale por la Fisura Esfenoidal nervio maxilar, que sale por el Agujero Redondo Mayor nervio mandibular, que sale por el Agujero Oval

Dra. Janette Ramos

el

el

5353

5/3/12

Funcin
Motora:

msculos temporal y masetero (cierre mandibular). Cara

Sensitiva:

5454

Exploracin Fsica
Motora
Palpacin

de msculos.
Dra. Janette Ramos

Reflejo

mentoniano
5555

Exploracin Fsica
Sensitiva
Reflejo

corneal.
Dra. Janette Ramos

(contraccin orbicular).

Dra. Janette Ramos

Sensibilidad

Fro o caliente pica y toca

5656

VII. FACIAL
Consta 2 ramas:
Dra. Janette Ramos
Motora

(+ gde): inerva msculos de la cara. N. intermediario de Wrisberg.

5757

5/3/12

Funcin
Motora:

Movimientos faciales, incluyendo los de la expresin facial, cierre del ojo y la boca. gusto de sustancia saladas, dulces, cidas y amargas en los dos tercios anteriores de la lengua.

Sensitiva:

5858

Exploracin Fsica
Funcin Motora

5959

Dra. Janette Ramos

Funcin Sensitiva:
Dra. Janette Ramos
Tener

preparado frascos o sobres con azcar, sal, y jugo de limn.

6060

VIII. Auditivo

Se

origina en el ganglio espiral y vestibular. el laberinto del odo interno. Audicin y equilibrio.

Dra. Janette Ramos

En

Funcin:

6161

Exploracin Fsica
(Acumetria)

Prueba

de Weber. de Rinne.

Dra. Janette Ramos

Prueba

6262

Webber Normal Conductivo

Neurosensorial
R+ R R+

Rinne + _ + Acortado
Dra. Janette Ramos

Central Lateralizado Enfermo Lateralizado Lado sano

A > O= Normal O>A acortado A=O

6363

5/3/12

IX. GLOSOFARNGEO
Origen:

bulbo raqudeo.

Funcin

Motora: Faringe Sensitiva: 1/3 posterior de la lengua.

Dra. Janette Ramos

6464

Exploracin Fsica Reflejo Nauseoso

6565

5/3/12

5/3/12

X. VAGO

Origen:

bulbo raqudeo.

Inerva:

paladar, faringe, laringe, etc.

6666

Exploracin Fsica

Examen Velo del paladar blando y vula aaaa

Dra. Janette Ramos

Disfona.

Asimetra del velo del paladar. vula desviada hacia lado sano. Parlisis de cuerda vocal (laringocospia) No reflejo nauseoso lado afectado.

6767

XI. ESPINAL ACCESORIO

Origen:

Clulas del asta anterior de los cuatro o cinco primeros segmentos de la medula espinal.
Funcin

Dra. Janette Ramos

motora:
6868

Esternomastoideo y porcin superior del trapecio.

Exploracin Fsica

Inspeccin:

asimetra.

Dra. Janette Ramos

Palpacin:

tono o

flacidez.
Fuerza

muscular
6969

XII. HIPLOGLOSO
Origen:

Bulbo raqudeo.
Dra. Janette Ramos

Funcin

Motora: Movimientos de la lengua.

7070

CUELLO
o

5/3/12

No bocio, no adenopatias,carotidas normales. Trax: simtrico con una excursin torcica adecuada. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado. Los diafragmas descienden 4 cm a cada lado. Auscultacin cardiaca: tonos puros y rtmicos. Pulso: 93l.p.m. T.A.:140/90(sin antecedentes de hipertensin). No organomegalias ni masas. Presencia de soplos abdominales. Peristaltismo intestinal lento.

TORAX Y PULMONES:
o

CARDIOVASCULAR
o

ABDOMEN
o

5/3/12

Locomotor
Ninguna

deformidad articular. Arco adecuado de movimiento en manos, muecas, codos, hombros, columna vertebral, caderas, rodillas y tobillos

5/3/12

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Bicipital Tricipita BraquiorRotulian Aquilino Plant l radial o ar Derecho+++ Izquierd +++ o +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

5/3/12

Bibliografa
Porth

Carol. Fisiopatologa

Salud-enfermedad: un enfoque conceptual 7 Edicin, Panamericana, 2006.

Moore

Keith. Anatoma con orientacin clnica, 3era. Edicin, Panamericana, 1993. Propedutica Mdica, sptima edicin, McGrawHill interamericana, 2000.

Bates.

7474