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KAREN CASTILLO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Ciclo normal
Determinado genticamente Modificado factores ambientales, nutricionales, enfermedades orgnicas, factores emocionales. Menarca: 9 16 aos. Intervalo: 21 35 das Duracin: 5 2 das Cantidad: 80 ml.
Patrones de sangrado uterino anormal Amenorrea Hipermenorrea Sangrado intermenstrual > 6 m sin menstruacin en una mujer premenopusica > 7 d de sangrado Cantidades variables de sangrado entre menstruaciones regulares
Menometrorragia
Menorragia Spotting a mitad de ciclo
Patrones de sangrado uterino anormal Oligomenorrea Hipermenorrea Sangrado post coital Sangrado postmenopusico Sangrado uterino anormal agudo > 35 d entre ciclos , a menudo por prolongacin de la fase folicular < 21 d entre ciclos, defecto de fase lutenica Puede existir una lesin superficial Sangrado recurrente en mujer postmenopusica, al menos un ao despus del cese de la menstruacin Cantidad excesiva de prdida sangunea que resulta en hipovolemia o shock
TERMINOLOGA :
Sangrado Uterino Anormal : prdida de sangrado de origen uterino de duracin, frecuencia o cantidad excesiva para la mujer. Orgnico : prdida de sangrado originada en cuerpo uterino acclica y frecuente.
Disfuncional : ACOG sangrado uterino no relacionado con lesiones anatmicas ( 80% anovulatorias ), siempre se debe excluir lesiones anatmicas .
IMPACTO
> 10 millones de mujeres en los EE.UU. Impactos actividades diarias y la calidad de vida Puede causar ansiedad Puede conducir a la anemia por deficiencia de hierro / fatiga
Causas de sangrado:
Prepberes Adolescentes Edad frtil Peri Post menopusica menopusica s s Anovulacin Fibrosis Plipos Tiroides Lesiones endocervicale s Cncer Hormonas Vaginitis Atrfica Tumores
Epidemiologia
Motivo frecuente de consulta Mujeres premenopausicas: 50-60% Desorden menstrual: 19.1% de 20.1 millones de visitas al mdico. 25% cirugas ginecolgicas: SUA Mayora de casos ocurren 5 a 10 aos antes de la menopausia o despus de la menarquia.
Causas endcrinas
HIPOTIROIDISMO: Disminucin de la secrecin de gonadotropinas y por ende de estrgenos y proteina ligadora de hormonas sexuales Amenorrea secundaria. Anomalas menstruales Menorragia HIPERTIROIDISMO: Aumento de T4, incrementa la sntesis de globulina ligadora de hormonas sexuales en el hgado, disminuyendo el estrgeno libre; no hay pico ovulatorio. Enfermedad de Graves Oligomenorrea-amenorrea Aumento de las concentraciones de estrgenos plasmticos
Causas endcrinas
DIABETES:
Anovulacin
Resistencia a la insulina Exceso de andrgenos: trastornos
Sangrados irregulares Ciclos Anovulatorios Hirsutismo, Acn, Obesidad Abdominal >Andrgenos Ovricos con alteracin LH/FSH Alteraciones menstruales Hiperandrogenismo
Causas anatmicas
Son la causa ms frecuente en esta edad: Leiomiomas uterinos Disregulacin de factores de crecimiento que regulan la angiognesis. tero aumentado de tamao irregularmente.
Causas anatmicas
Plipos endometriales: Causa de hemorragia intermenstrual e irregular Menorragia Se visualizan mediante histeroscopa Lesiones del cuello. Se asocian a sangrado intermenstrual o post-coital
Cncer endometrial
Evaluar factores de riesgo Incidencia anual 19.5 casos/100 000 Incidencia aumenta con la edad a. 10.2 casos/100 000 mujeres entre 19-39 aos b. 36.5 casos/100 000 mujeres entre 40-49 aos Evaluacin endometrial: imagen y muestra de tejido 7350 causas de muerte por ao en E.U.
Factores de Riesgo Ca. Endometrial Edad > 40 Peso > 90 kg Ciclos anovulatorios Nuliparidad Uso de tamoxifen Historia familiar de cncer endometrial o de colon
Otras alteraciones
EVALUACION DIAGNOSTICA
HISTORIA CLINICA
- Sntomas ovulatorios? Sensibilidad mamaria, dolor
perimenopausia
- Factores precipitantes: trauma? Crvix y vagina
HISTORIA CLINICA
- Sangrado entre periodos (plipos
HISTORIA CLINICA
- Historia familiar de sangrado (desordenes -
hematolgicos) Enfermedades sistmicas (endocrinos, hepticos, renales, trombocitopenia) Medicamentos? Relaciones sexuales? Otros
- DIU - Desordenes de la alimentacin
HISTORIA CLINICA
- Ejercicio excesivo
- Stress
DIAGNOSTICO CERTERO
La histerectoma se realiza con frecuencia basados en el sangrado anormal percibido por el propio paciente En un estudio de base poblacional una cuarta parte de las mujeres con perodos normales considera la prdida excesiva de sangre El 40 por ciento de los pacientes con sangrado excesivo (> 80 ml) describi sus perodos como la leve a moderado. En otro estudio, slo un tercio de las mujeres que consideran sus periodos abundantes haba prdida de sangre> 80 ml
DIAGNOSTICO CERTERO
En otro estudio, slo un tercio de las mujeres que consideran sus periodos abundantes tenan prdida de sangre> 80 ml.
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
crvix, uretra o ano) Encuentro sospechoso (masa, laceracin, ulceracin, cuerpo extrao) Examinar anexos Evaluacin del dolor
EXAMEN FISICO
Evaluacin sistmica
Signos de enfermedad sistmica
Fiebre Equimosis
Bocio
Hiperandrogenismo (hirsutismo, acn, clitoromegalia)
Galactorrea
Biopsia endometrial
>35 aos
18 35 con factores de riesgo (historia
Biopsia endometrial
biopsia se lleva a cabo el da 18 de un ciclo menstrual o despus para proporcionar informacin sobre el estado de la ovulacin. Una biopsia endometrial que muestra endometrio secretor confirma la ovulacin ocurri en ese ciclo. Un endometrio proliferativo en los 14 das antes de la menstruacin posterior sugiere anovulacin.
Perfil hormonal ovrico Perfil tiroideo Test para Neisseria g. y Chlamydia t. Niveles de prolactina Niveles de andrgenos
ULTRASONIDO
Mujeres cuyos resultados en el examen plvico son inciertas En busca de lesiones estructurales en mujeres en las que no se logr un examen plvico adecuado. Evaluar el endometrio y miometrio
ULTRASONIDO
Transabdominal y Transvaginal Demostrar fibromas subserosos e transmurales.
Engrosamiento en el endometrio
No se puede distinguir de forma fiable entre los plipos, miomas submucosos, adenomiosis, y el cambio neoplsico.
ULTRASONIDO
Puede detectar los tumores ovricos (quistes funcionales o tumores), pero estas son causas poco comunes de la UAB En las mujeres premenopusicas, debe realizarse en el da 4, 5, 6 del ciclo, cuando el endometrio se espera que sea su parte ms delgada
ULTRASONIDO
ULTRASONIDO
Certeza del diagnstico antes de proceder al tratamiento quirrgico Optar por un procedimiento nico, invasivo para el diagnstico y tratamiento
HISTEROSONOGRAFI
A
Es una tcnica en la que se instila una solucin salina estril en la cavidad endometrial y se realiza un ultrasonido transvaginal. Permite una evaluacin cuidadosa de arquitectura de la cavidad uterina
HISTEROSONOGRAFI
A
Detectar lesiones pequeas (por ejemplo, plipos o fibromas submucosos pequeos) que pueden ser perdidas o mal definidos por ecografa transvaginal o por biopsia endometrial
HISTEROSONOGRAFI
A
HISTEROSCOPIA
La histeroscopia permite la visualizacin directa de la cavidad endometrial Permite la biopsia dirigida o escisin de las lesiones detectadas durante el procedimiento. Aunque se considera el estndar de oro para el diagnstico de la AUB, requiere una formacin avanzada
HISTEROSCOPIA
Es ms costosa e invasiva que otras modalidades de imgenes para la evaluacin del endometrio
LAPAROSCOPIA
Estrgenos 25 mg c/3-4h 1-2 dosis ms IV, e iniciar conjugado hasta que ceda estrgenos orales conjugados s IV o IM el sangrado o , 1.25-2.5 mg/d, y progestinas, por 24h 10 mg/d, x 7-10d. Descontinuar ambos para producir sangrado por deprivacin. Estrgenos orales conjugado s ACO Dosis dividas hasta 10 mg/d Estrgenos: 1.25-2-5 mg/d y progestina 10 mg/d x 7-10d.
Una semana despus de que cese el sangrado, 1 tab QD hasta terminar 28 tab.
Regmenes de tratamiento para Sangrado Uterino Disfuncional Crnico Droga Clomifeno Dosis 50mg /d x 5 das Propsito Induccin de la ovulacin Efectos adversos Tromboembolismo, hiperestimulacion ovrica, embarazo mltiple, flushes vasomotores, nusea, vmito, cefalea, visin borrosa, sensibilidad mamaria, dolor plvico, sangrado uterinoanormal Cambios de humor, irritabilidad, deprecin, ganancia de peso, edema, nusea, sensibilidad mamaria Disminuye HDL
Efecto andrognico
CI: ITS, EPI causa clico
Regmenes de tratamiento para Sangrado Uterino Disfuncional Crnico Droga Dosis Propsito Efectos adversos
Progesterona 200-300mg/d micronizada x 10-12d por oral mes Medroxiproge 150mg sterona IM q3meses Anticoncepcin
Anticoncepcin
52mg
1 tab oral o Parche transdermico (25-30mcg etinilestradiol) x 3 meses Anticoncepcin, Regulacin del ciclo Prevencin de hiperplasia endometrial Nusea, ganancia de peso, acn, edema, cambios de humor, colestasis
Regmenes de tratamiento para Sangrado Uterino Disfuncional Crnico Droga AINES Acido mefenmico 500-1500mg/d En dosis divididas Alivio del dolor Irritacin gastrica CI: ulcera pptica y enfermedad renal Dosis Propsito Efectos adversos
Ibuprofeno
Naproxeno sdico
Diclofenaco e indometacina
Droga
Dosis
Propsito
Efectos adversos
ANTIFIBRINOLITICOS Acido aminocaproic o epsilon (EACA) 18 g/d x 3 das, luego 12, 9, 6, 3g/d en das sucesivos Reduccin en la cantidad y duracin del flujo menstrual Nusea, vrtigo, diarrea, cefalea, dolor abdominal, reacciones alrgicas CI: falla renal y embarazo
Acido tranexmico
6g/d x 3 d, luego 4, 3, 2, 1g/d en das sucesivos o 1 g qid por 1-4 das del ciclo
9 centros canadienses, estudio con asignacin aleatoria de12 meses de duracin: SIU-LNG (N=20); 20 mcg EE AOC Sangrado menstrual (SM) disminuy en forma significativa en ambos grupos SIU-LNG (83% disminucin); AOC (68%); p= 0.002 Conclusin: ambos tratamientos redujeron de manera efectiva el SM Beneficio clnico ms pronunciado con SIU-LNG
Endrikat J, Shapiro H, Lukkari-Lax E, Kunz M, Schmidt W, Fortier M. J Obstet Gynaecol Can 2009
67
68
Tratamiento exitoso:
<80mL SM al final del estudio 50% reduccin en el SM desde la basal SIU LNG: 84.8% tratadas con xito AMP: 22.2% tratadas con xito (P<.001)
AM Kaunitz, F Bissonnette, I Monteiro, E Lukkari-Lox, C Muysers, JT Jensen. Obstet Gynecol Sept. 2010
Revisin Sistemtica
SIU de Levonorgestrel : - disminuye el SUA en un 94% en 3 meses - Accin local y anticonceptiva. - Actualmente es el mtodo de eleccin Tamoxifen:
disminuye en un 40 a 50% el SUA.
Antiestrogeno.
1. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. TRATAMIENTO QUIRRGICO VERSUS TRATAMIENTO MDICO PARA EL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE. La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software
Revisin Sistemtica
OPCIONES
TRATAMIENTO EFICACIA BENEFICIOS
Anticoncepcin altamente efectiva
SIU-LNG
79 - 97 %
Ac. tranexnico
20 - 60 %
No hormonales
ACO
20 - 50 %
AINES
20 - 50 %
Tto de dismenorrea
Progestinas ciclicas
0 - 10 %
ethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. RESECCIN Y ABLACIN ENDOMETRIAL VERSUS HISTERECTOMA PARA EL SANGRADO MENSTRUAL PROFUSO. La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. TRATAMIENTO QUIRRGICO VERSUS TRATAMIENTO MDICO PARA EL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE. La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
ABLACION ENDOMETRIAL
HISTORIA:
Se crearon a principios de los 80s, con el
objetivo de ser menos invasivas que la histerectoma. La primera ablacin efectiva se realizo utilizando fotovaporizacion por Goldrath en 1981.
INDICACIONES:
SUA que no responde a Tto medico.
Paridad satisfecha.
Utero no mayor a 12 sem Histerectoma no mayor a 10 cm.
METODOS:
PRIMERA GENERACION: - Ablacin con electrodo de Bola Rodante. - Ablacin por Lser. - Reseccin transcervical.
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
METODOS:
SEGUNDA GENERACION: - Crioblacin - Irrigacin salina caliente - Hipertermia con lser - Ablacin con microondas - Baln calentado - Fotodinmico
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
TECNICA:
Palpacin bimanual Colocacin de espculo con valvas
TECNICA:
Dilatacin del crvix con dilatadores de
Hegar hasta el nmero 10. Introduccin de endocamara. Irrigacin Uterina hasta 100mmHg, a 250 ml/s (Monopolar) y 80 mmHg a 150 ml/s (Bipolar). Succin a una presin Bar de 0,2. Max 6 litros.
TECNICA:
Reseccin de la capa endometrial de 5
mm. de profundidad y de 2 a 3 mm. de la muscular. En forma de reloj La porcin endocervical no se debe ser resecada.
http://www.novasure.com/novasure-procedure/novasure-procedure.cfm
http://www.novasure.com/novasure-procedure/novasure-procedure.cfm
COMPLICACIONES:
Perforacin
Sangrado Infeccin
Endometritis
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
1. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. TRATAMIENTO QUIRRGICO VERSUS TRATAMIENTO MDICO PARA EL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE. La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
1. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. TRATAMIENTO QUIRRGICO VERSUS TRATAMIENTO MDICO PARA EL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE. La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
tasa de amenorrea, tasa de satisfaccin, mejora de sntomas, mejora de la dismenorrea, necesidad de ciruga adicional, tasa de hipomenorrea, estado de salud general y prdida de sangre menstrual a los 6 meses.
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
GENERAL
Tcnicas de 1 generacin duran 15 min
mas. Mas fallas en los equipos de 2 generacin Menos sobrehidratacin con tcnicas de 2 generacin
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
laceraciones cervicales
hemorragia
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
Mayor satisfaccin 2 aos despus de la ablacin con tcnicas de 2 generacin. No hay diferencias significativas para las otras medidas:
Incapacidad
Amenorra Complicaciones
Necesidad de histerectoma
Lethaby A, Hickey M, Garry R TCNICAS DE DESTRUCCIN ENDOMETRIAL PARA LA MENORRAGIA La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
CONCLUSIONES
La Ablacin es una alternativa segura y efectiva a la histerectoma, pero no 100% definitiva ya que un 38% requerir un segundo procedimiento y un 20% histerectoma Los progestagenos (SIU LNG) tienen un rol en el manejo inicial.
1. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. RESECCIN Y ABLACIN ENDOMETRIAL VERSUS HISTERECTOMA PARA EL SANGRADO MENSTRUAL PROFUSO. La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
2. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. TRATAMIENTO QUIRRGICO VERSUS TRATAMIENTO MDICO PARA EL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE. La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.