Universidad Catlica de la Santisima Concepcin Escuela de Medicina Hospital Herminda Martin Chilln

Neumonia en lactante

Alumnos: Hugo Gonzlez G Alvaro Gutierrez M Docente: Dra. Aurora Cabello

3 de Noviiembre de 2011, Chilln.

Antecedentes Personales
Nombre: J. E. S. G. Edad: 5 meses Fecha Nac.: 13-05-2011 Sexo: Masculino Direccin: Luis Cruz Martinez Amonategui, Chilln Ingreso: 17/10/11

Presentacin del caso

M.C: Dificultad Respiratoria. Lactante que comienza 16 das antes de su hospitalizacin, con un cuadro caracterizado por tos productiva y coriza, al cual se le agrego, una semana despus, dificultad respitoria y polipnea con agravamiento de la tos. Por lo que su madre decide consultar en el servicio de urgencias el da 15 y 16 de octubre, donde se indica broncodilatadores y corticoides. Sin embargo persiste sintomtico, por lo que al da siguiente vuelve a consultar encontrndose febril (39C), taquipneico (88x) y saturacin limtrofe (92%). Por lo que se decide su ambulatorio de 5 das con broncodilatadores y corticoides, por lo que se decide su hospitalizacin hospitalizacin con los siguiente exmenes de ingreso: IFI viral (-) y Bordetella (-), leucocitos de 17.400 por mm y PCR de 27,5mg/L. Radiografa de torax sin foco claro.

Anamnesis remota.

Antecedentes Mrbidos: Sin antecedentes mrbidos Antecedentes Quirrgicos: No refiere Antecedentes Hospitalarios: Hospitalizacin preva por ictericia patolgica a los 7 das de vida, tratada con fototerapia continua por dos das Antecedentes Medicamentosos: No consume
Antecedentes peri-natales. Prenatales: Madre de 36 aos, G5 A0 P5 , casada, embarazo controlado. Parto: RNPrT AEG, PTVE 34 semanas. (SHE + HTAcr, OHA) Grupo sanguneo: O-IV Rh (+) Peso: 2180 gr. Talla: 43,4 cm Circunferencia craneana: 31,5 cm Apgar: 8 - 8 Reanimacin respiratoria: No Sufrimiento fetal: No Hiperbilirrubinemia: S Hipoglucemia: No SDRTr: No

 Desarrollo y Crecimiento. Psicomotor: Paciente con desarrollo psicomotr normal, es capaz de levantar la cabeza por si solo, de alcanzar objetos con presion palmar y de acercarlos a su boca. Lenguaje: No emite palabras, solo balbucea sonidos Alimenticios: Se alimenta con LME, segn necesidad. Inmunizaciones: Al da segn PAI.
BCG Polio Hepatitis B Difteria Tetano Tos convulsiva Haemophilus tipo B Neumococica 25/5/11 25/7/11 26/9/11

25/7/11

26/9/11

25/7/11

26/9/11

 Alergias: No refiere

Hbitos: Frecuencia miccional: 3-4 veces al da Evacuacin intestinal: 2-3 veces por da. Alimenticios: Se alimenta con LME, segn necesidad.

Antecedentes Familiares: Madre: Hipertensa crnica, diagnosticada hace un ao, actualmente en tratamiento con 250mg de metildopa cada 12hrs. Padre: sin antecedentes mrbidos Abuelos maternos: Abuela y abuelo maternos son hipertensos crnicos Abuelos paternos: Abuelo paterno asmtico

Antecedentes Socioeconmicos: Vive con madre, padre, que es obrero, y 4 hermanos de 4, 9, 12 y 14 aos respectivamente, todos sanos, asisten regularmente al colegio, en una vivienda que cuenta con los servicios bsicos de salud. Madre duea de casa. Adecuado contexto de desarrollo para el nio

 Examen fsico general: T: 36,8C FC: 147x FR: 47x SatO2: 96% con 0,5lt/min de xigeno por naricera Vmitos: (-) Deposiciones (+) dentro de la hospitalizacin. Diuresis (+)

Antropometra: Peso: 5,700 kg Talla: 61 cm

 Posicin y Decbito: Decubito supino, sin alteraciones evidentes. Fascie: no se aprecian asimetras, ni edemas, tampoco pigmentaciones anmalas, ni fascie caracterstica.

Estado de Conciencia: Vigil, conectado, activo.

Estado nutritivo: Tabla P/E DS -2 Tabla T/E DS -2 Tabla P/T Normal

Piel y fanreos: Hidratado, leve palidez, turgencia normal; sin adenopatas; uas sin alteraciones con llene capilar conservado. Ganglios: sin adenopatias encontradas al examen

 Examen fsico segmentario: Ex. Cabeza: Normocrneo, simtrico; escleras limpias, conjuntivas palpebrales rosadas, RFM(+/+), RC(+/+); nariz normal, sin aleteo nasal; mucosa bucal hidratada, paladar ojival, faringe rosada, sin dentadura. Ex. Cuello: se aprecia simtrico; no palpo glndula tirodea; pulsos carotdeos(+/+) sin soplos; movilidad conservada. Sin adenopatas palpables. Torax: simtrico sin cicatrices ni deformidades, se aprecia dificultad respiratoria, con retraccin subcostal e intercostal. Ex. Cardiaco: Ritmo Regular en 2 Tiempos, sin soplos audibles. Ex. Pulmonar: MP disminuido, sibilancias inspiratorias y espiratorias, estertores difusos mayor en bases, crepitaciones aisladas en hemitorax derecho.

 Ex. Abdominal: sin alteraciones a la inspeccin, RHA (+), abdomen distendido, timpnico, no se palpan masas ni visceromegalia. Indoloro a la palpacin Ex. Genital: Sin alteraciones evidentes, genitales adecuados a la edad cronolgica del paciente. Ex. Anal: Piel de aspecto normal, sin lesiones aparentes ni irritacin. Tacto rectal no realizado

Ex. Extremidades y columna: Extremidades sin alteraciones evidentes, no se observan alteraciones de la forma, moviliza cuatro extremidades con rangos de movilidad adecuados. Tono conservado, sin atrofias ni alteraciones de la musculatura axial.
Ex. Neurolgico: consciente, conectado con el medio, activo, no se observan alteraciones, sin convulsiones. Se moviliza sin apoyo. Sin signos menngeos. ROT sin alteraciones.

Exmenes de ingreso
Hemograma Leucocitos (x10 ) 6 Eritrocitos (x10 ) Hemoglobina (mg/dL) Hematocrito (%) VCM (fL) HCM (pg) CHCM (%) 3 Plaquetas (x10 ) PCR
3

17/10/11 17,4 3,89 10,9 31 79,6 28,1 35,3 390 27,5

Electrolitos plasmticos Sodio Potasio Cloro IFI Virus Respiratorios VSR Adenovirus Parainfluenza Influenza A Influenza B Bordetella

17/10/11 135 5,0 106

Gases arteriales pH PCO2 Contenido CO2 Exceso de base

17/10/11 7,458 26,1 19,4 -3,7 -5,4 18,6 21,3 99,1 98,3 16,8 20,9

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

BEECF Bicarbonato St. HCO3 PO2 Sat. De O2 AADO2 FiO2

Hipotesis diagnostica
Diagnstico principal: Neumonia mixta, Sindrome bronquial obstructivo. Diagnostico nutricional: Desnutrido. Diagnostico psicomotor: Desarrollo psicomotor adecuado para la edad.

Indicaciones
1.- Rgimen: F1 150cc c/4hrs por 6 veces 2.- Enfermera habitual Saturacion O2 c/4hr Saturacion O2 93% Observar dificultad respiratoria 3.- Salbutamol 2 puff c/4hr 4.- Bromuro de ipratopio 2 puff c/4hr 5.- Cortisol 50mg c/6hr EV 5.- KNT respiratoria 6.- Sin examenes

 Evolucin hospitalaria.

El da, 18 de octubre, se encuentra en mejores condiciones generales, afebril con leve taquipnea, tolerando la lactancia materna. Actualmente leve dificultad respiratoria, saturando 96% con 0.5lt de O2. El da 21 de octubre, evoluciona de buena manera, manteniendo una saturacin de 97% con O2 ambiental, sin dificultad respiratoria ni otros sntomas, por lo que se decide su alta

Hemograma 3 Leucocitos(x10 ) 6 Eritrocitos(x10 ) Hemoglobina(mg/dL) Hematocrito(%) VCM(fL) HCM(pg) CHCM(%) 3 Plaquetas(x10 ) PCR

19/10/11 15,6 3,81 10,7 20 79,9 28 35 510 30

Neumonia en lactantes
Consideraciones iniciales. La neumonia es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar, con extensin y compromiso variable de las unidades alveolares va area de conduccin central, mas el intersticio circundante Clasificacin NAC y NN Alveolar e interticial Viral y bacteriana

Factores de riesgo

Hacinamiento Madre fumadora Contaminantes intradomiciliarios Bajo peso al nacer Sala cuna Madre adolescente, y baja instruccin Desnutricin Lactancia corta

Histologa

Neumonia Bacteriana:
Congestin Hepatizacin roja Hepatizacin gris Resolucin

Neumonia

Virales:

Infiltrado inflamatorio en las paredes alveolares linfocitos, histiocitos Epitelio de revestimiento reactivo,prominente hacia el lumen

Etiologa segn edad

Etiologa segn edad

Sintomas y signos en lactantes

Fiebre Rechazo alimentario Decaimiento Irritabilidad Aleteo nasal Taquipnea > 50/min. Quejido Disminucin M.V. Crpitos

Bacteriana Edad Estacin Presentacin Fiebre Taquipnea Tos Sintomas asociados Auscultacin Cualquiera Todo el ao Sbita Alta Comn + Dolor torcico Evidencia de consolidacin Leucocitos con desviacin a izquierda Alta Consolidacin

Viral Preferente lactantes Invierno Variable Variable Comn ++ Coriza, conjuntivitis Variable, con frecuencia sibilancias Variable

Mycoplasma 5-15 aos Todo el ao Insidiosa Baja Poco frecuente +++ Miringitis bulosa, faringitis Crpitos, sibilancias Inespecifico

Hemograma

PCR Hallazgos radiolgicos

Baja o intermedia Infiltrado intersticial difuso bilateral

Variable Variable

Radiologa
Las manifestaciones radiolgicas se hacen evidentes entre 6-12 horas despus de iniciado el cuadro clnico

Neumonas alveolares:
- Consolidacin homognea del parnquima pulmonar - Compromete un segmento o lbulo pulmonar - Broncograma areo

Neumonas intersticiales:
- Sombras lineales, reticulares, debido al engrosamiento inflamatorio de las paredes bronquiales y vasculares - Regin hiliar perihiliar - Hiperinsuflacin pulmonar - Atelectasia

Laboratorio
Inespecficos: - Hemograma - Neutrofilia > 15.000/mm3 - Protena C. reactiva = - > 60 mg./lt - Velocidad de eritrosedimentacin Especficos:

- Expectoracin = - limitado ->25 PMN y < 10 CELL epiteliales por campo - Hemocultivo = Sensibilidad 15- 20% Especificidad 100% - Aspirado nasofaringeo = IFI Adenovirus = 50% sensibilidad IFI V.R.s. = > 90%

Virus respiratorio sincicial

Virus RNA monocateriano Distribucin universal 2 subtipos serolgicos: A y B 2 glicoprotenas de superficie G= Adhesin F= Fusin Lbil se inactiva por detergentes Forma sincicios, inclusiones eosinoflicas citoplasmticas Se disemina por va respiratoria y contacto La mayora de las infecciones son sintomticas con frecuente compromiso va respiratoria baja mayor riesgo en menores de un ao, y principalmente < 6 meses

Virus respiratorio sincicial

Riesgo de mayor severidad por V.R.S.

Prematurez Displasia broncopulmonar Cardiopata congnita Inmunocomprometidos Terapia esteroidal

General Oxgeno Restituir volemia Broncodilatadores KNT respiratoria Esteriodes

Especifico Ribavirina Palivisumab

Apoyo ventilatorio

 * * * * * * * * * * *

Adenovirus : Pueden asociarse a neumonas graves Serotipos 3,7,7A y 21, pueden provocar graves secuelas Edmico, con aumento en invierno Representa aproximadamente 20% de las neumonas virales Valores de hemograma y PCR alterados Mycoplasma: Afecta en la edad escolar 5-15 aos Pequeo 0.15 um. sin pared Incubacin 2 a 3 semanas Insidioso, tos prolongada y escasa fiebre Escasa signologa respiratoria Rx. Compromiso intersticial Tratamiento con macrlidos

 * * * * *

Clamidia Trachomatis Reservorio tracto genital Contacto sexual, y canal de parto Conjuntival - respiratoria 3 semanas - 3 meses Signologa pulmonar escasa con infiltrado intersticial en Rx eosinofilia en el 75% de los casos * Dgtco. IgM especfica : Tratamiento con macrlidos

Indicacin de hospitalizacin
* * * * * Menor de 3 meses Riesgo social Dificultad en administrar medicamentos en 24-48 hrs. Mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 hrs. Neumona grave y de aspecto txico al ingreso

Tratamiento
Bacteriano:

Ambulatorio: En lactante y preescolar: amoxicilina 75 - 100 mg/Kg/da c/8 por 7 - 10 das Escolar : amoxicilina 75 - 100 mg/Kg/da por 7 - 10 das o penicilina sdica 200.000 UI/Kg/da c/12 hrs, IM y complementar tratamiento con amoxicilina oral Micoplasma o clamidia : eritromicina 50 mg/kg/da c/6 hrs O claritromicina 15 mg/kg/da c/12 hrs por 14 das Toda neumona debe ser controlada en plazo de 24 - 48 hrs

Tratamiento
Hospitalizado

Lactante y preescolar: Ampicilina 100-200 mg/Kg/da ev. C/6 Escolares

hrs, y completar tratamiento con amoxicilina o penicilina sdica 200.000 UI /Kg /da ev c/6 hrs, y completar tratamiento con amoxicilina 75-100 mg /Kg /da por 7-10 das : P.N.S. 200.000 UI /kg /da c/6 hrs Con sospecha mycoplasma o clamidia eritromicina o claritromicina por 14 das

Mala respuesta al tratamiento: Cefotaxima 100-150 mg / Kg/ da c/ 6-8 hrs por 10 das

Tratamiento especifico
VRS: Ribavirina en aerosol. Slo se recomienda en grupos de alto riesgo. 6 grs./da en 12-18 hrs, por 3-5 das. Palivisumab S. Pneumoniae: Penicilina sdica 100 mil UI/Kg/da CIM 0,1 - 1 PNS 200 mil UI/Kg/da CIM > 2, se recomienda Vacomicina S. Aureus: Cloxacilina, Vacomicina Haemophilus influenzae tipo B: Cefalosporina de 2 3 generacin Pseudomonas Aeruginosa: Ceftazidima + Amikacina Pneumocystis carinii: Cotrimoxazol 20/Kg/da

Neumonia grave
Es aquella que requiere ser manejada en UTI, con monitorizacin, y eventual terapia invasiva Criterios de ingreso Absolutos Apnea y/o paro respiratorio Infecciones invasivas Inestabilidad hemodinmica Insuficiencia respiratoria grave Relativos Complicaciones Enfermedades crnicas coexistentes Edad menor de 3 semanas

Etiologa
Virales: VRS ( primer ao de vida ) Adenovirus ( serotipos 3, 7, 11, 21 ) Parainfluenza 3 Bacterianas: Streptococcus Pneumoniae Staphylococcus Aureus Bordetella Pertusis Mycoplasma Pneumonae

Complicaciones
No hay mejora clnica despus de 48-72 hrs. de tratamiento * Atelectasias * Derrame pleural paraneumnico * Empiema pleural * Neumatocele * Absceso pulmonar * Pioneumotrax

Factores de riesgo:
* * * * * * * * * Inmunodeficiencia primaria Neumonas post infecciones virales Desnutricin Tratamiento corticoidal o inmunosupresor Sd. Nefrtico Prematurez Dao neurolgico Alteraciones deglucin Sepsis oral

Derrame pleural
Acumulacin de lquido en el espacio pleural como consecuencia de fenmenos infecciosos, inflamatorios, hemodinmicos, y tumores Diagnstico etiolgico

Transudado

Exudado > 3 g% < 3 g%

Protena en lquido pleural LDH en lquido pleural > 200 UI <200 UI Relacin protenas pleural/plasma > 0,5 < 0,5 Relacin LDH pleural/plasma > 0,6 <0,6

Tratamiento de complicaciones
El empiema, y el hemotrax precisan de drenaje con sonda pleural para evitar adherencias. Los transudados se drenan para alivio de la disnea, o por efecto comprensivo ABSCESO PULMONAR Cavidad circunscrita, de paredes gruesas que contiene material purulento producido por la supuracin, y necrosis del parnquima pulmonar PATOGENIA Infeccin bacteriana pulmonar previa Aspiracin de contenido orofaningeo Diseminacin hematgena Diseminacin de infeccin vecina Penetracin directa por herida traumtica

Tratamiento de complicaciones
TRATAMIENTO
* Cloxacilina + cefotaxina * Sospecha anaerobios PNS 1 milln / * Metronitazol 20 mg/ Kg/ da Tratamiento total 21 das Kg/ da