ACCIDENTES E INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Ing. Richard Valladolid - Instructor

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
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 todo efecto o resultado es consecuencia de una o varias causas
que lo provocan.

Bajo el prisma de esta ley, vivimos en un universo de causalidades y no de casualidades. La riqueza, la salud, la
felicidad, el éxito son resultados. Por tanto, si conocemos los orígenes o causas de lo que nos interese, podríamos
llegar a esos resultados o efectos. Teóricamente es fácil: basta con recrear las circunstancias con la mayor precisión
posible y repetiremos el resultado deseado.

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 GENERALIDADES
Existía una obsesión para determinar rápidamente la causa del accidente y especialmente por encontrar
el culpable. Nadie es tan insensato, como para querer lesionarse. Nadie cae en un pozo queriendo... Por
eso, conocer todas las causas (que no suele ser una sola) que intervinieron para que se produjera el
fracaso que todo accidente significa nos permitirá evitar la repetición del mismo accidente

Llegados a este punto ya podemos vislumbrar la importancia de la Investigación de Accidentes, de cara a

conocer la causalidad de los mismos, con el objeto de mejorar el Sistema de Gestión de la Prevención
(SGP) de nuestra empresa, poniendo las medidas correctoras oportunas, para reducir la siniestralidad

Para realizar este informe será necesario partir de la base estudiando, conociendo y atacando el
problema poco a poco y desarrollarlo cada vez más, por ello, para emprender el estudio de la cuestión

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FRANK BIRD-TEORÍA DE LA CAUSALIDAD
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 La Teoría de la Causalidad

La falta de control como la causa

principal de los accidentes con
pérdidas (humanas, de propiedad o
de proceso), sin embargo durante su
estudio también planteó que para
que se produzca un accidente deben
ocurrir una serie de hechos previos
que se deben analizar para encontrar
el origen de los accidentes.

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 Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera
relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a
una pérdida

Para analizar las causas se parte de la pérdida y se asciende lógica y cronológicamente a través
de la cadena causal pasando por cada una de las etapas que están indicadas en la Figura 1. En
cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qué

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DETERMINACIÓN Y
CLASIFICACIÓN DE LAS
CAUSAS www.senati.edu.pe
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CAUSAS INMEDIATA

Las causas más próximas al accidente, que son las

que lo materializan, las denominamos Causas
Inmediatas. Son las relacionadas con las condiciones
materiales y ambientales del puesto de trabajo
(condiciones inseguras) y las relacionadas con las
acciones personales del o de los trabajadores que
han intervenido en el accidente (actos inseguros).

Se trata de las causas que se encuentran en el

proceso secuencial próximas al suceso que
desencadena el accidente. Lo fundamental es
descubrir en esta etapa las causas inmediatas, de
manera que una vez eliminadas, el accidente no se
puede materializar o es muy difícil que se materialice.
Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos,

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Acto sub estándar / acto Inseguro
Los actos inseguros se consideran errores o deficiencias
que cometen una o varias personas a la hora de llevar a
cabo una labor determinada. El problema con esos errores
es que a su vez pueden provocar accidentes

Los actos inseguros están muy relacionados con las

actitudes de los trabajadores. Estas actitudes no son fijas
ya que pueden ir mutando con el paso del tiempo y están
definidas por situaciones afectivas o intelectuales.

Cuando un comportamiento genera un acto inseguro es

porque aumentan las posibilidades de riesgo a la hora de
cumplir una determinada tarea. Las actitudes correctas
evitan los riesgos y son más propensas a mantener los
niveles de seguridad en el lugar de trabajo.

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MENCIONE LOS ACTOS
INSEGUROS DE LA IMAGEN

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 EJEMPLOS DE ACTOS INSEGURO / ACTO SUB ESTANDAR

1.- Operar equipos sin autorización

2.- No señalar o advertir
3.- Fallo en asegurar adecuadamente
4.- Operar a velocidad inadecuada
5.- Poner fuera de servicio los disposit. de seguridad
6.- Eliminar los dispositivos de seguridad
7.- Usar equipo defectuoso
8.- Usar los equipos de manera incorrecta
9.- Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección personal
10.- Instalar carga de manera incorrecta
11.- Almacenar de manera incorrecta
12.- Levantar objetos de forma incorrecta
13.- Adoptar una posición inadecuada para hacer el trabajo
14.- Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran en marcha
15.- Hacer bromas pesadas 16.- Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas.

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Condición sub estándar / condición Inseguro

Es una condición física insatisfactoria que existe en un entorno de

trabajo inmediatamente antes de ocurrir un accidente, y que fue
significativa para iniciar el evento

Es un peligro que tiene el potencial de causar daños a la

propiedad, lesiones o la muerte a un trabajador, si no se corrige
adecuadamente.

Las condiciones inseguras generan riesgos en el lugar de trabajo,

en el hogar, en actividades al aire libre, etc

Hay distintas características según el contexto específico, pero en

general puede decirse que una condición insegura involucra
elementos que pueden ser dañinos para el trabajador, a corto o
largo plazo y en distintas medidas. www.senati.edu.pe
 EJEMPLOS DE CONDICION INSEGURO

• Lugar de trabajo congestionado, sin suficiente espacio para

moverse y trabajar libremente.
• Condiciones atmosféricas inadecuadas sin que existan medidas
de seguridad convenientes.
• Tecnología en mal funcionamiento; sistema eléctrico, ascensor,
conexiones sin aislamiento.
• Las herramientas, maquinarias y suministros que pudieran estar
defectuosos.
• Falta de sistemas adecuados de advertencia.
• Mala limpieza.
• Edificio en mal estado, con desperfectos y muros y otros
materiales que pueden caer o desprenderse.
• Operar una máquina sin entrenamiento previo.
• No publicar anuncios de Salud y Seguridad Ocupacional en
lugares visibles

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CAUSAS BASICAS
Las causas del nivel intermedio, que se corresponden fundamentalmente con fallos en la
aplicación del sistema de prevención, pueden ser de carácter personal (Factores personales) y
de organización del trabajo (Factores del trabajo) y las denominamos Causas Básicas.

Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que dan explicación a que existan
los actos y condiciones inseguras y son las que permiten un control más profundo, más extenso y más
exhaustivo de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes de trabajo

Las causas básicas ayudan a explicar por qué las personas realizan actos inseguros. Un trabajador no
podrá ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo si no se le ha enseñado ese procedimiento. La
formación e información están en el fondo de la manera de realizar nuestros actos

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También influyen nuestras condiciones personales de carácter
fisiológico y mental. De manera que cada trabajo tiene unas
exigencias para las que el trabajador que lo desempeñe debe
ser apto. La aptitud es un factor que se encuentra en el fondo
de nuestros actos.

Por otra parte, las causas básicas ayudan a explicar por qué
existen condiciones inseguras. Si no hay instrucciones
adecuadas acerca de las exigencias que deben reunir los
equipos, los materiales, las instalaciones, se van a adquirir
equipos de trabajo, o se va permitir poner en marcha
instalaciones o se van a adquirir sustancias que constituirán
peligros en sí mismas por no haber sido adquiridos o
contratados de forma adecuada

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 DEFECTOS EN EL SISTEMA DE GESTIÓN

Las causas relacionadas con los aspectos del Sistema de

Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales (S.G.P.R.L.), las
podemos denominar defectos del sistema de gestión de
prevención de riesgos laborales - Defectos SGPRL.

Un sistema de prevención de riesgos laborales puede no ser

adecuado debido a: una insuficiente cantidad de actividades
preventivas consideradas en el programa, con lo que quedan
aspectos preventivos sin controlar; a la no definición periódica
de objetivos; o al mal diseño de estos objetivos; o, también, si
no se establecen unas pautas para realizar una
retroalimentación de las deficiencias observadas a cualquier
nivel y una corrección de las mismas.

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Durante los años 50 y 60, Frank Bird fue pionero en el
desarrollo de un concepto de lesiones que incluye la
identificación, los costos y el control del accidente y
daños a la propiedad. Hoy en día, este método aún es
muy usado en el análisis de accidentes.

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La teoría de la pirámide de la
accidentalidad desarrollada por Frank
Bird Jr. y Frank Fernández, dice que por
cada accidente grave hubieron 10
accidentes serios, 30 leves y 600
incidentes, si se compara la proporción
de incidentes que hubieran podido
ocasionar lesiones a la personas y/o
daños a la propiedad, con aquellos que
realmente los ocasionaron, se ve
claramente como la observación y el
análisis de los incidentes puede ser
utilizada para evitar o controlar los
accidentes.

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Esto quiere decir que reduciendo la Base de la
pirámide se logrará reducir la altura de la misma
pudiendo impedir así que se den accidentes graves y
hasta inclusive poder eliminar los serios.
Para ello, es indispensable que todo empleado de la
empresa comprenda que actuar preventivamente
consiste en observar los actos y condiciones inseguras
para poder corregirlos y así reducir las posibilidades
de que se dé un accidente.

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 La teoría de la causalidad de Frank Bird

En otro estudio efectuado por Bird (1974), demostró

que de cada 100 accidentes, 85 se debieron a actos
inseguros y solo 1 ocurrió por condiciones inseguras,
los 14 restantes se produjeron por combinación de
ambas causas. Lo que significa que el ser humano
interviene directamente en el 85% de los
accidentes por actos inseguros, en el 14% de los
accidentes por la combinación de ambas (99% de las
veces) e interviene indirectamente en el 1% de los
accidentes por condiciones inseguras

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 Factores causales de Accidentes
CAUSAS CAUSAS
BASICAS INMEDIATAS
CASI
ACTOS
FACTORES
SUBESTANDAR ACCIDENTES
PERSONALES
Actitud de la Acción incorrecta
INCIDENTES
persona e inseguras

FACTORES DE CONDICIONES
TRABAJO SUBESTANDAR
ACCIDENTES
Condiciones de Estado que
Trabajo facilita el
accidente y
genera AMBIENTE
ambientes LESIONES DAÑOS A
inseguros PERSONALES PROPIEDAD

PERDIDAS
PERDIDAS
 ANALISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
C
A • Relativa a las instalaciones, máquinas : Falta de barreras.
SEÑALIZACION
U
• Relativa a los equipos y herramientas (desgaste).
S CONDICIONES
• Relativas a la electricidad (elementos no aisladas)
A SUB ESTANDAR
• Relativas al ambiente de trabajo (interferencias con otros
S contratistas, operaciones simultáneas)
• Relativa al ORDEN Y LIMPIEZA
I
N •Desconocimiento del método de trabajo (mala
M operación)
•Desconocimiento de los riesgos y de las medidas de
E
prevención (falta de entrenamiento)
D ACTOS SUB
•Incumplimiento de ordenes de trabajo (acortar)
ESTANDAR
I •No utilización de EPP
A •Anulación o retiro de protecciones para dar
T mantenimiento a un equipo prendido.
A
S
ANALISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
C
•Aptitud. Física inadecuada.,
A •Tensiones mentales o sicológicas.
FACTORES
U PERSONALES •Falta de conocimiento
S •Falta de habilidad.
A •Motivación inapropiada.
S
•Dirección y/o supervisión inadecuada.
•Planeamiento inadecuado.
B •Control de compras deficiente.
A •Mantenimiento deficiente.
S •Falta de herramientas y equipos.
I FACTORES DE •herramientas y equipos inadecuados.
TRABAJO •Carga de trabajo o asignación de tareas
C inadecuada.
A •Procedimientos intrínsecamente
S inseguros.
¿Porqué investigar las causas de un accidente?

• Los accidentes no son fortuitos

sino causados.
• Por lo tanto pueden prevenirse
evitando sus causas.
• La mayoría de los accidentes
tienen causas múltiples que se
combinan para producir el
evento.
• Algunas causas no provocan
directamente el evento sino que
originan otras causas.
¿PORQUÉ ES NECESARIO IDENTIFICAR LAS
VERDADERAS CAUSAS?

Cuando ocurre un accidente la investigación

no busca culpables.

Se busca:
• Las causas que lo originaron para prevenir su
repetición.
• El conocer las verdaderas causas de los
accidentes permite mejorar los procesos,
procedimientos de trabajo, normatividad e
incluso la legislación.
• Genera innovaciones en cualquiera de estos
ámbitos para tratar de garantizar el éxito de las
actividades en el futuro.
 ¿PARA QUÉ? INVESTIGAMOS LOS
ACCIDENTES:
• Para prevenir su recurrencia y evitar poner en
riesgo la integridad física del personal, el medio
ambiente, los activos y procesos en las
instalaciones.

• Eliminar, disminuir y/o controlar los riesgos de

manera eficaz.

• Para identificar y difundir las causas que lo

originan.

• Establecer las acciones correctivas y

compromisos de aplicación para evitar su
recurrencia y disminuir el nivel de
siniestrabilidad en las instalaciones.
Artículo 58. Ley 29783 : Investigación de daños en la
salud de los trabajadores
El empleador realiza una investigación cuando se
hayan producido daños en la salud de los trabajadores
o cuando aparezcan indicios de que las medidas de
prevención resultan insuficientes, a fin de detectar las
causas y tomar las medidas correctivas al respecto; sin
perjuicio de que el trabajador pueda recurrir a la
autoridad administrativa de trabajo para dicha
investigación
Artículo 79. Obligaciones del trabajador
En materia de prevención de riesgos laborales, los
trabajadores tienen las siguientes obligaciones:
d) Cooperar y participar en el proceso de investigación
de los accidentes de trabajo y de las enfermedades
ocupacionales cuando la autoridad competente lo
requiera o cuando, a su parecer, los datos que
conocen ayuden al esclarecimiento de las causas que
los originaron.
Decreto Legislativo 5-2012-TR REGLAMENTO DE LA LEY 29783 LEY DE SST

Artículo 33º
Los registros obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo son:
a. Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes peligrosos y otros
incidentes, en el que deben constar la investigación y las medidas correctivas.

artículo 35º
El registro de enfermedades ocupacionales debe conservarse por un período de veinte (20) años;
los registros de accidentes de trabajo e incidentes peligrosos por un periodo de diez (10) años
posteriores al suceso; y los demás registros por un periodo de cinco (5) años posteriores al suceso.
Para la exhibición a que hace referencia el artículo 88º de la Ley, el empleador cuenta con un
archivo activo donde figuran los eventos de los últimos doce (12) meses de ocurrido el suceso,
luego de lo cual pasa a un archivo pasivo que se deberá conservar por los plazos señalados en el
párrafo precedente. Estos archivos pueden ser llevados por el empleador en medios físicos o
digitales.
Si la Inspección del Trabajo requiere información de períodos anteriores a los últimos doce (12)
meses a que se refiere el artículo 88° de la Ley, debe otorgar un plazo razonable para que el
empleador presente dicha información.
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Artículo 88º
La investigación del origen y causas subyacentes de los
incidentes, lesiones, dolencias y enfermedades debe
permitir la identificación de cualquier deficiencia en
el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo y estar documentada. Estas investigaciones
deben ser realizadas por el empleador, el Comité y/o
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, con el
apoyo de personas competentes y la participación de
los trabajadores y sus representantes

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Artículo 122º
Si como consecuencia de un accidente de trabajo o
una enfermedad ocupacional se produjera la muerte
del trabajador, el centro médico asistencial público,
privado, militar, policial o de seguridad social donde el
trabajador es atendido, deberá notificar dicha
circunstancia al Ministerio de Trabajo y Promoción del
Empleo, dentro de las veinticuatro (24) horas
siguientes de ocurrido el hecho, mediante el empleo
del Sistema Informático de Notificación de Accidentes
de Trabajo, Incidentes Peligrosos y Enfermedades
Ocupacionales o, excepcionalmente, mediante
comunicación escrita remitida a la Dirección Regional
de Trabajo y Promoción del Empleo, o dependencia
correspondiente a la localidad en la que se produzca
el fallecimiento.

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