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Introduccin
La pleura es reconocida ms por sus enfermedades que por su funcin
Los derrames pleurales se deben en la mayor parte a insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, infeccin pleuropulmonar, neoplasias y tromboembolismo pulmonar.
Clasificacin
Exudado
Trasudado
Consideraciones anatmicas
El espacio pleural es un espacio real de aproximadamente 10-20 micrmetros de ancho, entre el mesotelio de la pleura visceral y la pleura parietal.
Histologa de la pleura
Al microscopio la pleura esta dividida en: 1) una capa ce clulas mesoteliales 2) una delgada capa de clulas de tejido conectivo submesotelial 3) una capa elstica superficial, 4) una capa laxa de tejido conectivo subpleural y 5) una capa fibroelastica profunda rica en vasos sanguneos y linfticos.
Pleura parietal
Una de las caractersticas ms sobresalientes de la pleura parietal es la presencia de los estomas linfticos, que comunican al espacio pleural.
Abordaje diagnstico
En la exploracin fsica
Disminucin de las vocales, a la percusin hay matidez mxima en las regiones subescapulares A la auscultacin se percibe disminucin de los ruidos respiratorios. (cerca del borde superior del lquido los ruidos respiratorios pueden estar acentuados.)
Evaluacin radiolgica
Es confirmatoria para el diagnstico
Pistas radiolgicas
Derrame subpulmonar: elevacin aparente de uno o ambos diafragmas
Si el derrame es del lado izquierdo, e la proyeccin PA el espacio entre la cmara gstrica y el marguen del supuesto diafragma es de ms de 2 cm
Ausencia de vasos en el lbulo inferior normalmente se ven sobre el diafragma en PA El aparente diafragma, en la proyeccin lateral forman un ngulo duo en la porcin anterior
Si no hay desplazamiento: se debe diferenciar de carcinoma brionquiloalveolar con atelectasia Nodos mediastinales con metstasis o fibrticos, meesotelioma maligno, infiltracin tumoral del pulmn ipsolateral
absceso
Bronquio y marcas vasculares obliteradas Fronteras en segmentos o lbulos El contenido se mueve mas lento Borde indistinguible
Diagnsticos diferenciales
Derram pleural tuberculoso , pleuresa viral pancreatitis, pseudoquiste pancretico Malignidad como linfoma, carcinoma metastsico, sndrome de Meigs Pleuritis por lupus o reumatoide Embolismo pulmonar Sx nefrtico, cirrosis con ascitis, urinotrax.
Dato importante
Cuando se observa un derrame pleural bilateral con una silueta cardiaca grande, la etiologa ms probable ser la ICC.
Derrames loculados
El lquido pleural se puede encapsular por adhesiones entre la pleural parietal y la visceral, o en las cisuras interlobares en la proyeccin lateral la loculacin tiene forma de D.
Loculaciones en cisuras
El lquido encapsulado en una cisura tiene un perfil similar a un lente biconvexo
Neumotrax
El diagnstico definitivo de neumotrax puede ser hecho nicamente cuando la lnea de la pleura visceral puede ser identificada. Es como una delgada pero bien delimitada lnea separando el parnquima pulmonar del resto de la cavidad torcica, la cual es clara.
TC
Mayor utilidad es localizar una lesin
Ultrasonido
Es un mtodo til en el estudio de la patologa pleural, se indica para: Identificar el lugar para la toracocentesis Identificacin de loculaciones pleurales. Diferencias entre derrame y engrosamiento pleural.
Toracocentesis
Esta mtodo dx es de gran utilidad para analizar bioqumicamente el lquido pleural Puede ser Dx en el 75% de los casos (aumenta 20# ms con pruebas especiales) Se puede realizar en pacientes en los que el lquido mida ms de 10mm de ancho.
Contraindicaciones
Volumen pequeo de lquido plueral
Ditesis hemorragica
Anticoagulacin
Ventilacin mecnica
Bajo beneficio
Complicaciones
Dolor en el sitio de puncin Sangrado Neumotrax Empiema Puncin en hgado o bazo Ansiedad
El aspecto macroscpico
Este puede darnos pistas para realizar el Dx.
1) Derrame sanguinolento sin traumatismo = malignidad
Empiema
P. Por lupus
Ruptura de esofago
P. tuberculosa
Quilotrax
Hemotrax
El nico diagnostico que puede ser hecho junto a la cama del enfermo es el empiema por aspiracin de pus de la cavidad pleural.