WILLIAM RICARDO BRAVO R ENFERMERO U NACIONAL willbravor2010@hotmail.

com

PRECONCEPTOS
-PROPIEDADES DEL CORAZON - TENSION ARTERIAL - TENSION ARTERIAL MEDIA - PVC-RVS - GASTO CARDIACO - VASODILATACION - VASOCONSTRICCION - PaO2 - PaCO2

Batmotropismo: el corazn puede ser estimulado, manteniendo

un umbral.

Inotropismo: el corazn se contrae bajo ciertos estmulos.

Cronotropismo: se refiere a la pendiente del potencial de

accin. SN Simptico aumenta la pendiente, por lo tanto produce taquicardia. En cambio el SN Parasimptico la disminuye.

Dromotropismo: es la velocidad de conduccin de los

impulsos cardacos mediante el sistema excito-conductor. SN Simptico tiene un efecto dromotrpico positivo, por lo tanto hace aumentar la velocidad de conduccin. Sn parasimptico es de efecto contrario.

Lusitropismo: es la relajacin del corazn bajo ciertos

estmulos.

FORMULITAS
PAM= (PAS+(2xPAD))/3 70 A 100 mmHg GC= VL x FC = 4 a 8 l/min RVS= ((PAM-PVC) X 80/GC 800-1.200 dinas/seg/cm5. PVC= 0 A 8 mmHg VL= (GC/FC) X 1.000 60-100 ML Latido.

CHOQUE

ESTADO PATOLOGICO CARACTERIZADO POR RIEGO TISULAR INSUFICIENTE QUE RESULTA EN DISFUNCION Y MUERTE TISULAR Y EN OCASIONES DE LA VICTIMA

CHOQUE

Proceso agudo y difuso de perfusin tisular deteriorada que da lugar a trastornos celulares, metablicos y hemodinmicos. Se altera cuando se produce un desequilibrio entre el aporte de oxigeno celular y la demanda celular de o2.

CHOQUE
DESCRIPCIN Y ETIOLOGIA

Proceso fisiopatolgico complejo que suele acabar en SDMO y muerte. Todos lo tipos de choque dan lugar finalmente a alteraciones de la perfusin tisular y al desarrollo de fallo circulatorio agudo o sndrome de shock. Es una respuesta sistmica generalizada a la perfusin tisular inadecuada.

FISIOPATOLOGIA
EVENTO Trastorno del metabolismo celular de oxigeno y glucosa Incapacidad para sintetizar de manera Aerobia el ATP

Se genera metabolismo anaerobio Lo que produce A.lactico e insuficiencia De ATP ACIDOSIS METABOLICA DISFUNCION Y MUERTE CELULAR

PERIODOS DEL CHOQUE

INICIAL COMPENSATORIO PROGRESIVO REFRACTARIO

1- INICIAL
PERIODOS DEL CHOQUE

GC Disminuido. Perfusin daada. Aporte sanguneo disminuido, cambiando el metabolismo de aerbico a anaerbico como fuente de energa. Anaerobio produce pequea cantidad de energa, pero mucho cido lctico. La acidemia lctica se desarrolla con rapidez, produciendo mas dao celular.

2- COMPENSATORIO
PERIODOS DEL CHOQUE

Activacin de los mecanismos homeostticos (mejorar perfusin tisular). Mediados por el SNS. Comprendiendo respuestas nerviosas, hormonales y qumicas.

2- COMPENSATORIO
PERIODOS DEL CHOQUE

1 NERVIOSAS

AUMENTO FC

AUMENTO CONTRACTILIDAD

VASOCONSTRICCI ARTERIAL Y VENOSA

DESVIACION DE SANGRE A ORGANOS BLANCOS

2- COMPENSATORIO
PERIODOS DEL CHOQUE

2 HORMONALES

RENINA

PITUITARIA ANTERIOR

NEDULA SUPRERENAL

ABGIOTENSINA II

-ALDOSTERONA -HORMONA ANTEDIURETICA (ADH)

ACTH

ADRENALINA NORADRENALINA

VASOCONSTRICCI

RETENCION DE SODIO AGUA

-ACTIVA CORTESA SUPRARENAL -GLUCOCORTICOID AUMENT GLUCOSA

AUMENTA AUN MAS LOS NIVELES DE COMPENSACION

2- COMPENSATORIO
PERIODOS DEL CHOQUE

3 QUIMICAS

HIPERVENTILACION

NEUTRALIZA LA ACIDOSIS LACTICA

3- PROGRESIVO
PERIODOS DEL CHOQUE

Falla de los mecanismos de compensacin. El ciclo de choque se perpeta. La poca energa anaerobia no basta para el mantenimiento celular. Dao irreversible. Bomba Na/K, falla inflamacin celular y mitocondrias. Muerte celular.

4- REFRACTARIO
PERIODOS DEL CHOQUE

Choque no responde al tto. Se considera irreversible. SDMO. MUERTE

VALORACION Y DX
PAS < 70 mm/hg Taquicardia o bradicardia. Alteracin del estado mental. Otros signos dependen de la causa, de la etapa a cursar y la respuesta del paciente ante el mismo.

CLASIFICACIN
HIPOVOLEMICO. CARDIOGENICO. OBSTRUCTIVO. DISTRIBUTIVO: A) ANAFILACTICO. B) NEUROGENICO. C) SEPTICO.

HIPOVOLEMICO
ABSOLUTO:

RELATIVOS

Sangre: Tx, Cx, SVD, Plasma: lesiones trmicas, heridas. Otros liq: emesis, diarreas, diuresis.

Fx, pancreatitis, hemotorax, sepsis, anafilaxia, lesiones termicas, cirrosis, obstruccin intestinal, DHE.

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDO Y SANGRE (para varn de 70 kg)

Variable Clase I Hasta 750 Clase II 750-1500 Clase III 1500-2000 Clase IV Mayor a 2000

Perdida de sangre (ml)

Perdida de sangre (% volumen sanguneo)

Frecuencia del pulso Presin arterial Presin del pulso (mm hg) Frecuencia respiratoria Diuresis SNC Reposicion de liquidos

Hasta 15%
menos de 100 normal Normal o aumentada 14-20 Mayor 30 Ligeramente ansioso Cristaloides

15 30 %
Mayor de 100 Normal Disminuid a 20-30 20-30 Moderada mente ansioso Cristaloide s

30 40 %
Mayor de 120 Disminuida Disminuida 30-40 5-15 Ansioso confuso Cristaloides y sangre

Mayor de 40 %
Mayor de 140 Disminuida Disminuida Mayor de 35 Insignificant e Confuso letargico Cristaloides y sangre

HIPOVOLEMICO

DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO.

DISMINUCION DE LAS PRESIONES DE LLENADO. PVC, PCP.

AUMENTO COMPENSATORIO DE LA RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA.

TRATAMIENTO

RESTABLECIMIENTO DEL VOLUMEN CRISTALOIDES, COLOIDES. OPCIONES INICIALES DE CRISTALOIDES -LACTATO DE RINGER -SOLUCION SALINA NORMAL ( LA CONCENTRACION ALTA DE CLORURO PUEDE PRODUCIR ACIDOSIS HIPERCLOREMICA).

HACER UN BALANCE DE LOS LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y PERDIDOS.

-SANGRE, CRISTALOIDES, COLOIDES.

CARDIOGENICO
Lesin aguda muscular. IAM. Lesin crnica. Lesin valvular. Depresin del miocardio. Arritmia.

CARDIOGENICO

DISMINUCION DE LA CONTRATILIDAD. AUMENTO DE LAS PRESIONES DE LLENADO, DISMINUCION DEL TRABAJO DE VI, DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO. (vol sistolico) AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA COMPENSATORIA.

TRATAMIENTO

TRATAR LA ARRITMIAS. LA DISFUSION DIASTOLICA PUEDE REQUERIR UN AUMENTO EN LAS PRESIONES DE LLENADO. VASODILATADORES SI NO HAY HIPOTENSION. ADMINISTRACION DE INOTROPICOS.

OBSTRUCTIVO
Obstruccin de flujo. ENTRADA: Taponamiento cardiaco, neumotorax a tensin, derrame pleural masivo. SALIDA: Diseccin de la aorta, TEP, Hipertensin pulmonar.

OBSTRUCTIVO

DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO. (vol sistol) AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA PRESIONES DE LLENADO VARIABLES DEPENDIENTES DE LA ETIOLOGIA.

TRATAMIENTO

ALIVIAR LA OBSTRUCCION. - PERICARDIOCENTESIS - TUBO DE TORACOSTOMIA - TRATAR LA EMBOLIA PULMONAR BENEFICIO TEMPORAL CON LA ADMINSTRACION DE LIQUIDOS O INOTROPICOS

DISTRIBUTIVO

GASTO CARDIACO NORMAL O AUMENTADO. (vol sist)

BAJA RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA. PRESIONES DE LLENADO ENTRE BAJAS Y NORMALES. SEPSIS, ANAFILAXIS, NEUROGENICO, E INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (no adrenalina para el mto del tono simpatico)

CHOQUE DISTRIBUTIVO O VASOGENO

1- Choque neurogeno: a- Aumento masivo de la capacidad vascular b- Acumulacin de sangre en la periferia c- Reduccin del retorno venoso al corazn

Causas Lesiones de la medula espinal Parlisis por anestesia Reaccin vasovagal TEC Dolor extremo

Choque distributivo
2- Choque anafilctico: antigeno- anticuerpo a- Acumulacin de sangre en la periferia por vaso dilatacin b- Aumento de permeabilidad c- Decremento del retorno venoso

causas Reaccin medicamentosa intolerancia alimentaria polen Picaduras transfusionales

Choque distributivo
3- Choque sptico: reaccin inmunitaria e inflamatoria del organismo a las toxinas a- Fiebre b- Disfuncin celular c- Vasodilatacin Intensa d- Acumulacin perifrica de sangre e- disminucin de la RVS Causas Endotoxinas Bacterias gran positivas Hongos Virus Rickettsias

TRATAMIENTO

EXPANSION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR. HIPOTENSION A PESAR DEL MANEJO DEL VOLUMEN. - INOTROPICOS

VASOPRESORES PARA LA PAM < 60 MM HG ADICIONAR ANTIBIOTICOS EN SEPSIS.

 AUMENTAR EL TRANSPORTE DE O2
OPTIMIZAR EL CONTENIDO SANGUINEO DE O2 MEJORAR EL GASTO CARDIACO Y LA TENSION ARTERIAL. AJUSTAR LAS NECESIDADES SISTEMICAS DE O2 CON LA ENTREGA DE O2. REVERTIR/PREVENIR LA HIPOPERFUSION DE LOS ORGANOS.

 CRISTALOIDES.
- LACTATO DE RINGER - SOLUCION SALINA NORMAL
COLOIDES.

- HETASTARCH

- ALBUMINA
GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS. ADMINISTRAR INFUSION HASTA LOGRAR NIVELES FISIOLOGICOS.

 CORREGIR PRIMERO LA HIPOTENSION DISMINUIR LA FRECUENCIA CARDIACA CORREGIR LAS ANORMALIDADES POR HIPOTENSION

MONITORIZAR PARA DETECTAR EL DETERIORO DE LA OXIGENACION

 DOPAMINA
- DOSIS BAJA (2-3 g/kg/min) LEVEMENTE INOTROPICA MAS EFECTO RENAL. - DOSIS INTERMEDIA EFECTO INOTROPICO. (4-10 g/kg/min)

- DOSIS ALTA ( > 10 g/kg/min) VASOCONSTRUCCION.

- EFECTO CRONOTROPICO

 DOBUTAMINA. - 5-20 g/kg/min - EFECTO INOTROPICO Y CRONOTROPICO VARIABLE. - DISMINUCION DE LA VASCULAR SISTEMICA RESISTENCIA

 NOREPINEFRINA

- 0.05 g/kg/min EN GOTEO

- EFECTOS INOTROPICO Y VASOPRESOR

- VASOPRESOR POTENTE EN DOSIS ALTAS

 ACCIONES a Y PARA SUS EFECTOS INOTROPICO Y VASOPRESOR. 0.1 g/kg/min EN GOTEO AUMENTA EL CONSUMO MIOCARDICO DE O2

 MARCADOR DE HIPOPERFUSION

GASTO URINARIO EN ADULTOS < 0.5 mL / kg/hr DURANTE 2 HORAS

ETIOLOGIAS - PRERRENAL - RENAL - POSTRENAL

 HISTORIA Y EXAMEN FISICO EVALUACION DEL LABORATORIO - SODIO URINARIO - OSMOLARIDAD URINARIA O GRAVEDAD ESPECIFICA - BUN, CREATININA

EXAMEN DE LABORATORIO

PRERRENAL

ATN

RELACION NITROGENO UREICO / CREATININA SERICOS

GRAVEDAD ESPECIFICA URINARIA

> 20
> 1.020

10-20
>1.010

OSMOLARIDAD URINARIA(mOsm/L)
SODIO URINARIO (mEq/L) FRACCION DE EXCRECION DE SODIO (%)

> 500
< 20 <1

< 350
> 40 >2

CORREGIR LA CAUSA SUBYACENTE MONITORIZAR EL GASTO URINARIO ASEGURAR EUVOLEMIA

NO UTILIZAR DIURETICOS
DOSIS BAJA DE DOPAMINA AJUSTAR LA DOSIS DE OTRAS DROGAS MONITORIZAR ELECTROLOTOS, BUN, CREATININA CONSIDERAR DIALISIS

CUIDADOS DE ENFERMERIA
-

Trastornos del intercambio gaseoso (Atelectasia)

a- Vigilar oximetria, gasimetria, ph b- Valorar cada 4 horas aparato respiratorio c- Detectar signos de hipoxia: Inquietud, confusin, palidez, cianosis, ansiedad. d- Evitar atelectasias, favoreciendo la expectoracin semifowler, ejercicios respiratorios, cambios de posicin cada 2 horas, O2.

TRASTORNO DE LA VENTILACIN
- Vigilar estado de conciencia - Alistar cnulas de mayo y aspirador de secreciones
DECREMENTO DEL GASTO CARDIACO LEV Vigilar gasto urinario Monitoria SV Uso de inotropicos Antiarrtmicos

Cuidados enfermeria
RIESGO DE INFECCIN - Lavado frecuente de manos - Tcnica asptica en procedimientos - Vigilar catter y sondas - Aislamiento - Control trmico - Vigilar leucocitos TEMOR Y ANSIEDAD - Facilitar comunicacion

TRANSTORNO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

-

Incrementar movilidad fsica en lo posible Cambio de posicin cada 2 horas Reposo en silla y de ambulacin Utilizar dispositivos antiescara