MANEJO DE LOS PACIENTES PORTADORES DE UN DAI EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS

Revisin monogrfica

Estudio GEDAIUR

Ams Urtubia, Jos Antonio Franco

INTRODUCCIN

El desfibrilador automtico implantable (DAI) constituye una de las principales opciones teraputicas en los pacientes con arritmias ventriculares malignas, muerte sbita cardiaca o elevado riesgo de desarrollarlas. El nmero de implantes de DAI y el nmero de pacientes portadores de DAI que presentan alguna complicacin relacionada con el mismo ha aumentado significativamente en la ltima dcada.

El panel de consenso del Grupo de Trabajo de DAI de la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias de la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) y el Grupo de Arritmias Cardacas de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) han elaborado un documento en el que se detallan las recomendaciones para el manejo de las principales situaciones urgentes que pueden presentar estos pacientes.

FUNCIONES DEL DAI

Diagnstico de las taquicardias por el DAI

Estimulacin antibradicardia
Estimulacin antitaquicardia Cardioversin y desfibrilacin Resincronizacin cardiaca

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DAI EN EL SUH

Ubicacin Evaluacin clnica: historia clnica y exploracin Exploraciones complementarias: ECG, analtica, Rx trax Interrogacin del dispositivo Parada cardiaca y RCP en pacientes portadores de un DAI Desfibrilacin y cardioversin elctrica en pacientes con DAI Desactivacin del DAI

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DAI EN EL SUH

PRINCIPALES URGENCIAS EN PACIENTES PORTADORES DE DAI

Descarga ocasional del DAI Descargas mltiples Parada cardiaca y RCP Ausencia de intervencin durante TV Proarritmia inducida por el DAI Fallo de estimulacin Sncope Infeccin del dispositivo Trombosis venosa asociada al DAI Interferencia con tcnicas diagnsticas y teraputicas Sndromes psiquitricos en pacientes con DAI Alarmas acsticas del DAI Palpitaciones no asociadas a descargas Cuidados terminales

DESCARGA OCASIONAL DEL DAI

En estos pacientes se debe hacer una evaluacin inicial que incluya la historia clnica, exploracin fsica, electrocardiograma, analtica y RX de trax Adems debern permanecer en el rea de observacin de urgencias durante 2-3 horas. Si el paciente no presenta problemas clnicos cardiacos urgentes ser dado de alta Se le recomendar que acuda a su cita programada en la Consulta de Arritmias o de forma preferente si es el primer episodio

DESCARGAS MLTIPLES DEL DISPOSITIVO

Concepto Causas: apropiadas o inapropiadas Aumento de la frecuencia de episodios de TV o FV Descargas mltiples consecutivas Taquiarritmias supraventriculares Fallos de deteccin del dispositivo Tratamiento agudo de las descargas mltiples Aumento de la frecuencia de arritmias ventriculares Descargas mltiples inapropiadas

DESCARGAS MLTIPLES DEL DISPOSITIVO

AUSENCIA DE INTERVENCIN DURANTE TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

PROARRITMIA INDUCIDA POR EL DAI

Concepto: induccin de arritmias cardiacas por las terapias programadas del DAI en presencia o no de arritmias espontneas

Clasificacin: 1. Taquiarritmias inducidas por el DAI 1.1. Taquiarritmias inducidas por terapias apropiadas 1.2 Taquiarritmias inducidas por terapias inapropiadas

2. Bradiarritmias inducidas por el DAI

FALLO DE ESTIMULACIN

El fallo de la estimulacin puede ser debido a fallos en el electrodo (desplazamiento, rotura, etc.), agotamiento de la batera, desprogramacin del DAI (RMN, electroimanes, etc.), sobresensado de ondas T, o proarritmia del propio dispositivo.

El manejo agudo va a depender de la sintomatologa del paciente, que ser ms acusada en aquellos dependientes de la estimulacin, en los que habra que recurrir a la estimulacin transitoria (transtorcica y/o transvenosa).

SNCOPE

El manejo inicial de pacientes portadores de DAI que han tenido un sncope es, al igual que en el resto de los pacientes, plantear el diagnstico diferencial de la etiologa del episodio de acuerdo a las recomendaciones de manejo establecidas por las guas de prctica clnica. La etiologa arrtmica del sncope puede ser debida a una taquiarritmia ventricular o a una bradiarritmia espontneas o secundarias a proarritmia. Por otro lado, si la batera del dispositivo est prxima al fin de su vida el tiempo de carga de la energa se puede elevar significativamente, lo que aumenta las posibilidades de sncope. Es necesaria la monitorizacin electrocardiogrfica durante la estancia de estos pacientes en el SUH. Es recomendable revisar el DAI para establecer la causa del sncope, por lo que si sta no se puede realizar inmediatamente el paciente debe ser ingresado para su evaluacin posterior por la unidad de arritmias.

INFECCIN DEL DISPOSITIVO

La infeccin del DAI es una complicacin grave, debido a que es potencialmente mortal y a que su tratamiento requiere adems del uso de antibiticos, el recambio completo del sistema Precoces o tardas La infeccin del cable de un DAI o marcapasos es la causa de un 4,6% de las endocarditis infecciosas El tratamiento de la infeccin del DAI incluye tres puntos: antibioterapia, retirada completa del dispositivo (el tratamiento exclusivamente mdico se asocia a mayor mortalidad y ms recurrencias) y reimplantacin de un nuevo DAI en otra localizacin

TROMBOSIS VENOSA ASOCIADA AL DAI

La incidencia de obstruccin venosa (axilar, subclavia, tronco braquioceflico) en pacientes portadores de marcapasos o DAI es muy elevada

Puede complicarse con obstruccin de la cava superior

El tratamiento de los pacientes sintomticos (trombosis aguda) inicialmente no vara respecto al de las trombosis venosas de miembros inferiores

TCNICAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS EN PACIENTES PORTADORES DE DAI

Interacciones con tcnicas diagnsticas: RNM, bistur elctrico, TENS Sotalol y procainamida disminuyen el umbral de desfibrilacon y amiodarona lo incrementa a largo plazo (la administracin aguda intravenosa podra disminuirlo) Interacciones farmacolgicas con el DAI: betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina, diurticos, digitlicos, cido acetilsaliclico y dicumarnicos no suponen ningn riesgo aadido para estos paciente

SNDROMES PSIQUITRICOS EN PACIENTES CON DAI

Su cuadro clnico, diagnstico y tratamiento farmacolgico inicial no difieren de las debidas a otras etiologas Reacciones de pnico, depresin, dependencia y abstinencia Los antidepresivos tricclicos y los neurolpticos deben usarse con precaucin al resultar proarrtmicos, sobre todo en pacientes que ya reciben frmacos antiarrtmicos.

ALARMAS ACSTICAS

Los dispositivos actuales presentan alarmas acsticas que alertan al paciente y deben llevarlo a consultar en las prximas horas con el servicio de urgencias o el centro implantador de referencia

La alarma acstica ms frecuente es la que alerta al paciente de la entrada de la batera en periodo de reemplazo electivo
nicamente modelos de las marcas Medtronic y Guidant

PALPITACIONES NO ASOCIADAS CON DESCARGA DEL DAI

Los pacientes portadores de DAI pueden acudir a urgencias por presentar palpitaciones no asociadas a descargas del dispositivo. En ellos debe hacerse una evaluacin clnica inicial que incluya historia clnica, exploracin fsica (haciendo especial hincapi en determinar la tolerancia clnica y hemodinmica durante el episodio de palpitaciones) y electrocardiograma.

El manejo ulterior estar basado en los hallazgos de esta evaluacin inicial y ser el mismo que en pacientes que presentan palpitaciones y no son portadores de DAI.

CUIDADOS EN PACIENTES TERMINALES

En pacientes terminales con DAI puede plantearse la desactivacin del dispositivo, lo que resulta apropiado cuando se cree que su actuacin est prolongando el sufrimiento innecesario del enfermo.
As, en pacientes terminales con frecuentes arritmias que hacen actuar al desfibrilador, su desactivacin puede no solo acelerar el fallecimiento sino permitir que ocurra de manera ms humana, lo que resulta legal y tico siempre que previamente se obtenga el consentimiento informado. La misma actitud sera aplicable cuando el DAI tiene activada la funcin de marcapasos, siempre y cuando el paciente no sea completamente dependiente de la misma, al objeto de evitar su activacin durante la bradicardia que precede a la muerte En caso de plantearse la incineracin del cadver de un portador de DAI debe explantarse el mismo antes de llevarse a cabo

NUESTROS REGISTROS Servicio Urgencias HUMS

Informacin general:
NO ESTA REMUNERADO = GRATUITO. Estudio Multicentrico Nacional con colaboracin del Servicio Urgencias HUMS Personas responsables:
J.A. FRANCO. A. URTUBIA.

COMO PARTICIPAR:
Rellenar cuestionario (situado en despacho boxes)+ copia ECG. Guardar etiqueta paciente y copia ECG.

MOTIVO IMPLANTE DAI

16 14 12 10 8 6 4 2 0 PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA

POST-IAM

MCP DILATADA MCP HIPERTROFIC A

PREVENCION PRIMARIA
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

PREVENCION SECUNDARIA
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

TVMS

PCR

TV INDUCIDA EF

CLASE FUNCIONAL
8 7 6 5 4 3 2 1 0 PRIMARIA SECUNDARIA I II III IV

ANTECEDENTES ARRITMIAS

10 8 6 4 2 0 Primaria Secundaria SI NO

TIPO DAI

15 10
DAI + RESINCRONIZACION

5 0
Primaria Secundaria

BICAMERAL MONOCAMERAL

MARCA DAI

GUIDANT MEDTRONIC NS INSING VITALITY

CARDIOPATIA ESTRUCTURAL

15 10 5 0
Primaria Secundaria C ISQUEMICA NO CONOCIDA MCP HIPERTROFICA DISPLASIA ARRITMOGENICA MCP DILATADA

Funcin ventricular
7 6 5 4 3 2 1 0

LEVE

NO DISPONIBLE

NORMAL

MODERADA

SEVERA

P-PRIMARIA P-SECUNDARIA

Antiarritmicos
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Digoxina Amiodarona b-bloqueantes propafenona amiodarona + beta-bloqu no

Motivo de consulta
CONSULTA POR DAI FALLO ESTIMULACIN
SI NO

si no

Descarga multiple Primera descarga

MOTIVO CONSULTA DAI

10

12

SINUSAL

MARCAPASOS

ACxFA

FLUTER

TV NO SOSPENIDA

TVMS

DIAGNOSTICO ECG

NC

TRATAMIENTO EN URGENCIAS
25 20 15 10 5 0

NO SI

BETA-BLOQ

AMIODARONA

DIURETICOS

CARDIOVERSION

DESACTIVACION

ACTUACION URGENCIAS
25 20 15 10 5 0
INTERROGACION DAI EN URGENCIAS

NO SI

CONSULTA CARDIOLOGIA

DESTINO PACIENTES
ALTA INGRESO CARDIOLOGIA UCI INGRESO MI CONSULTA U.ARRITMIAS

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION

J.A. Franco, A. Urtubia