EMERGENCIA

HIPERTENSIVA
HISQUEMIAS
PERIFERICAS
VALORACION, TRATAMIENTO Y
URGENCIAS VASCULARES
PERIFERICAS
La hipertensión arterial (HTA) es una de las
enfermedades crónicas más frecuentes en los
países desarrollados. Se estima que
aproximadamente un 1% de los pacientes con
hipertensión arterial presentan durante su
evolución un episodio de crisis hipertensiva,
definida como una elevación aguda de la PA
sobre los niveles basales.
URGENCIA Y EMERGENCIA

La mayoría de los autores coinciden en que las elevaciones agudas de la PA

sistólica (PAS) o diastólica (PAD), asociadas con daño agudo de órgano diana
(cardiovascular, cerebrovascular o renal), se definen como emergencia
hipertensiva. Por el contrario, las elevaciones agudas de la PAS o PAD sin
demostración de lesión de órgano diana se definen como urgencia hipertensiva.
La presencia de lesión de órgano diana, y no el valor absoluto de la PA, es el
elemento diferenciador entre la urgencia y la emergencia hipertensiva.
 TIEMPO

Las emergencias hipertensivas son consideradas

como condiciones en las que la PA debe ser
reducida en un corto intervalo de tiempo a niveles
considerados como seguros, dependiendo de la
patología acompañante, con drogas por vía
parenteral y con monitorización intensiva.
En las urgencias hipertensivas, el control de la PA
puede alcanzarse con drogas por vía oral en
intervalos de tiempo más largos (24-48 horas), y
el manejo puede ser ambulatorio.
EVALUACIÓN INICIAL

La evaluación inicial del paciente con crisis

hipertensiva está encaminada a confirmar la
elevación de la PA y a descartar la existencia de
lesión en órgano diana, para poder diferenciar las
urgencias de las emergencias hipertensivas.
Se debe realizar una adecuada exploración física
buscando signos de lesión en órganos diana
(fondo de ojo, exploración neurológica, soplos,
asimetría de pulsos, auscultación
cardiopulmonar).
En la mayoría de las urgencias hipertensivas no
será necesario realizar exploraciones
complementarias.
Sin embargo, en caso de sospecha de lesión de
órgano diana o causa no ligada a hipertensión
arterial esencial de la crisis, las exploraciones
complementarias básicas que deben solicitarse
incluirán: hemograma, bioquímica sanguínea
(urea, creatinina y electrolitos), sedimento
urinario, electrocardiograma y radiografía de
tórax.
En caso de tratarse de una emergencia
hipertensiva, y de acuerdo con la presentación
clínica, se deberán solicitar otras exploraciones
complementarias, como ecocardiograma,
tomografía axial computarizada (TAC) o
resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral,
ecografía abdominal o TAC o RMN toraco-
abdominal.
 MANEJO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
En la mayoría de los pacientes con HTA grave no se
observa habitualmente lesión aguda de órgano diana. En
estos casos, el objetivo será reducir gradualmente la PA
por debajo de 160/100 mmhg, en un intervalo de horas a
días.
En ocasiones, el reposo y el control de los factores
desencadenantes permiten que la PA vuelva a los valores
habituales. En pacientes hipertensos previamente
tratados, se puede incrementar la dosis de la
medicación antihipertensiva que ya estuviese tomando o
añadir otro fármaco; en pacientes con mal cumplimiento
terapéutico, se debe reintroducir la medicación, y en
pacientes con ingesta de sal excesiva, hay que añadir un
diurético e insistir en la restricción salina.
En individuos sin antecedentes de hipertensión, debe iniciarse el tratamiento
antihipertensivo oral siguiendo las guías para el manejo de la HTA si persiste la
elevación de la PA. En la tabla 3 se incluyen algunos fármacos habitualmente
empleados para el tratamiento del episodio agudo, siendo necesario un adecuado
seguimiento en los días posteriores para ajustar el tratamiento. En algunos casos,
dependiendo de la respuesta inicial al tratamiento y de la comorbilidad, puede ser
necesario el ingreso hospitalario del paciente.
MANEJO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
El objetivo general del tratamiento de las emergencias hipertensivas es la
reducción rápida y parcial (no la corrección completa) de la PA hasta un nivel
considerado seguro, debido a que su normalización brusca puede inducir serios
accidentes isquémicos cerebrales o coronarios, particularmente en pacientes
cuyos mecanismos de autorregulación vascular están ya adaptados a la
hipertensión crónica o en ancianos o pacientes con factores de riesgo para
aterosclerosis.
Por ello, la mayoría de los autores sugieren como objetivo inmediato reducir la
PAD en un 10-15% o a 110 mmhg, aproximadamente, en un periodo de 30-60
minutos, o reducir la PA media (PAM) no más de un 20% en un plazo de minutos
a horas, con precaución de continuar el descenso en las horas subsecuentes. En
la mayoría de las emergencias hipertensivas, un rápido descenso inicial de la PA
es beneficioso, con excepción de los accidentes cerebrovasculares (ACV), en los
que se recomienda una aproximación más cautelosa.
Los fármacos empleados para el tratamiento de
la emergencia hipertensiva deben satisfacer los
siguientes criterios: posibilidad de administración
intravenosa, comienzo rápido de acción,
semivida corta que permita un uso flexible y fácil
dosificación.
Debido a la farmacocinética impredecible cuando
se emplean las vías sublingual e intramuscular, la
administración de fármacos antihipertensivos por
estas vías debe evitarse, debido a que pueden
inducir hipotensiones agudas de difícil manejo.
Antes de abordar el tratamiento antihipertensivo intravenoso, es preciso evaluar
si el volumen está deplecionado. Ocasionalmente puede ser necesaria la
reposición del volumen intravascular para restaurar la perfusión de órganos diana
y evitar una brusca caída de la PA cuando se inicia el tratamiento.
Es aconsejable que el manejo de los pacientes con emergencias hipertensivas
sea realizado en unidades de cuidados intensivos, con una adecuada
monitorización de la PA y del órgano diana lesionado e incluso, de la PA
intraarterial en pacientes con lesión grave de órgano diana, en aquéllos con
cambios bruscos de la PA o con el empleo de determinados fármacos
antihipertensivos parenterales.
Una vez conseguido un adecuado control de la PA y controlada la lesión de órgano diana,
puede iniciarse el tratamiento oral, reduciendo progresivamente el tratamiento parenteral.
 ISQUEMIAS PERIFERICAS
Esta enfermedad es el resultado de la disminución de
flujo arterial en las extremidades inferiores, generalmente
debida la estenosis gradual de las arterias, como
consecuencia de la aterosclerosis.
Se clasifica, según su forma de presentación, aguda o
crónica, y se manifiesta con dolor, lesiones en la piel,
frialdad, palidez, parestesia, ausencia de pulsos distales
y cicatrización lenta, a menudo acompañada de infección
y gangrena.
Es mas habitual en personas con diabetes.
La aterosclerosis:
Sucede cuando la placa se acumula en las paredes de las arterias, que
abastecen de sangre a brazos y piernas, esta placa esta compuesta por
grasa y colesterol y hace que las arterias se estrechen o se obstruyan,
esto puedo reducir el flujo de sangre, puede causar la muerte de los
tejidos y a veces amputación de miembros inferiores
La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a un 15- 20 % de los sujetos mayores de 70 años en
nuestro medio.
Factores de riesgo para la presencia de EAP:
 Edad
 Sexo varón
 El tabaco
 La hipertensión
 La diabetes mellitus
 La dislipemia
Isquemia periférica aguda

Se define como la interrupción abrupta del flujo sanguíneo a determinado tejido lo cual afecta a la integridad, la viabilidad
de extremidad o ambas.
Las causas son múltiples y pueden resumirse en dos procesos, fisiopatológico, trombóticos o embólicos, con lo que se
puede establecer el pronostico y tratamiento según su causa.

Manifestaciones clínicas:
La piel tensa y brillante y las uñas engrosadas con deformaciones son signos de mala circulación.

Se caracteriza tambien por la sintomatología, que se resume en 5 letras p de pratt:

NEMOTECNIA

Pain: dolor
pallor.:palidez
Pulselessness: ausencia de pulsos
Paralysis: parálisis
Paresthesia: parestesia
 Embólicos
Los accidentes embólicos
también pueden ser causados
por aneurismas o por placas
ateromatosas proximales al
sitio de oclusión que circulan
por los vasos sanguíneos y se
alojan habitualmente en las
bifurcaciones o pueden
originarse en vasos pequeños,
migrar hasta las arteriolas y
ocasionar lo que se conoce
como síndrome del dedo azul.
 Trombóticos:
Los accidentes trombóticos se
presentan por una alteración continua
a la misma arteria, habitualmente una
placa de ateroma.
En estos casos la presentación no es
muy relevante, pues la sintomatología
esta fuertemente asociada con una
enfermedad periférica preestablecida,
cuyo curso crónico a dado paso ala
angiogénesis y circulación colateral.
Isquemia periférica crónicos:

Se entiende como insuficiencia arterial crónica el cuadro sindrómico

de una enfermedad arterial oclusiva que condiciona un insuficiente
flujo sanguíneo a la extremidad

Signos y síntomas:

 Piel pálida o cianótica en los pies

 Piel fría en estadios avanzados con lesiones tróficas
 Ulceraciones
 Necrosis
 Atrofia muscular
 Pulso débil o ausente
 Oclusión de las arterias
 Dolor severo o perdida de sensibilidad de miembros inferiores
Índice tobillo-brazo
Parámetro que muestra la relación existente entre la presión arterial sistólica ( PAS), de las
extremidades superiores y la parte distal de las extremidades inferiores.
Con la finalidad de evaluar el sistema arterial de la parte inferior de la pierna y detectar la
presencia de la enfermedad arterial periférica.

 Rango normal: 0.90 -1.30

 Limite superior: 1.40
 Limite inferior: 0.90

Si el paciente presenta una cifra menor a 0.90 se considera que el paciente presenta una
enfermedad arterial periférica.
Y si es superior a 0.90 se a asociado al aumento de rigidez vascular por calcificación de la pared
arterial y a mayor riesgo de ventos cardiacos.
.
Tipos de isquemia

Isquemia cardíaca: También llamada cardiopatía isquémica o isquemia miocárdica, se manifiesta

cuando el flujo sanguíneo hacia el músculo del corazón no es suficiente. Una consecuencia de esta
condición es la disminución de la cantidad de oxígeno que recibe el corazón. Es una de las que
mayor riesgo representa, pues es asintomática. En casos raros, puede producirse dolor en el
pecho, también conocido como angina de pecho.
Intestinal: Esta se produce cuando los vasos sanguíneos de los intestinos reducen su tamaño o se
ven obstruidos, disminuyendo el paso de la sangre. Es posible que el paciente con isquemia
intestinal sienta dolor y su intestino sufra un daño irreparable. Puede afectar al intestino delgado,
el intestino grueso o a ambos de forma simultánea. Si es el intestino delgado el afectado, esta
condición recibe el nombre de isquemia mesentérica, mientras que si se trata del intestino grueso
o colon, se identifica como colitis isquémica.
 Isquemia cerebral: Una interrupción del suministro de sangre al cerebro, que entorpece la
oxigenación y absorción de nutrientes necesarios para mantener el funcionamiento de este
órgano, puede provocar la muerte de células. Tomando en cuenta el área en la que se
desarrolla la isquemia cerebral y el tiempo de duración, el paciente puede quedar afectado de
por vida o morir.
 Renal: Esta se refiere a la reducción de la cantidad de sangre que va a los riñones. En
ocasiones también se le conoce con el nombre de nefrítica.
Diagnostico de la enfermedad arterial periférica

 Análisis de sangre.
los análisis de sangre se hacen para detectar afecciones relacionadas con la
enfermedad arterial periférica, como colesterol alto, triglicéridos altos y
diabetes.
 La arteriografía de miembros inferiores Es un examen imagenológico que
utiliza rayos X y un tinte especial para observar el interior de las arterias y permite
detectar zonas de dilatación, obstrucción o estenosis (estrechamiento) de
las arterias.

 Índice tobillo brazo

Ecografía de las piernas o los pies.
 esta prueba usa ondas de sonido
para ver cómo se mueve la sangre
a través de los vasos sanguíneos.
la ecografía Doppler es un tipo
especial de ecografía que se utiliza
para detectar arterias bloqueadas
o estrechadas.
Angiografía.
esta prueba utiliza rayos x, imágenes por
resonancia magnética (IRM) o tomografías
computarizadas (TC) para buscar
obstrucciones en las arterias. antes de
tomar las imágenes, se inyecta un tinte de
contraste en un vaso sanguíneo. el tinte de
contraste ayuda a que las arterias se vean
más claramente en las imágenes de la
prueba.
Tratamiento de la isquemia periférica agudas:
ANTICOAGULANTES

La heparina no fraccionada, frecuentemente

se utiliza como profilaxis y como tratamiento
adjunto a los procedimientos vasculares
quirúrgicos, pero no así para los síntomas
de la claudicación intermitente o la isquemia
crítica de miembros inferiores.
 Trombolisis endovascular

La trombolisis consiste en disolver un

coágulo de sangre inyectando un agente
químico en el lugar del coágulo. Puede
utilizarse como alternativa a la cirugía para
controlar el repentino flujo sanguíneo
gravemente reducido (isquemia aguda) en
la pierna.
 Trombectomía quirúrgica

Es un tipo de cirugía que se practica para retirar un coágulo

de sangre del interior de una arteria o una vena.

Durante una trombectomía quirúrgica, un cirujano realiza

una incisión en un vaso sanguíneo, Se elimina el coágulo y
se repara el vaso sanguíneo.
Esto restablece el flujo sanguíneo. En algunos casos, es
posible que se coloque un globo u otro dispositivo en el vaso
sanguíneo para mantenerlo abierto.
Revascularización

La indicación más clara de revascularización la constituye el paciente

con estadios avanzados de isquemia (III y IV), debido al elevado riesgo
de pérdida de extremidad que conllevan estas situaciones. En estos
casos, independientemente del territorio afectado, se debe realizar
algún tipo de reparación quirúrgica.
Amputación:
 La amputación se justifica por el carácter sobrepasado de la isquemia,
una isquemia grave sin posibilidad de revascularización
 o cuando se ha realizado una revascularización, pero ha fracasado.
Tratamiento de la isquemia periférica
crónica:
Cuando la cirugía convencional o endovascular técnicamente no es posible
realizarlas, se puede utilizar un tratamiento médico que lo controle.
Tratamiento medico farmacológico:
 Los fármacos más utilizados para la analgesia epidural son los opiáceo y los
anestésicos locales:
Opiáceos. Son analgésicos potentes que actúan mediante la unión a un receptor específico
en la médula espinal. Producen una analgesia de alta calidad.
 Entre ellos cabe destacar:
1) Metadona: con potencia ligeramente superior a la morfina, mayor duración de acción.
2) Fentanilo: de rápido comienzo de acción.
3) Morfina: de acción más prolongada.
 Vasodilatadores: (a nivel crónico no son útiles ya que en
forma primaria incrementan el flujo hacia los tejidos no
isquémicos).

 Anticoagulantes

 Fármacos prostanoides: Los tres grupos principales de

prostanoides son las prostaglandinas, prostaciclinas y
tromboxanos. todos ellos mediadores en numerosos
procesos fisiopatológicos, entre ellos en la respuesta
inmune inflamatoria, agregación plaquetaria,
vasoconstricción, vasodilatación, motilidad gastrointestinal
y actividad neuronal.
El oxígeno hiperbárico
Es un tratamiento que consiste en respirar oxígeno puro a una presión superior a la
atmosférica. Se utiliza para mejorar la oxigenación de los tejidos, combatir las infecciones
y favorecer la cicatrización.
No obstante, la cámara hiperbárica puede ser considerada en pacientes con úlceras
isquémicas que no responden o no son candidatos a revascularización
la terapia hiperbárica reduce significativamente el riesgo de amputación mayor en
pacientes con úlceras diabéticas, sin embargo los resultados deben ser cuidadosamente
interpretados, por lo tanto, dado la ausencia de beneficios probados, y el alto costo, la
terapia no es generalmente recomendada.
Cirugía de revascularización (bypass) en la pierna

 La cirugía de revascularización (bypass) está

indicada para tratar los estrechamientos o las
obstrucciones de las arterias.
 Durante este procedimiento, la sangre se desvía
alrededor de la arteria afectada, por ejemplo,
alrededor de un segmento de la arteria femoral en el
muslo o de parte de la arteria poplítea en la rodilla.
Se conecta un injerto o un implante a la arteria
obstruida, por encima y por debajo de la
obstrucción; el injerto consiste en un tubo fabricado
con material sintético y el implante es un segmento
de una vena procedente de otra parte del organismo
La estimulación de la médula espinal (EME):

 es un tratamiento para el dolor que usa una corriente eléctrica suave para bloquear los impulsos
nerviosos en la columna¹². Utiliza un pequeño dispositivo denominado neuroestimulador que se
implanta y genera impulsos eléctricos de baja intensidad que, al estimular la médula espinal,
interfiere con la transmisión de las señales de dolor al cerebro³.
 Primero, se coloca un electrodo de prueba para ver si alivia su dolor³. Si el electrodo de prueba
funciona bien, se implanta un dispositivo permanente⁴. El dispositivo se implanta debajo de la
piel en el abdomen o la parte superior de las nalgas y la parte superior de la columna⁴. El
estimulador de la médula espinal funciona enviando señales eléctricas a los nervios alrededor de
la columna⁴.
Prevención de la isquemia

tomar en cuenta las siguientes recomendaciones para disminuir las

probabilidades de disminuir isquemia:
 controlar porciones de azúcar que ingiere y realizarse exámenes
periódicamente
 dieta saludable
 peso adecuado
 no fumar
 hacer ejercicio al menos tres veces a la semana
 aprender a manejar el estrés
 Llevar control correcto de la medicación prescrita
La prioridad ante la presencia de isquemia es restablecer el flujo
sanguíneo para evita la muerte celular, existen distintas opciones según el
tipo de isquemia:

 anticoagulantes
 trombolisis
 Embolectomia
 Revascularización quirúrgica
 En casos extremos la amputación de la extremidad
URGENCIAS VASCULARES PERIFERICAS
URGENCIAS VASCULARES PERIFERICAS
La mayoría de las urgencias vasculares se deben ya sea a la rotura de la pared
vascular con hemorragia resultante (p. ej., a causa de un traumatismo penetrante) o
bien debido a la oclusión de la luz vascular (p. ej., a causa de un émbolo o trombo).
Las principales consecuencias de estos sucesos son pérdida de sangre o isquemia
distal aguda. Si la lesión vascular permanece sin tratamiento, es posible que se
genere hipotensión o necrosis tisular.
¿Qué es?
La enfermedad vascular periférica consiste en un daño u obstrucción en los vasos
sanguíneos más alejados del corazón: las arterias y venas periféricas. Las arterias y venas
periféricas transportan sangre hacia y desde los músculos de los brazos y las piernas y los
órganos del abdomen.

Las enfermedades de las arterias pueden ocasionar:

- Obstrucciones arteriales
- Aneurismas aórticos
- Enfermedad de Buerger
- Fenómeno de Raynaud
Las enfermedades de las venas pueden ocasionar:
- Coágulos sanguíneos venosos
- Embolia pulmonar
- Flebitis
- Várices
- Obstrucciones arteriales
Al igual que las arterias coronarias, las arterias periféricas
pueden ser obstruidas por placa.
¿Por qué se produce?
La enfermedad vascular periférica puede deberse a una enfermedad
denominada aterosclerosis, un proceso en el que se forma una sustancia cérea dentro de
las arterias. Esta sustancia se denomina placa y está compuesta de colesterol, grasas,
calcio y una sustancia coagulante denominada fibrina. Cuando se acumula demasiada
placa dentro de una arteria, ésta se obstruye y el flujo de sangre disminuye o se detiene. La
disminución del flujo sanguíneo puede ocasionar una isquemia, es decir, un aporte
insuficiente de oxígeno a las células del organismo.

Los factores de riesgo de aterosclerosis en las arterias

periféricas son iguales a los de la aterosclerosis en las
arterias coronarias. Se cree que el consumo de cigarrillos
(tabaquismo), la diabetes, la presión arterial alta y los
niveles elevados de colesterol dan lugar a la formación de
placa.
Síntomas
Los pacientes pueden sentir dolor en las pantorrillas, los muslos o las nalgas, según el
lugar de la obstrucción. En general, la intensidad del dolor es un signo de la gravedad
de la obstrucción. En casos graves, es posible que los dedos de los pies se vuelvan
azulados, que los pies estén fríos y que el pulso en las piernas sea débil. En algunos
casos podría producirse la muerte de tejido (lo que se denomina gangrena) y ser
necesaria una amputación.
A veces pueden sentirse calambres en las piernas al caminar, empeorando
generalmente el dolor a medida que aumenta la actividad física. Estos calambres se
denominan claudicación intermitente. Al igual que el dolor de la angina de pecho, el
dolor en las piernas ocasionado por la claudicación intermitente generalmente
desaparece con el reposo. Las temperaturas bajas y algunos medicamentos también
pueden provocar dolor en las piernas.
¿Cómo se diagnostica?
Los médicos pueden diagnosticar una obstrucción arterial basándose en los síntomas que
describe el paciente y revisando el pulso en las arterias de los pies para determinar si es
débil. El diagnóstico puede confirmarse mediante los siguientes exámenes:
- Ecografía (o ultrasonido): un estudio que consiste en emplear ondas sonoras para
producir una imagen del flujo de sangre por las arterias.
- Arteriografía: un estudio que puede realizarse si el médico considera que la obstrucción
es lo suficientemente grave como para necesitar una intervención quirúrgica.. El estudio
consiste en inyectar en las arterias un colorante inofensivo que permite determinar la
gravedad de la obstrucción y su ubicación.
¿Cómo se trata?
Cuando las obstrucciones no son graves, esta clase de enfermedad vascular
periférica puede controlarse reduciendo el peso excesivo, absteniéndose del tabaco y
siguiendo un plan de ejercicio físico regular aprobado por el médico. En caso de haber
una arteria muy obstruida que ocasione dolor u otros síntomas, podría ser necesario
realizar una intervención llamada angioplastía con balón o la colocación de un stent o
prótesis que permite mantener la arteria libre de obstrucción.