VIGILANCIA DE LA EVOLUCIN DEL PARTO. AMNIOTOMA. ANALGESIA OBSTTRICA.

D. Susana Gmez Acedo.

CASO CLINICO.
Mujer de 37 aos, soltera, mexicana, antigua trabajadora de un bar, y actualmente trabaja como asistente domstica. Acude a consulta refiriendo estar embarazada tras autorealizarse un test de embarazo. Embarazo deseado. Lleva tomando cido flico y Yodo desde hace 2 meses. Refiere dolor abdominal e inicio de contracciones hace 12 hrs, intermitentes, Antecedentes: Menarquia a los 12 aos y reglas regulares cada 25 das. Fecha de ltima regla: lo desconoce. Fumadora de 1 paquete/da. Grupo Sanguneo A Rh -. Resto sin inters. Pareja estable con Grupo Sanguneo A+. Padre y hermana con Diabetes Mellitus tipo II. Exploracin sistmica: TA 140/90. IMC: 30%. Cicatriz de apendicectoma. Resto: dentro de la normalidad. Exploracin ginecolgica: vulva y vagina normal: crvix: enrojecimiento periorificial con secrecin amarillenta en orificio cervical externo. Utero grvido de 36 cm.

el comienzo del trabajo de parto normal es espontneo inicia en la casa, y es la propia mujer y su familia quienes controlan sus condiciones y evolucin durante las primeras etapas la embarazada debe ser informada sobre los signos y sntomas del comienzo del trabajo de parto, para que acuda en el momento oportuno

A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se le elaborar, en su caso, el expediente clnico, la historia clnica, as como el partograma

NOM

DEFINICIN
EL PARTOGRAMA ES LA REPRESENTACION GRAFICA EN UN PLANO CARTESIANO DE LA EVOLUCION DE LA DILATACION DEL CERVIX Y DEL DESCENSO DE LA DE LA PRESENTACION EN RELACION CON EL TIEMPO TRANSCURRIDO DE TRABAJO DE PARTO

Las curvas de Friedman.

Las curva sigmoideas que describen la progresin del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman.
Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

EL PARTOGRAMA OMS CONSIDERA QUE LA VELOCIDAD DE DILATACION EN UN TRABAJO DE PARTO NORMAL SE REALIZA A RAZON DE 1 CM. POR HORA, TANTO EN NULIPARAS COMO EN MULTIPARAS

El diseo del partograma puede variar, pero siempre incluye: Grfica de dilatacin vs. tiempo, Grfica de descenso vs. tiempo, Frecuencia cardiaca fetal, Signos vitales maternos, Medicamentos utilizados.

INSTRUCCIONES:
El Partograma OMS trae impreso la Lnea de Alerta y la Lnea de Accin. La Lnea de Alerta comienza con 4 cm de dilatacin hasta los 10 cm de dilatacin completa y a una velocidad de 1 cm por hora. La Lnea de Accin est graficada paralelamente 4 horas a la derecha de la Lnea de Alerta.

 Si la paciente ingresa con una dilatacin mayor de 4 cm, se graficar una nueva Lnea de Alerta para el caso especfico, es decir, comenzando con la dilatacin que ingresa la paciente hasta la dilatacin completa de 10 cm esperada, a una velocidad de 1 cm por hora.
As mismo, se graficar una nueva Lnea de Accin para este caso, trazando una lnea paralela 4 horas a la derecha de la nueva Lnea de Alerta.

La FCF se registra cada media hora mediante el siguiente smbolo:

Las caractersticas de las membranas ovulares y del Liquido Amnitico se registra as: - I : Membranas Integras - R : Membranas Rotas - C : Lquido Claro - M : Lquido Meconial - S : Lquido Sanguinolento Para el registro de la Dilatacin Cervical marque con una X en la hora que corresponde al tacto vaginal realizado

 El nmero de horas transcurridas se refiere al tiempo desde el inicio de la Fase Activa (o desde que se inici el registro). La Hora Real, es el tiempo actual. Contracciones Uterinas: grafique cada media hora la frecuencia de C.U. en 10 minutos Oxitocina: cuando se utilice, registre cada 30 minutos lo siguiente: la cantidad de oxitocina por volumen de liquido endovenoso, mU/min, gotas/min, gotas/min.

 Registre los medicamentos administrados y lquidos E.V. Registre el Pulso () y la PA con puntas de flecha, cada hora. La Temperatura cada 2 horas

Protenas, cetonas y volumen urinario: registre cada vez que se colecta orina.

Borramiento cervical
Grado de borramiento de cuello uterino Se expresa en terminos de la longitud de su conducto en comparacion con la de un cuello sin borramiento **Si la longitud del cuello uterino disminuye a la mitad tiene 50% de borramiento.

Dilatacion del cuello uterino

Se determina calculando el diametro promedio de la abertura del cuello uterino por deslizamiento del dedo explorador desde el borde de la abertura en un lado hasta el opuesto Se calcula el diametro en cm
El cuello tiene dilatacion completa cuando el diametro es de 10cm

Exploraciones Vaginales Subsecuentes

Exploraciones vaginales para identificar el estado del cuello uetrino y la altura de la presentacion asi como la variedad de posicion de la presentacion

***Cada Hora***

Contracciones uterinas
Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el utero. Intensidad de la contraccion se sopesa por el grado de firmeza que alcanza el utero Durante una contraccion no se puede hundir la pared del utero con los dedos: contraccion firme Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contraccion desaparece Se repite para valorar la frecuencia, duracion e intensidad de las contracciones uterinas

Parto verdadero
-Contracciones a intervalos regulares -Intervalos se acortan de modo gradual -Intensidad aumenta de manera gradual -Molestias en el dorso y en el abdomen

Falso trabajo de parto

-Contracciones a intervalos irregulares -Intervalos siguen siendo prolongados -Intensidad se mantiene sin cambios -Molestias ocurren en la porcin inferior del abdomen

-Cuello uterino se dilata

-Molestias no se detienen por la sedacin

-Cuello uterino no se dilata -Molestias suelen aliviarse por sedacin

*** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto

se debe observar a la mujer durante un perodo mas prolongado

Debe
1) Determinarse Estado general de la madre y feto (Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso) 2) Documentarse Frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones; Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por primera vez 3) Determinarse: FC, presentacin y tamao del feto 4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna hemorragia vaginal 5) Se interroga si ha escurrido lquido por la vagina (cantidad y cuando empez a detectarse)

1) Con el uso del espejo vaginal se hace el Dx concluyente de rotura de membranas *Liquido amniotico que se acumula en el fondo de saco posterior *Salida de liq claro a traves del conducto cervical

2) Determinacoin del pH del liquido vaginal pH de las secreciones vaginales=4.5-5.5 pH del liquido amnitico=7.0-7.5 pH >6.5 compatible con rotura de membranas

3) Ramificacion o cristalizacion en helecho del liquido vaginal sugiere la presencia de liquido amniotico

Laboratorio - Hg y Hto - EGO.HTA (protenas) - Px sin atencin prenatal deben considerarse en riesgo de sfilis, hepatitis B y VIH

Primer Periodo del Trabajo de Parto

Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto

Revisar FC fetal inmediatamente despus de una contraccin **Cada 30 min -1er Periodo **Cada 15 min -2do Con embarazo de riesgo **Cada 15 min -1er Periodo **Cada 5 min 2do

Verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y despus de la contraccin uterina al menos cada 30 minutos
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Signos vitales maternos

Se valoran al menos cada 4 horas Temperatura, pulso y TA Con ruptura de membranas durante muchas horas antes del inicio del trabajo de partoc/ hora

El registro del pulso, tensin arterial y temperatura como mnimo cada cuatro horas, considerando la evolucin clnica

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Segundo Periodo de Trabajo de Parto

*Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min *Duracion promedio de este periodo es -50minnuliparas -20 minmultiparas *Debe continuar la vigilancia de la FC fetal

Durante el periodo de pujo activo Se ausculta la FC fetal despus de la contraccin Conforme la cabeza desciende a traves de la pelvis, con frecuencia la mujer expulsa heces Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a travs de la abertura vulvar

Tercer Periodo del Trabajo de Parto

Esta etapa se inicia cuando termina el parto del producto y concluye con el nacimiento de la placenta.
Despues del nacimiento del producto revisar el tamano del fondo uterino y su consistencia Si se mantiene firme y no hay hemorragia Vigilancia hasta que se desprende la placenta

Cuarto Periodo del Trabajo de Parto

Es la hora que sigue inmediatamente al parto Es mas probable la hemorragia posparto por atona uterina en este periodo aunque se administren oxitcicos Deben valorarse tero y el perineo Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la primera hora

AMNIOTOMIA
Rotura artificial de las membranas ovulares.

Se practica entre los 2-5 cm Objetivo: acortar la duracin del perodo de dilatacin. Abrevia en un 28% la duracin media esperada en un perodo de dilatacin normal.

Indicaciones de Amniotoma
Trabajo de parto detenido Sospecha de sufrimiento fetal Feto con malformaciones severas o muerto Placenta previa marginal en presentacin ceflica. Polihidramnios Prueba de Trabajo de parto

No debe aplicarse de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto Estos procedimientos deben tener una justificacin por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por mdicos que conozcan a fondo la fisiologa obsttrica

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ANALGESIA OBSTTRICA

No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal.

En casos excepcionales se aplicar segn el criterio mdico, previa informacin y

autorizacin de la parturienta

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Reglas bsicas de la analgesia obsttrica:

Evitar la hipotensin supina: no permitiendo que la paciente permanezca en decbito supino durante el trabajo de parto y la cesrea.

 No aplicar soluciones glucosadas, con el objetivo de evitar hipoglucemia en el recin nacido. Dosis mxima 10 gramos/hr Prevenir la broncoaspiracin de contenido gstrico. Aumentar la fraccin inspirada de oxigeno. Administrar lquidos en calidad y cantidad. Proporcionar realmente analgesia.

 Mtodos no farmacolgicos: Hipnosis, Psicoprofilaxis, Acupuntura.

Analgesia sistmica parenteral y/o agentes inhalados. Riesgos para el binomio. Analgesia regional: Infiltracin, bloqueo de pudendos, bloqueo paracervical. Analgesia neuroaxial: Epidural, Espinal y espinal epidural combinada.

Administrar analgsicos cuando la embarazada tenga dolor obsttrico y existan cambios en el crvix uterino. Sin importar la dilatacin.

POR INHALACION Oxido Nitroso Etileno Cloroformo - Por hipovolemia, hemorragia, sufrimiento fetal, contraindicacion para el bloqueo de conduccin nerviosa.

BLOQUEO PERIDURAL L1 ,L2. Lidocana, Prilocana, Mepivacana (max 500 mg.) 1.5 mL por segmento medular.

INFILTRACION DEL PERIN. Episiotomas, episiorrafias, sutura de laceraciones perineales.

BIBIOGRAFIA.
Mondragn, H. OBSTETRICIA BSICA ILUSTRADA. Mxico. Trillas, 5. Ed. 2002. -Gua de Utilizacin del Partograma de la OMS.
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