Presentación 16 y 8 Horas - Dia 1

Procesos de investigación
de incidentes
Gonzalo Saavedra
(gonzalo.saavedra@cenitconsultores.cl)
Procesos de investigación
de incidentes
Algunas Recomendaciones
Asistencia y Aprobación
Nota mínima de
aprobación: 60%
En caso de aprobar el curso,
DIPLOMA DE APROBACIÓN.
Nota: en caso de no aprobación, Diploma de Participación

Contenido del Taller
Introducción a la investigación
de incidentes
DÍA 1
Proceso de Investigación
Objetivos y herramientas de un
proceso de investigación
Los siete pasos de la

investigación
Objetivos del Curso
Capacitar a los responsables de liderar los procesos de investigación de incidentes y
accidentes, de forma que puedan tener las herramientas necesarias (competencia) para
llevar a buen término un proceso de investigación, participando en todo este proceso.
Los participantes serán capaces de identificar las condiciones latentes y fallas activas
dentro de la Organización.
Durante este Curso los alumnos reconocerán la necesidad de una investigación y serán
capaces de entender y aplicar la Metodología de Análisis de Causas de Incidentes, e
identificar las Defensas Ausentes o Fallidas, Acciones Individuales / Equipo, Condiciones
de la Tarea / Entorno y Factores Organizacionales.
A su vez comprenderán la importancia de establecer recomendaciones, que corrijan las

Defensas Ausentes o Fallidas y Factores Organizacionales identificados, con el objetivo de
evitar la recurrencia del incidente.
Contexto y Propósitos
Contexto
Modelo de multi causalidad, desarrollado por el
psicólogo experto en error humano y profesor
James Reason.
Propósito
Provee un proceso para identificar los
elementos que condujeron al evento, a fin de que
las acciones correctivas y preventivas propuestas
puedan ser implementadas para prevenir la
ocurrencia o recurrencia de un incidente, según
corresponda.
James Reason
Definiciones
Accidente:
Evento no deseado que origina una fatalidad, enfermedad
profesional, lesión, daño al medio ambiente, daño a la propiedad u
otra pérdida.
Incidente:
Un evento tiene el potencial de originar un accidente.
Un incidente en el cual no se origina una lesión, enfermedad, daño u

otra pérdida, es clasificado también como una cuasi-pérdida.
¿Por qué investigar los Incidentes?
• Para prevenir que vuelvan a suceder

• Para detener mayores daños a
personas, medio ambiente y
propiedad
• Aprender de nuestros errores

• Demostrar nuestro compromiso
• Control de Pérdidas
El Error Humano
• No puede ser erradicado o eliminado ... “errar es de humanos”.

• Es parte de nuestro proceso de aprendizaje.
• Debe ser anticipado por el sistema.
• Los sistemas productivos debiesen estar ‘preparados para soportar estos
errores’.
• El resultado de los procesos no debe confiarse en un 100% al desempeño
humano.
¿Por qué Ocurren los Incidentes?
Condiciones de la
Tarea / Entorno Defensas
Ausentes /
Fallidas
L I
PE
G R O
Factores Acciones Individuales

Organizacionales o de Equipo
Gestión de Riesgos: 2 Pilares
• Gestión Preventiva
Controles Adecuados
• Evitar la Ocurrencia Preventivo
• Desarrollo de Controles Tarea Exitosa
• Evitar la Recurrencia
• Revisión de
Controles
Reactivo
Proceso de
Investigación
de Incidentes
Pasos de Investigación
1. Acciones Inmediatas
2. Planificación de la Investigación
3. Recopilación de Datos
4. Organización de Datos
5. Análisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
Descripción del Incidente
Acciones Inmediatas Planificación de la Recopilación de Datos Organización de Datos Análisis Causal Acciones preventivas y Reporte de Hallazgos
Investigación correctivas
5. Análisis Causal
Acciones Inmediatas
Las Acciones Inmediatas son tomadas por el Gerente, Supervisor o

Líder del Área donde ha ocurrido el Incidente.
1. Tomar el control en el lugar de los hechos.

2. Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia.
3. Controlar accidentes potenciales secundarios.
4. Asegurar el lugar, para evitar que las evidencias sean alteradas.
5. Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos: pruebas de alcohol y
drogas, fotografías, video, mediciones, diagramas, testimonios.
6. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas.
7. Investigar para determinar el potencial de pérdida.
8. Notificar a los ejecutivos que corresponda.
Sobre los Integrantes del Equipo Investigador

1. No deben estar en situación
potencial de conflicto.
2. Deben tener dedicación
exclusiva para investigar el
incidente.
3. La responsabilidad asignada, no es
delegable.
4. Los miembros del equipo
investigador, se deben nominar de
acuerdo a sus competencias,
idoneidad y experiencia necesarias
para lograr el objetivo de la
investigación.
5. El equipo debe ser
multidisciplinario.
Equipo de Investigación (Propuesta)
LÍDER DEL • Gerente de línea superior, independiente.

EQUIPO
REPRESENTANTE DE • Gerente de línea superior del área.

JERARQUÍA SUPERIOR
DEL ÁREA
OTRO REPRESENTANTE • Representante de los trabajadores, Supervisores

DEL ÁREA de línea.
OTROS • Expertos en la materia.

MIEMBROS • Especialistas Técnicos.
INDEPENDIENT
ES
No es recomendable que el equipo investigador sea liderado por el Gerentes o algún funcionario HSEC.
Descripción del Incidente
Acciones Inmediatas
En el video mostrado:
1) Analice cómo fue la respuesta
ante la emergencia – acciones
inmediatas.
2) Proponga qué acciones deberían

haberse tomado.
5. Análisis Causal
Planificación de la Investigación
1. La Gerencia afectada entrega al equipo de investigación la información que
posee, con respecto al incidente.
2. Definir el alcance o límites de la investigación.

3. Planificar la investigación a través de Carta Gantt.
4. Provisionar una Sala de Investigación, en un lugar donde no hayan
interrupciones. Definir recursos necesarios (Vehículos, ropa de trabajo,
EPPs, permisos, entre otros).
5. Crear la Gestión de Documentos.
6. Entender y analizar la información disponible sobre el incidente.
7. Acordar sobre fecha límite esperada para el reporte.
5. Análisis Causal
Recolección de Datos
¿DONDE BUSCO
LAS EVIDENCIAS?
¿DONDE BUSCO
LAS EVIDENCIAS?
¿DONDE BUSCO
LAS EVIDENCIAS?
PEEPO
P - Personas
E - Entorno
E - Equipos
P-
Procedimient
os
O-
Recolección de Evidencias
¿Cómo Recolecto
las
EVIDENCIAS?
• Tome fotografías
• Haga dibujos y bosquejos
• Entreviste a testigos
• Revisión documental
• Visitas a terreno
Acciones Inmediatas Planificación de la Recopilación de Datos y Organización de la Análisis Causal Acciones preventivas y Conclusión de la
Investigación Evidencias Información correctivas Investigación
CATEGORÍA INFORMACIÓN A
DE DATOS RECOLECTAR
P PERSONAS
E ENTORNO
E EQUIPOS
PROCEDIMIENTO
P S
O ORGANIZACIÓN
Recolección de Evidencias - Personas

Aspectos Qué buscar
Turnos Ciclo de trabajo, turno de la persona, horas trabajando
Historia 72 hrs. antes del incidente, del personal clave.
Evalúe la personalidad, motivación hacia la seguridad, conflictos, stress, influencias externas,

Psicología presiones domésticas.
Evalúe el estado físico y mental antes del incidente (fatiga, abuso de sustancias, stress físico,
Fisiología enfermedad, edad y condición física, condiciones del ambiente de trabajo)
Evalúe el entrenamiento, experiencia y competencia para desarrollar la tarea.

Habilidad Establecer y evidenciar la competencia, experiencia y entrenamiento recibido de las personas
relacionadas con el incidente.
Supervisión Determine los niveles y calidad de la supervisión.
Conciencia Estado de conciencia o vigilia, evalúe el grado de alerta, percepción de los peligros.
Comunicación Evalúe las comunicaciones, si son o fueron efectivas.
Grupo de Trabajo Evalúe el grupo de trabajo, forma de repartirse el trabajo, coordinación entre trabajadores.
Registros de personal, Médicos, de Capacitación, de incidentes previos. Declaración de puño
letra de los involucrados y testigos.
Registros Entrevistas a trabajadores, testigos presenciales y no presenciales relacionados con el incidente
para establecer qué personas están involucradas en forma directa e indirecta.
Recolección de Evidencias - Entorno
Posición en que quedaron equipos, elementos que se cayeron, se dispersaron o proyectaron,

Ubicación se derramaron.
Definir la posición o ubicación de las personas relacionadas con el incidente .
Lugar y orientación de rasguños, abolladuras, agujeros en la superficie, en la pintura, en el
Marcas suelo, en las paredes, los materiales, equipos.
Superficie de Condiciones de la superficie de trabajo que pudieron afectar (inclinación, estabilidad,
trabajo agujeros o irregularidades, superficie resbaladiza, con baches)
Orden Presencia de residuos, escombros, materiales, herramientas, equipos.
Iluminación, ruido, vibraciones, temperatura, humedad, precipitación, niebla, hielo, que
Ambiente pudieron influir en la persona o el equipo.
Presentes en el ambiente de trabajo como gases, polvo, vapores, humos, materiales tóxicos
Contaminantes en general, y que pudieron afectar a la persona o al equipo.
Radiación Energía radiante presente de algún tipo, que pudiera afectar a la persona o el equipo.
Electricidad Electrocución, descarga, falla de conexión a tierra, relámpago, corte, contacto.

Producida en forma natural o por algún equipo, que pudiera afectar el
Viento, turbulencia desempeño. Antecedentes de condiciones meteorológicas.
Recolección de Evidencias - Equipos

Diseño El diseño cumplía con los requisitos operacionales y las condiciones de uso.
Construcción Equipo conforme a las especificaciones y el diseño.
Inspecciones Inspecciones y pruebas al día, certificación cuando se requiera, inspecciones al inicio o

y Pruebas recepción, de pre uso, periódicas.
Revisión Operativa del equipo.
Programa de mantenimiento de acuerdo a los requisitos del fabricante, mantenimiento al
Mantenimiento
día.
Cualquier modificación debe ser autorizada, previa evaluación. Las modificaciones no

Modificaciones deben afectar negativamente a la seguridad o confiabilidad del equipo.
En los componentes o equipos debido a quemaduras, torsiones, fracturas, marcas de

Daños golpes. Peritajes en caso de ser neceario.
Fallas Por sobre carga, tensión excesiva.
Ajuste, montaje no conforme a los requisitos, defectos de fabricación, templado,

Ajustes tratamiento térmico incompleto. Deficiencias de Lubricación o tratamiento superficial.
Tome muestras de derrames, observe productos químicos, neblinas, vapores o otras

Sustancias químicas sustancias presentes en el área.
Recolección de Evidencias - Procedimientos

Los procedimientos deben ser conocidos cuando sea necesario, y documentados para
Utilización asegurar que la operación sea desarrollada en forma segura, correcta y eficiente.
Los procedimientos deben ser conformes al alcance del trabajo a
realizar. El procedimiento debe, entre otros:
• Cubrir todas las tareas
Contenido • Ser técnicamente correcto
• Cubrir excepciones donde el procedimiento no aplique
completamente
Los procedimientos deben contener la información necesaria en un idioma que el
Criterios usuario entienda, y deben detallar los controles necesarios para asegurar que la tarea se
desarrolla bajo condiciones de riesgo controladas.
Los procedimientos deben ser revisados y aprobados por personas calificadas para
Validados asegurar que el personal desarrolla la tarea de manera correcta, segura, eficiente y
bajo condiciones de riesgo controladas.
Recolección de Evidencias - Organización

Cultura de la Políticas de la empresa, planificación de los trabajos, entrega de buenos equipos y

herramientas, presiones comerciales u operacionales, estructura organizacional,
Organización sistema de administración de las personas y canales de comunicación entre otros.
Sistema de entrenamiento estructurado, para la entrega de las habilidades

Programa de técnicas y los conocimientos de seguridad necesarios. Medición de la
Capacitación
efectividad de los programas.
Sistemas de permisos de trabajo, Reglas, Evaluaciones de Riesgos,
Mecanismos de Control Autorizaciones, Especificaciones de compra, Elementos de Protección
Personal.
Programas de liderazgo visible. Apoyo al personal operacional, incluyendo una
Liderazgo Visible dotación adecuada, equipos y materiales adecuados e instalaciones y servicios
adecuados.
Procesos de
Retroalimentación Sistema de retroalimentación para el monitoreo y mejoramiento del Sistema
Planos, mapas o diseños del área o equipo, Informes del área de incidentes previos,
Otros acciones correctivas. Sistema de respuesta a emergencias.
Acciones Inmediatas Planificación de la Recopilación de Datos y Organización de la Análisis Causal Acciones preventivas y Conclusión de la
Investigación Evidencias Información correctivas Investigación
CATEGORÍA INFORMACIÓN A
DE DATOS RECOLECTAR
Bob Tenía Lisa con
P
oc
entrenamiento El Operador esta
ba los riesg ía
PERSONAS para conducir el
montacargas
toman do alg
medicamento’?
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E
señalización La ilumin Existían agentes Había esp
ENTORNO
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Se realizó el
Cuándo se realizó chequeo de Pr
E
El montacargas
El montacargas la últim a e-
EQUIPOS ió n de l Uso del tenia la capacidad

estaba mantenc Montacargas? para realizar la
operativo? montacargas? actividad?
PROCEDIMIENTO
¿Está implementado ¿Existe un
P
el Procedimiento de procedimiento de
conducción de
la labor que
S montacargas?
realizaba Lisa?
O
¿Están
¿Existía presió defi
compete nidas las
ORGANIZACIÓN
n ncias pa
por realizar el los ca ra
trabajo? involuc rgos
rados e
inciden n e l
te?
Ejercicio 1 – PEEPO
• Ud. y su equipo han sido asignados para
investigar el accidente entregado en clases,
con el objetivo de planificar la
investigación y la recolección de la
información, ustedes deciden utilizar la
herramienta PEEPO.
• Analice el incidente entregado y defina con

su grupo qué información se debe
recolectar para comenzar con la
investigación de lo ocurrido.
Tiempo:
30 minutos
Recolección de la Información
¿CÓMO HACERLO?
• Recolectando datos sobre hechos concretos y objetivos, y NO sobre
interpretaciones o juicios de valor.
• Evitando búsqueda de culpables.
• Realizando entrevistas.
• Recabando información sobre las condiciones materiales y de

organización del trabajo, y sobre las tareas y el modo en que las realizan los
trabajadores.
¿Cómo recolecto
las
EVIDENCIAS?
• T
o
m
e
f
o
t
o
Entrevista a Testigos
Las entrevistas se deberían hacer lo más pronto posible, para prevenir cambios en
las versiones, olvido de algunos hechos e influencias de un testigo a otro.
Al llevar a cabo las entrevistas se debe:
• Identificar testigos claves
• Definir tipo de testigos
• Priorizar con quién hablar primero
• Entrevistar individualmente
• Permitir a los testigos llevar la conversación

Tipos de Testigos
Testigo que vio o tiene

Testigo de
información sobre los eventos
Pre-Contacto ocurridos previo al incidente.
Testigo de Testigo que vio justo el

Contacto momento del incidente.
Testigos que llegaron y tienen

Testigo de información sobre los eventos
Post-Contacto que ocurrieron posterior al
incidente.
Comenzando una Entrevista

Lo más importante de la entrevista es:
GENERAR UN CLIMA DE CONFIANZA CON EL
TESTIGO
1. Presentarse al entrevistado (Nombre

del entrevistador y nunca hacer
mención al cargo que poseemos
dentro de la organización).
2. Describir su rol en la investigación

(Investigando para establecer los
hechos).
3. Describir el propósito de la
entrevista (No se están buscando
culpables ni responsables).
4. Señalar que se van a tomar notas del

relato que el testigo efectúe.
Principios Generales de la Entrevista

Oportunidad Realizar la entrevista lo más pronto posible después del incidente
Preparación La preparación es esencial para el éxito de la entrevista.
Priorizar el orden de las entrevistas de los testigos de acuerdo a la

Evaluación de Testigos disponibilidad o relación con la ocurrencia.
Asegurar que se entreviste a los testigos en un lugar privado sin

Lugar/escenario distracciones, si es posible en el lugar del evento.
El registro del testimonio del testigo debe reflejar toda la información

Registro de la Entrevista obtenida de manera exacta y completa.
Ayudas Visuales Utilice ayudas visuales como fotografías, bosquejos, etc.
Explicación del proceso de Explique el objetivo de la entrevista, para evitar la intimidación y mejorar la
entrevista cooperación
Escuchar activamente Estar atento y asegurar que su lenguaje corporal refleja su interés
Comunicación Usar lenguaje cotidiano.

Discutir las
recomendaciones para Solicitar sugerencias sobre cómo evitar una recurrencia.
prevenir una recurrencia
Cierre de la Entrevista
1. Dé las gracias al testigo por

su tiempo y cooperación
2. Siempre terminar la
entrevista con una nota
positiva
3. Mantenga un contacto
permanente. Entregue sus
datos por si el testigo
recuerda algo más para que
lo puedan ubicar.
Técnica de Entrevista
Recuerdo Libre / Relato
Preguntas Abiertas
Alentando Respuestas / Parafraseando
Preguntas Cerradas (Selección Múltiple)
No realizar preguntas guiadas o que

induzcan a la respuesta (X)
Ejemplos de Preguntas
Tipo de Pregunta Ejemplo
• ¿Me puede contar qué pasó el día del Incidente?

Recuerdo libre / relato
• Cuénteme sobre las actividades que realizó ese día.
• ¿Qué estaba haciendo Ud. al momento del incidente?

• ¿De qué trató la charla de inicio de turno?
Preguntas abiertas • ¿Cómo realiza el análisis de riesgo de la tarea?
• ¿Qué me puede contar sobre la planificación de la actividad?
• ¿Qué capacitaciones ha recibido desde que está en la empresa?
Ejemplos de Preguntas
• Ud. estaba en el área…cuénteme, Cómo se enteró del

incidente.
Alentando Respuestas • Ud. nos ha contado que vio pasar a Juan Pérez muy rápido en el
/ Parafraseando montacargas….a qué velocidad?
• Déjeme asegurar que lo entiendo bien – ¿La camioneta roja
parecía estar encendida antes del impacto?
• ¿Estaba usted en su cuarto día del turno?

Preguntas Cerradas
• ¿Conocía usted el procedimiento de emergencias?
Ejemplos de Preguntas que NO debe realizar

Según mi parecer, la única forma que el montacargas haya

Guiada atropellado a Liza sería que andaba muy rápido en la bodega…
¿no cree usted?
No realizar consultas o comentarios como:

• Otra vez te accidentaste?
• Nunca sabes nada!! No conoces el procedimiento.
• Así que… ¿Qué tan descuidado cree que fue el otro operador?
No se debe enjuiciar al entrevistado.

No juzgar si las actividades o hechos fueron buenos o malos.
No utilizar ideas preconcebidas.
No increpar o enfrentar al entrevistado.
Entrevistas
Ejercicio 2 – Entrevistas
En el video mostrado:
1. Analice cómo fueron

desarrolladas las entrevistas.
2. Identifique que mejoraría en los
procesos de entrevista
mostrados.
5. Análisis Causal
Organización de Datos
Cronograma y 5 Por qué:

• Provee un marco de trabajo para organizar la
información y evaluar si existe información
contradictoria o faltante.
• Ayuda a comprender y seguir en forma
lógica los eventos que llevaron al
incidente/accidente.
• Fácil de usar.
• Puede manejar incidentes muy complejos o
simples.
Organización de Datos - Cronograma
1.
EVENTOS
=
HECHOS
?
INTERPRETACIÓN
Para descubrir las causas del hallazgo/incidente, el análisis debe ser

riguroso, sin dejar espacio a interpretaciones o juicios de valor.
JUICIOS
DE
VALOR
2. Para asegurar la calidad de la información es necesario registrar sólo

hechos.
3. Las interpretaciones podrán tomarse en cuenta de ser necesario pero
deberán ser verificadas posteriormente.
4. Los juicios de valor deben ser descartados totalmente.
Organización de Datos - Cronograma

• Identificar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripción del evento, incluyendo
PASO hora, fecha y detalles de donde ocurrió el incidente.
1
• Retroceder en el tiempo, identificar la secuencia de eventos anteriores al incidente,

realizando la pregunta: ¿Qué sucedió antes?. Los eventos corresponden a hechos que
PASO describen acciones realizadas correcta o incorrectamente, e incluso omisiones de personas o
2 grupos.
• Avanzar hacia delante en el tiempo, desde el evento e identificar la secuencia posterior al

PASO
evento hasta que la situación estuvo bajo control.
3
• Validación con el personal directamente involucrado en el incidente. Una vez que el equipo
de investigación ha terminado el cronograma, se debe consultar si la secuencia de hechos
definida, es la correcta.
PASO
4 • Este paso es importante para asegurar que el equipo de investigación ha entendido
cuáles fueron los eventos que condujeron al incidente.
Ejemplo Cronograma
13-08-2012 Chofer del 14-08-2012 Supervisor 14-08-2012 supervisor

Montacarga del 3er detecta mancha de 14-08-2012 Supervisor
asigna tarea urgente a habla con Director de
turno al realizar aceite en el piso y
coloca señal de Operaciones el cual le
Inspección de Pre-uso trabajador nuevo, el
“Precaución piso cual no ha solicita un trabajo
detecta problema de mojado” completado urgente
los frenos
la inducción
14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 Carga cae

14-08-2012
Trabajador Nuevo sube Trabajador Nuevo una sobre inspectora de
vez cargada la carga, Trabajador Nuevo trata
al montacarga sin Calidad,
realizar la Inspección baja rampla y no de esquivar a
inspectora de calidad aprisionándole el
de Pre-Uso funcionan los frenos tobillo
• Use una pared grande.

• Escriba claramente usando papel de notas (post-it).
• Escriba sólo un hecho por cada papel.
• Mueva la información en la línea de tiempo de acuerdo a los hechos.
• Agregue Fechas/Horas cuando sean conocidos.
Organización de Datos - 5 Por Qué
• Identifique en el Cronograma los eventos relevantes. Identifique aquellos eventos que no deberían
haberse
producido o aquellos eventos que se produjeron en forma errónea, y márquelos en el cronograma.
Considerar los eventos que condujeron directamente al incidente y aquellos que aumentaron las
PASO consecuencias de éste.
1
• Para cada evento relevante30identificar el Por Qué ha ocurrido. Se debe comenzar el proceso de los 5
Por
Qué preguntando ‘¿Por Qué?’. Continuar preguntando ‘¿Por Qué?’ de la respuesta anterior hasta que la
PASO evidencia recolectada, demuestre la existencia de un problema en la organización.
2
• Asegurar que cada “post-it” ha sido discretamente numerado para poder reconstruir el cronograma y el
proceso de los 5 Por Qué. (En caso de pérdida de la información o que ésta se desordene).
PASO
3
• Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe estar claramente marcado
para que esta información sea agregada.
PASO
4
Ejemplo 5 Por Qué en el Cronograma

13-08-2012 14-08-2012
14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012
Chofer del Supervisor detecta Supervisor asigna Trabajador Nuevo Trabajador Nuevo
Montacarga del 3er supervisor habla tarea urgente a Trabajador Nuevo Carga cae sobre
turno al realizar mancha de aceite con Director de sube al montacarga una vez cargada la trata de esquivar a
en el piso y coloca trabajador nuevo, sin realizar la Inspectora de
Inspección de Pre- Operaciones el cual carga, baja rampla inspectora de Calidad,
señal de el cual no ha Inspección de Pre- y no funcionan los
uso detecta le solicita un completado la calidad que estaba aprisionándole el
problema de los “Precaución piso trabajo urgente Uso frenos agachada en el piso
frenos mojado” inducción tobillo
La persona que
realiza las Supervisor lo Montecarga no Montecarga no
inducciones estaba tiene ninguna cuenta con frenos,
reemplazando a la motiva realizar señaletica que debido a que los
telefonista y no había la inspección
nadie que realice las indique que esta sellos nuevos no
inducciones al después fuera de uso ajustan bien y filtran
personal nuevo
No existen
La organización no especificaciones de
ha definido Procedimiento no
responsabilidades establece la compra de sellos de
con respecto al Supervisor tiene freno del
necesidad de montacarga y
reemplazo para las premura por
ejecución de las identificación de departamento de
inducciones de despachar la carga equipo fuera de compra compró lo
hombre nuevo servicio más barato
El cumplimiento de
los objetivos de
producción es más
importante en la
organización que
los objetivos de
seguridad
Cronograma y 5 Por Qué
Ejercicio Cronograma
y 5 Por Qué
Ud. y su equipo han sido asignados para
investigar el accidente entregado en clases.
Con la información entregada sobre el
accidente elabore el Cronograma y los 5 Por
Qué.
Analice si la información es coherente e
identifique si falta información.
Tiempo:
45minutos
5. Análisis Causal
Modelo de Causalidad de James Reason

O Modelo del Queso Suizo
Condiciones de la
Tarea / Entorno Defensas
Ausentes /
Fallidas
L I
PE
G R O
Factores Acciones Individuales

Organizacionales o de Equipo
¿Cómo elaboramos el Análisis Causal

Usando los datos e información del Cronograma y 5 Por Qué…?
Identificación de Defensas Ausentes / Fallidas (Tormenta de Ideas)

ETAPA
1
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
ó
n
d
e
A
Defensas Ausentes o Fallidas

Las Defensas son aquellas medidas diseñadas para prevenir o minimizar las
consecuencias de errores o violaciones que producen un incidente.
Condiciones de la
Tarea / Entorno Defensas Ausentes /
Fallidas
E L I
P
GRO
Factores
Acciones Individuales
Organizacionales
o de Equipo

TORMENTA DE IDEAS
1. ¿Qué podría haberse implementado
para evitar este incidente (o
minimizar las consecuencias), pero
que no existía?.
2. ¿Qué se había implementado para
evitar este incidente (o minimizar
las consecuencias), pero no
logró evitarlo?
• Son medidas de último minuto

• No son acciones / No tienen verbos
Tipos de Defensas
Señales y alertas de
tránsito Conciencia Zonas de deformación
Sistema de Protección
de impactos laterales Protección & Contención
Alarma de Velocidad Detección & Advertencia

Air bag
Frenos anti bloqueo
Control & Recuperación Servicios de Emergencia Escape & Rescate

Estabilidad Dinámica y
control de tracción

Categoría de Defensa Definición Ejemplo
Conciencia y Crear entendimiento y • Tabla de capacidad de carga no se encontraba en el equipo.

consciencia de los
Entendimiento peligros locales. • Las señales de tránsito en la intersección estaban sucias.
Proporcionar alarmas • El semáforo de la entrada del portal subterráneo estaba
Detección y y advertencias cuando apagado
Advertencia el peligro sea
inminente. • El sensor de humo no funcionó
Restaurar el sistema a un • Interruptor de seguridad no funcionó
Control y estado seguro en una
Recuperación situación fuera de lo • Las válvulas de by-pass estaban selladas, por lo tanto, no
normal. cumplieron con su función
• Los Kits de respuesta de derrames no lograron contener el
Contener y eliminar los derrame de combustible
Protección y peligros en caso de que • No habían extintores de incendios
Contención se escapen a esta
barrera. • El pretil de contención fue modificado para que la grúa
ingresara al área
Evacuar a todas las víctimas • Acceso / Salidas seguras.

potenciales desde el lugar,
Escape y Rescate de la forma más segura y • Vías de escape ante emergencias.
rápida posible. • Protocolos de comunicación de emergencias
Pregunta de
Comprobación
¿El elemento describe al equipo,
sistema, proceso de trabajo,
medida de control, procedimiento
o atributo que normalmente
previene este incidente o limita
sus consecuencias?
Construyendo la Tabla de Causalidad

DEFENSAS
AUSENTES O
FALLIDAS
Montacargas no cuenta con

señalética de No Operar.
No está disponible la hoja de

Inspección de Pre-Uso del
Montacargas para Turno 1.

bloqueo.
Inspector de Calidad no
cuenta con Chaleco
reflectante.
Acciones Individuales o de Equipo

• Son errores o violaciones (No conformidades) que condujeron directamente al incidente.
• Las Acciones Individuales / Equipo están generalmente relacionados con personas que tienen
contacto directo con el equipo, energía o material que ocasiona el incidente.
• Siempre están comprometidas “activamente” (Ej: alguien hizo o no hizo algo) y tienen directa
relación con el incidente.
Condiciones de la
Tarea / Entorno Defensas Ausentes o
Fallidas
E L I
P
GRO
Factores Acciones individuales o
Organizacionales
de equipo
TORMENTA DE
IDEAS
1. ¿Qué error o violación se
cometido con ha respecto
procedimiento o práctica?
a un
2. ¿Quién no hizo algo que debía hacer?

o ¿Quién hizo algo que no debía
hacer?
• Deben ser acciones individuales o de equipo, que a su vez correspondan a

violaciones o no conformidades, con respecto a estándares establecidos.
• Debe existir un sujeto + un verbo.
Pregunta de
Comprobación ¿Esta causa representa una acción
que no se debería haber realizado,
o se realizó en forma incorrecta?
¿Esta causa representa una acción
que no se realizó o se dejó de
hacer?
Ejemplos de Acciones Individuales / Equipo

• Supervisor pide a un miembro del equipo de mantenimiento que lo reemplace
para firmar el documento de Análisis de Riesgo de la Tarea
• Supervisor nunca usa EPP para trabajar en altura porque dice que es
incómodo.
• Operador estaba manejando un equipo móvil sin tener la autorización

necesaria
• El mantenedor estaba usando un equipo de perforación para otro

propósito
• Operador no utiliza bloqueador solar


ACCIONES DEFENSAS
INDIVIDUALES / AUSENTES O
EQUIPO FALLIDAS

Operador de Montacargas no
disminuyó la velocidad.

Operador de montacargas Montacargas para Turno 1.
no completa la Inspección de
Pre-Uso de Equipo.
bloqueo.
Supervisor da orden de
realizar Inspección de Pre-
Uso después de realizar
cuenta con Chaleco
trabajo urgente.
reflectante.
Condiciones de la Tarea / Entorno

• Son las condiciones que existían inmediatamente antes o a la hora del incidente que
influyeron en él (en el incidente).
• Son las circunstancias bajo las cuales el error y violación tuvo lugar y se relaciona
con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la capacidad individual y
factores humanos.
Condiciones de la Tarea /
Entorno Defensas Ausentes o
Fallidas
E L I
P
GRO
Factores
Organizacionales Acciones Individuales o
de Equipo
CONSTRUIR
¿Qué condiciones de la tarea /

entorno motivaron la ocurrencia de
las acciones individuales / equipo?
• Alientan y promueven errores o violaciones

• Podría ser un factor humano
• Podría ser un factor del entorno de trabajo
• Podría ser una complejidad innecesaria para una tarea
• Presión extra en el trabajo
• Tolerancia a las violaciones
Pregunta de
Comprobación
¿Este elemento describe algo acerca

de las exigencias de la tarea, el
ambiente de trabajo, las capacidades
individuales o los factores humanos
que propiciaron los errores/
violaciones o redujeron la efectividad
de las defensas del sistema?
Ejemplo de Factores del Trabajo
Ejemplos de Descripción de Factores de Trabajo

• La planificación de la tarea no incluye realizar el Análisis de Riesgos
• No hubo supervisión para esta tarea
• Faltaba dotación de personal para la actividad
• La tarea no está identificada en el inventario de riesgos
• El procedimiento X estaba incompleto

• El procedimiento no era práctico
• El procedimiento no era conocido por el equipo
• El procedimiento para trabajos en alturas no estaba disponible para el equipo
Ejemplo de Factores Humanos

Ejemplos de Descripción de Factores Humanos
• El trabajador tiene: Falta de ánimo, problemas personales, estado de agitación, monotonía y aburrimiento, estado
emocional, sobre confianza, mal juicio, ilusión de control, inferencia y razonamiento, creencias de
comportamiento (logro>riesgos), descontento con el trabajo.
• Nota: Al usar estos factores, asegurar que tenga evidencia para respaldar esta afirmación (declaración de
entrevistas, registros médicos, etc).
• Debido a que el trabajador estaba ebrio, tuvo un mal juicio.

• Resultado positivo en prueba de drogas
• Mantenedor está bajo medicación prescrita.
• Trabajador estaba cansado.

• Contratista estaba bajo condición de fatiga.
• Los patrones de turnos no están alineados con los protocolos de administración de fatiga.
• Es normal para los trabajadores trabajar horas extras.
• El trabajador sufre de alteraciones del sueño.
• Hay un escenario de restricciones de tiempo en el área.

• Contratistas tienen presiones de tiempo por parte del área de abastecimiento.
• Era una actividad poco usual

• Era una secuencia anormal de tareas

ACCIONES DEFENSAS
CONDICIONES DE LA
TAREA / ENTORNO
EQUIPO FALLIDAS
Frenos del montacargas no

funcionan porque el sello no Operador de Montacargas no
se ajusta y se filtró el líquido disminuyó la velocidad.
de frenos.

Existe una cultura de no Montacargas para Turno 1.
Operador de montacargas
cumplimiento de los
no completa la Inspección de
procedimientos de la
Pre-Uso de Equipo.
organización.
bloqueo.
Existe presión por terminar realizar Inspección de Pre-
el trabajo en forma oportuna. Uso después de realizar
cuenta con Chaleco
trabajo urgente.
reflectante.
Factores Organizacionales
• Corresponden a los Estándares organizacionales básicos que originaron el incidente
• Podrían estar inactivos o no detectados
• Sus efectos sólo se notan cuando entran en combinación con las condiciones de la
tarea / entorno y con las acciones individuales o de equipo.
Condiciones de la
tarea / Entorno Defensas Ausentes o
Fallidas
E L I
P
GRO
Factores Acciones Individuales o
Organizacionales de Equipo
1.¿En qué nos equivocamos como Organización?
2.¿Dónde fallaron nuestros sistemas?
3.¿Cómo fue que dispusimos sistemáticamente de un
entorno de trabajo o de tarea que fomentó los errores?
CONSTRUIR
• Una falla en el sistema (no es una acción de personas).

• ¿Cuál fue la no conformidad con el requerimiento de desempeño de los estándares de gestión?
• Establecen las Condiciones de Tarea / Entorno
Pregunta de
Comprobación
¿Este elemento identifica un factor en la

organización que estaba presente antes del
incidente y que permitió que esas
condiciones de la Tarea/Entorno; Acciones
Individuales/Equipo o Defensas Ausentes o
Fallidas no se cumplan?
Ejemplos de Factores Organizacionales
Factores Organizacionales / Sistema de Gestión

• Falta de definición de responsabilidades en la administración, (ej: El gerente
responsable para alcanzar un rendimiento Seguridad y Salud Ocupacional
requerido no está definido).
• No existen los recursos para la implementación eficaz del Sistema de Gestión (ej:
La gerencia de la mina decide descontinuar los recursos para la implementación
del sistema de tecnología de evasión de colisiones).
• Falta de un registro de Seguridad y Salud Ocupacional que se revisa y se

actualiza con una frecuencia (ej: No hay ningún proceso para mantener todos los
inventarios de riesgo actualizados).

ACCIONES DEFENSAS
FACTORES CONDICIONES DE LA
ORGANIZACIONALES TAREA / ENTORNO
EQUIPO FALLIDAS
La organización no ha Frenos del montacargas no

desarrollado funcionan porque el sello no Operador de Montacargas no
Especificaciones Técnicas se ajusta y se filtró el líquido disminuyó la velocidad.
para los Repuestos. de frenos.

No se ha definido un Inspección de Pre-Uso del
Existe una cultura de no Montacargas para Turno 1.
proceso estandarizado Operador de montacargas
cumplimiento de los
para la actualización de no completa la Inspección de
procedimientos de la
los procedimientos de Pre-Uso de Equipo.
organización.
la organización. Montacargas no cuenta con
bloqueo.
Los Objetivos de Producción
Existe presión por terminar realizar Inspección de Pre-
de la compañía priman sobre Inspector de Calidad no
el trabajo en forma oportuna. Uso después de realizar
los Objetivos de Seguridad. cuenta con Chaleco
trabajo urgente.
reflectante.
Análisis Causal
Ejercicio Análisis Causal
Ud. y su equipo han sido asignados para identificar las causas del
accidente.
Con la información entregada, el Cronograma y los 5 Por Qué, del
ejercicio anterior, identifique: Defensas Ausentes/Fallidas, Acciones
individuales/equipo, Condiciones de la tarea/entorno y Factores
organizacionales.
Tiempo:
45 minutos
5. Análisis Causal
Tipos de Acciones
• Acción de Contingencia
Acción tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema.
• Acción Correctiva
Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada.
• Acción Preventiva
Acción para eliminar la causa de una no conformidad potencial.
TIPS
• Se deben definir acciones Correctivas y Preventivas para todos los Factores Organizacionales y
Defensas Ausentes /Fallidas.
• Acción correctiva: es un conjunto de tareas, cada una definida con responsables y en plazos
determinados. En su totalidad debe ser medible (cuantificable) y eliminar la causa raíz que generó el
incidente.
Acciones Correctivas y Preventivas

• Se deben definir acciones Correctivas y Preventivas para todos los Factores
Organizacionales y Defensas Ausentes /Fallidas.
• Acción correctiva: es un conjunto de tareas, cada una definida con responsables y en

plazos determinados. En su totalidad debe ser medible (cuantificable) y eliminar la causa
raíz que generó el incidente.
S Specific Acciones Especificas. ¿Específicamente qué estamos tratando de solucionar?
M Measurable Resultados Medibles
A Accountable Alcanzables - Ponga un nombre y fecha para cada Acción
R Reasonable Realista respecto a los factores y causas
T Timely Tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud de la acción

Jerarquía de Controles de Riesgos
Eliminar
Sustituir
Controles de
Ingeniería
Rediseñar – Reingeniería
Controles Ingenieriles
Separar – Aislar
Proteger
Controles de
Administración
Controles
Blandos
EPPs
Ejemplos de Acciones
Acción Responsable Fecha

Actualizar los procedimientos de trabajo del Sistema de Gestión y se Jim Smidth 30.09.2012
definirá un responsable para mantenerlos actualizados en el tiempo.
Capacitar a todos los operadores sobre los procedimientos de trabajo del

taller. Supervisor Taller Inmediata
Crear las Especificaciones Técnicas para los repuestos críticos de los

equipos de movimiento pertenecientes al taller y definir dentro de las
responsabilidades del Mecánico Líder de Mantenimiento, su
actualización y la creación de nuevas en caso de cambios de equipos o
tecnología. Jim Smidth 30.09.2012
Se incluirá en el plan de auditoría que el gerente de mantenimiento
revise semestralmente la compra de repuesto critico bajo
especificaciones técnicas.
Ejemplos de Acciones
Acción Responsable Fecha

Implementar bloqueo al sistema de arranque a todos los Jim Smidth 30.10.2012
equipos móviles del taller.
Se capacitará a los operadores de los equipos móviles con Jefe de turno 01.11.2012
respecto al sistema de bloqueo.
Incorporar a la inducción el sistema de bloqueo de arranque Jefe RRHH Permanente
de los equipos móviles del taller.
Incorporar en la lista de chequeo del equipo móvil el bloque al Mecánico 30.10.2012
sistema de arranque.
Incluir dentro del criterio para el pago de bonos en la Recursos 30.09.2012
organización objetivos de seguridad cuya ponderación sea al Humanos
menos un 30%.
Tipos de Acciones
Ejercicio Acciones Correctivas y

preventivas
Luego de la Investigación, Ud. y su equipo han sido

asignados para proponer acciones
correctivas y preventivas enfocadas en
evitar la recurrencia de los factores que
contribuyeron al incidente. (Recuerde
Priorizar)
SOLUCIONES
Tiempo:
45minutos
5. Análisis Causal
Reporte de Hallazgos
1. Resumen Ejecutivo
2. Descripción del Incidente
3. Cronograma
4. Factores Contribuyentes y Causas
Básicas
5. Hallazgos Claves
6. Modelo de Causalidad
7. Plan de Acciones Correctivas
8. Recomendaciones para la mejora.
9. Aprendizajes Claves

Presentación 16 y 8 Horas - Dia 1

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Procesos de investigación

Nota: en caso de no aprobación, Diploma de Participación

Los siete pasos de la

A su vez comprenderán la importancia de establecer recomendaciones, que corrijan las

Un incidente en el cual no se origina una lesión, enfermedad, daño u

• Para prevenir que vuelvan a suceder

• Aprender de nuestros errores

• No puede ser erradicado o eliminado ... “errar es de humanos”.

Factores Acciones Individuales

6. Acciones preventivas y correctivas

6. Acciones preventivas y correctivas

Las Acciones Inmediatas son tomadas por el Gerente, Supervisor o

1. Tomar el control en el lugar de los hechos.

Sobre los Integrantes del Equipo Investigador

Equipo de Investigación (Propuesta)

LÍDER DEL • Gerente de línea superior, independiente.

REPRESENTANTE DE • Gerente de línea superior del área.

OTRO REPRESENTANTE • Representante de los trabajadores, Supervisores

OTROS • Expertos en la materia.

Descripción del Incidente

2) Proponga qué acciones deberían

6. Acciones preventivas y correctivas

2. Definir el alcance o límites de la investigación.

6. Acciones preventivas y correctivas

Recolección de Evidencias - Personas

Historia 72 hrs. antes del incidente, del personal clave.

Evalúe la personalidad, motivación hacia la seguridad, conflictos, stress, influencias externas,

Evalúe el entrenamiento, experiencia y competencia para desarrollar la tarea.

Comunicación Evalúe las comunicaciones, si son o fueron efectivas.

Recolección de Evidencias - Entorno

Aspectos Qué buscar

Posición en que quedaron equipos, elementos que se cayeron, se dispersaron o proyectaron,

Electricidad Electrocución, descarga, falla de conexión a tierra, relámpago, corte, contacto.

Recolección de Evidencias - Equipos

Inspecciones Inspecciones y pruebas al día, certificación cuando se requiera, inspecciones al inicio o

Cualquier modificación debe ser autorizada, previa evaluación. Las modificaciones no

En los componentes o equipos debido a quemaduras, torsiones, fracturas, marcas de

Fallas Por sobre carga, tensión excesiva.

Ajuste, montaje no conforme a los requisitos, defectos de fabricación, templado,

Tome muestras de derrames, observe productos químicos, neblinas, vapores o otras

Recolección de Evidencias - Procedimientos

Recolección de Evidencias - Organización

Cultura de la Políticas de la empresa, planificación de los trabajos, entrega de buenos equipos y

Sistema de entrenamiento estructurado, para la entrega de las habilidades

EQUIPOS ió n de l Uso del tenia la capacidad

• Analice el incidente entregado y defina con

• Recabando información sobre las condiciones materiales y de

Al llevar a cabo las entrevistas se debe:

• Identificar testigos claves

• Definir tipo de testigos

• Priorizar con quién hablar primero

• Permitir a los testigos llevar la conversación

Testigo que vio o tiene

Testigo de Testigo que vio justo el

Testigos que llegaron y tienen

Comenzando una Entrevista

1. Presentarse al entrevistado (Nombre

2. Describir su rol en la investigación

4. Señalar que se van a tomar notas del

Principios Generales de la Entrevista

Preparación La preparación es esencial para el éxito de la entrevista.

Priorizar el orden de las entrevistas de los testigos de acuerdo a la

Asegurar que se entreviste a los testigos en un lugar privado sin