Faculdade de Ciências Médicas

Universidade Nova de Lisboa Portugal

Opiniones sobre la práctica clínica psiquiátrica en centros

comunitarios de salud mental y en centros de
hospitalización psiquiátrica de corta estadía en Chile.

Disertación del Master Internacional en Políticas y Servicios de

Salud Mental
Alumno
Nelson Pérez Terán
Supervisor
Itzhak Levav
 INTRODUCCIÓN
EVOLUCIÓN DE LA SALUD MENTAL EN CHILE

 Salud mental en democracia previo a 1973:

 Monopolización del modelo asilar y hospital psiquiátrico
 Década del 50: primer servicio de psiquiatría en hospital general
 Programas intracomuniarios (1968)
 Iniciativas de Dr. Juan Marconi (pirámide de delegación de funciones)

 Salud mental durante dictadura militar (1973-1989)

 Reformas sanitarias tanto financieras como de gestión
 Actividades de salud mental comunitarias se prohibieron
 Muchos actores de salud mental fueron exiliados, acallados o muertos
 Acciones desarrolladas por ONGs dando apoyo a víctimas de represión

 Salud mental posterior al retorno a la democracia (1990 en adelante)

 Existió sensibilidad de autoridades por la salud mental
 Se generan dos planes de salud mental (1993 y 2000)
 Se crearon centros comunitarios, hogares protegidos, hospitales de día y de corta estadías
 Se garantizó acceso y tratamiento para las cuatro principales patologías psiquiátricas
 INTRODUCCIÓN
SALUD MENTAL EN CHILE

 Prevalencia de vida de los principales trastornos mentales es de 31,5%

 Estas patologías representan el 31% de los años vividos con discapacidad (AVAD)

 Fondo Nacional de la discapacidad: (2004) 2,18% (348.057 personas) tienen

discapacidad

 El 75,9% de la población es beneficiaria del fondo de salud estatal y 19% seguros

privados

 Existen actualmente:
 5 hospitales psiquiátricos en proceso de reforma progresiva
 40 unidades de hospitalización de corta estadía (UCE)
 89 centros comunitarios de salud mental (COSAM)

 El país incumple numerosos aspectos de la “Convención de las personas con

discapacidad” ratificada por Chile, que guarda relación con derechos como autonomía,
empleabilidad y opción por el tipo de tratamiento.
OPINIONES, ACTITUDES Y DERECHOS HUMANOS
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DE PSIQUIATRAS

 Existen estudios donde se evaluó opiniones y actitudes reportadas por

psiquiatras frente a casos (viñetas) y a escalas de autoreporte. (Kohn y Levav
(1986)
 Encuestas respondidas entre 20,4%-60%, en psiquiatras sudafricanos,
españoles y suecos
 Internaciones forzosas (IF): 48% ocasional y 30% semanal (Kullgren), más en
psiquiatras nóveles y más si hay presión familiar.
 En la persona con psicosis, IF se indica más frecuentemente si hay violencia
(60,8%-97%)
 En la persona con depresión, IF se indica a mayor riesgo de autolesionarse
 Diferencias en informar el diagnóstico entre personas con esquizofrenia y
depresión, asi como si esto complicaba la terapia, con discriminación hacia los
primeros.
OPINIONES, ACTITUDES Y DERECHOS HUMANOS
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DE PSIQUIATRAS

 Los psiquiatras varones se asociaría con más IF, contención física, información
al cónyuge sin autorización, y más TEC involuntaria. (Desviat, Szabo), y mayor
distancia social (Loch)
 Medicación forzosa se asocia con conducta violenta pero baja si lo solicita
enfermería
 Psiquiatras de más edad consideran no ético: la TEC involuntaria, contención
física, recomendar abortar a pacientes psicóticas, no informar de efectos
adversos de fármacos.
 Nordt y Loch describe predominio de estereotipos negativos en psiquiatras en
comparación con profesionales y población general.
 Üçok : 55,2% de psiquiatras se incomoda al encontrarse con un paciente con
esquizofrenia

 Ningún estudio detalla diferencias entre psiquiatras de modelos más

comunitarios comparado con los hospitalarios más tradicionales.
 OBJETIVO GENERAL

Estudiar las actitudes y opiniones en la práctica

clínica de psiquiatras.
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

o 1.- Comparar el perfil demográfico y socio profesional de los psiquiatras,

que trabajan en los centros comunitarios de salud mental y en las
unidades de hospitalización psiquiátrica de corta estancia en relación a
las opiniones clínicas.
o 2. Comparar actitudes y opiniones sobre la práctica clínica en los dos
perfiles de pacientes: el trastorno depresivo (F32), y la psicosis
paranoide (F30)

o 3. Comparar el conocimiento de la Convención Internacional de las

Personas con Discapacidad, entre los psiquiatras de centros
comunitarios de salud mental y unidades de hospitalización psiquiátrica
de corta estancia.
o 4. Comparar el conocimiento sobre abusos en la práctica de la
psiquiatría, entre los psiquiatras de centros comunitarios de salud
mental y unidades de hospitalización psiquiátrica de corta estancia.
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

o 5. Comparación entre ambos grupos la exactitud diagnóstica,

tratamiento y decisiones clínicas relacionadas con las viñetas de casos.

o 6. Comparar el comportamiento clínico reportado en las viñeta y

situaciones controversiales, entre psiquiatras masculinos y femeninos
para ambos grupos.

o 7. Comparar la orientación clínica psiquiátrica con situaciones

controversiales y comportamiento clínico reportado en viñetas de
casos.

o 8. Comparar entre quienes realizan hospitalizaciones voluntarias e

involuntarias, las conductas clínicas.
 MÉTODO
 Toma de muestra

o Muestreo sistemático de centros

(universo 89 COSAMs y 29 UCEs)

o Muestreo consecutivo de psiquiatras adultos titulados

(Universo de 192 en COSAM y 80 en UCE)

o Muestra final: 30 encuestas recibidas por grupo

64 centros (49 COSAMs y 15 UCEs)

o Porcentaje de respuestas recibidas: 41,9%

(30,6% COSAMs y 66,6% UCEs)

o Distribución territorial
 MÉTODO

o Instrumento de recolección de datos

o instrumento desarrollado por Kohn y Levav en 1986
o Secciones:
Información general
Viñetas clínicas con dos casos (psicosis y depresión)
Inventario de actitudes con situaciones controversiales
Conocimiento de casos reales de abuso
Conocimiento sobre la CDPD
o Adaptación:
Traducción y traducción reversa
Revisión por psiquiatra
Cambios finales de estructura
Prueba de campo
o Recolección de datos:
Invitación enviada por correo electrónico
Acceso mediante link a encuesta electrónica
Reclutamiento entre 6 de agosto y 10 de septiembre
 MÉTODO
 Método estadístico

o Se consideró tamaño muestral pequeño, que al fraccionar los datos tendían a

no presentar distribuciones normales.
o Se utilizó pruebas no paramétricas

o Variables numéricas continuas: U de Mann & Whitney (1947) para dos

muestras independientes. (homologa a la t de Student)
o Variables ordinales y discretas: Brunner & Munzel (2000)
o Variables nominales: Chi-cuadrado con más casillas con más de 5 casos, o
prueba exacta de Fisher para menos de 5.
o Diferencias multivariadas de variables ordinales discretas: Anova basada en
ranking de Bathke, Harrar, & Madden (2008)(equivalente a MANOVA)
o Análisis multivariado con datos dicotómicos: análisis de componentes
principales para agrupar los con más varianza para luego aplicar Mann-
Whintey
o Comparar casos de viñetas y respuestas del mismo sujeto: variables
dependientes y ordinales se usó Wilcoxon(1945), y nominales Bhapkar
(análoga de Chi cuadrado)
RESULTADOS: aspectos generales
 RESULTADOS: aspectos generales

 Orientaciones en la práctica clínica ecléctica y la social: 61,6%

 Orientación social en COSAM (40%), Orientación biológica UCE

(40%) (exacta de Fisher, p<0.001)

 75% trabaja con adultos mayores y 61,6% con adolescentes (F(2.8,162.11) =

0.83, p = 0.47).

 80% están muy satisfechos.

 Calidad de cuidados en sistema público (Mediana: bueno) y privado (Mediana:

regular) (Brunner & Munzel, p=0,9 en público y p=0,18 en privado)

 63,6% desarrollaron internaciones no voluntarias durante el último año

(exacta de Fischer p = 0,28)
 RESULTADOS: situaciones controversiales

 Se considera ético: contener fisicamente a alguien fuera de control (78.3%),

dar neurolépticos a quien rechaza tratamiento (45%), dejar sin antipsicóticos
para clarificar diagnóstico (38.3%).

 Se considera poco ético: notificar a familia sin autorización (56,7%), sugerir

esterilizar a alguien con psicosis (71,7%), indicar TEC si se puede beneficiar
(48,3%), contener físicamente a alguien poco disruptivo (93.3%), no informar
efectos adversos (98.3%), sexo consentido con paciente (96,7%), sugerir abortar
a alguien con psicosis (98.3), hospitalizar por presión familiar (90%), sexo con
ex paciente (88.3%), dejar sin antipsicóticos para docencia (98.3%).
(ANOVA: F(7.55,437.97) = 0.52, p = 0.83)

 Más éticas la terapia electro convulsiva (TEC), neurolépticos y

psicoterapia por sobre la lobotomía, hipnosis y estimulación
profunda, para el total de la muestra ( Wilcoxon: V = 1770, p <0.001)
 RESULTADOS: Abusos - CDPD

 Conocer de abuso económico en psiquiatría 51,6% (X²(1) = 0.07, p= 1)

 Conocer de comportamiento sexual inapropiado de los profesionales de la

salud 41,6% (X²(1) = 0.27, p= 1)

 Conocer de abuso político en psiquiatría 31.6% (X²(1) = 0.00, p= 1)

 Conoce la Convención Internacional de los Derechos de las Personas con

Discapacidad (CDPD): 38.3% ( X²(1) = 0.28, p = 1)

 Quienes no conocen CRPD 94.5% desean informarse.

 RESULTADOS: viñeta 1
Un hombre adulto de mediana edad, nivel socioeconómico bajo, con síntomas
psicóticos o probable esquizofrenia, con comportamiento inapropiado o
violento.
esquizofrenia o psicosis 98%
Certeza diagnóstica fue 68,3% muy seguro y 30% algo seguro (W(57.86) = 0.18, p=0.86).
Considera que debe informar el diagnóstico 78.3% (exacta de Fischer p = 0.21)
Si se estimaba que el paciente no cumpliría la terapia al comunicarle el diagnóstico, se
lo comunicaría 68,3%. (X²(1) = 0.31, p = 0.58)
Informan de efectos adversos de los fármacos antes de iniciar terapia: 71.7% (X²(1) =
1.31, p = 0.25)
Tratamiento recomendado para este paciente fue internación en hospital general (76%),
hospitalización diurna (20%) (exacta de Fisher, p = 0.15)
La hospitalización involuntaria frente a conducta violenta 95%, (multivariado con U de
Mann-Whitney sobre componentes principales, W=399.5, p=0.44).
Fármacos forzosos frente a conducta violenta 96.6%, delirios 78.3%. (W = 483.5, p = 0.62).
El paciente hospitalizado no autoriza informar a esposa, 71.6% lo hace al ingreso
(W=405.5, p=0.46).
 RESULTADOS: viñeta 2

Mujer de mediana edad, nivel socioeconómico medio-alto, que presenta un

trastorno del ánimo compatible con un episodio depresivo.
Depresión 75%
Confiabilidad con el diagnóstico propuesto, seguro en el 38,3%, algo seguro en el 46,6%,
(W(57.36) = 0.68, p = 0.5).
Informan el diagnóstico 100%
Estimaba que el paciente no cumpliría la terapia al comunicarle el diagnóstico, el 96,7%
lo comunica.
Informan de efectos adversos de los fármacos antes de iniciar terapia: 96.7%
Tratamiento recomendado para este paciente fue continuar con los controles
ambulatorios en policlínico adosado o en COSAM local en 80% (exacta de Fisherp=0.047)
La hospitalización involuntaria frente a conducta suicida 95%. (Análisis multivariado con
U de Mann-Whitney sobre componentes principales, W = 402.5, p = 0.46)
Se indicaría TEC frente a intentos suicidas repetidos 75%. (Análisis multivariado con U de
Mann-Whitney sobre el análisis de componentes principales, W = 422.5, p = 0.69).
El paciente hospitalizado no autoriza informar al esposo si se necesita el cónyuge para el
tratamiento y hospitalización 73, 3% (Análisis multivariado U de Mann-Whitney sobre
componentes principales, W = 441.5, p = 0.9).
 RESULTADOS
 Análisis según respuestas éticas:
 Se realizó analisis de regresión, alfa de Cronbach de 0,71, para conductas éticas según
tipo de centro, género, quienes realizan hospitalizaciones forzosas, indican contensión
física, años de psiquiatra. (coeficiente de determinación es R2=.22)
 Quienes daban respuestas menos éticamente aceptables fueron los
psiquiatras que internaban forzosamente y los de más de 10 años de
desempeño laboral. Por contraparte los de UCE dieron respuestas más
éticamente aceptables.
 Poca reproducibilidad (<51,3% al remuestreo)

 Análisis por género del psiquiatra:

o Paciente con psicosis (viñeta 1), que al ser hospitalizado y no desea que se lo
comuniquen a su esposa, son los psiquiatras varones quienes
significativamente más lo informan: apenas ingresa (82,9%), si esposa llama
(82,9%)y si se necesita para el tratamiento (88,6%). (Análisis multivariado con U
de Mann-Whitney sobre el análisis de componentes principales, W = 263, p = 0.003).
o Internaciones no voluntarias sin diferencia. (W = 508.5, p = 0.26 y W = 380, p = 0.37)
 RESULTADOS

 Análisis respecto quienes hacen o no hospitalizaciones involuntarias

o Los que no hacen hospitalizaciones forzosas indican más hospitalización

diurna (E de Fisher el resultado, p = 0.015) para paciente con psicosis, y
comunican menos al esposo (Mann-Whitney sobre el análisis de componentes
principales, W = 290, p = 0.02) en paciente con depresión.

o Valoran como menos éticas: notificar sin permiso a la familia, contener

físicamente a alguien fuera de control o que esté un poco disruptivo, sugerir
esterilización a pacientes con psicosis, neurolépticos inyectables en
pacientes que rechazan fármacos, dar TEC involuntario, hospitalizar
involuntariamente a alguien que no es un peligro, recomendar aborto en
mujeres psicóticas embarazadas, tener sexo consentido con un paciente,
hospitalizar involuntariamente por presión familiar, sexo con ex paciente,
dejar sin fármacos para clarificar diagnóstico o con fin docente de alumnos.
(ANOVA F(7.87,442.66) = 2.4, p = 0.016).
 RESULTADOS

 Análisis entre paciente con psicosis y con depresión

o Confianza en el diagnóstico: caso psicosis “ muy seguro”, caso
depresión “algo seguro” (Wilcoxon p<0,01).
o Se informa más el diagnóstico pese a creer que no cumplirá
terapia, en caso al paciente con depresión ( X² = 20.38, p <0.001).
o Se informa más de los efectos adversos de los fármacos al
paciente depresivo (X² = 20, p <0.001).
o Al paciente con depresión se indica más tratamiento
ambulatorio. (X²= 101.72, p<0.001).

 Análisis por año de práctica de psiquiatras:

o Psiquiatras <10 años de ejercicio, hospitalizan
involuntariamente más(E. de Fisher p=0.014), informan menos el
diagnóstico de psicosis (p = 0.034).
 DISCUSIÓN

 Sesgos de la muestra: técnica de autoreporte en situaciones virtuales, tamaño muestral,

tasa de respuesta 41.9%, género*, tiempo de desempeño.

 Ambos grupos (COSAMs y UCEs) muy similares

 Grupo UCE destina 5.5 veces más horas a la docencia, situación conocida en
Chile donde cátedras y docentes se concentran en hospitales.

 Se logra evidenciar diferencias en la orientación clínica : comunitaria

(COSAM) y biológica (UCE) *, esperable por rol biomédico en hospitales pero
inconsistente con las respuestas tan similares: quizás por origen en formación similar y
pocos años de desarrollo de los COSAM.

 Quienes realizan hospitalizaciones involuntarias: indican más la hospitalización y 8,5

veces menos derivaciones a hospitalización diurna. Conducta sistemáticamente más
trasgresora de los derechos.
 DISCUSIÓN

 Hospitalizaciones involuntarias son indicadas casi en forma similar por ambos

grupos nuevamente refuerza la disociación entre el modelo al que se adscriben
versus el que aplican.
 En general opuesto al reporte de Kullgren en relación al tiempo de desempeño,
acá los más de 10 años internan más, sugiriendo modelo hospitalario
tradicional aun activo.
 Al paciente con psicosis se le informa menos su diagnóstico bajo cualquier
condición y los efectos adversos de los fármacos por sobre el con depresión
(coincidente con todos los estudios previos) lo que sugiere discriminación y
estigmatización en las distintas culturas. Esta situación es más frecuente en los
psiquiatras jóvenes: ¿se repite el modelo?
 Trasgresión del secreto suele ser mayores en los varones, lo que replica estudios
previos.
 Si la familia presiona por hospitalizar o enfermería por TEC, disminuye la
indicación: sugiere un conflicto de roles y poder
 Con los datos obtenidos no podemos asegurar un perfil profesional que
entregue más conductas éticas pero influirían: trabajo más de 10 años, en
COSAM y no internar involuntarios.
 CONCLUSIÓN

Se hace necesario que los modelos comunitarios logren diferenciarse

de los más hospitalarios, rol que debería partir desde una enseñanza de la
psiquiatría en escenarios más cercanos a la comunidad o centros emplazados
en ella. En esta línea además requiere que quienes trabajan en centros
comunitarios generen una cultura clínica centrada en el respeto de los
derechos del paciente menos impositiva y más inclusiva incluidas las
decisiones terapéuticas. Es necesario además desarrollar estrategias para
trabajar el estigma que se observa sobre las personas con psicosis, en especial
en los mismos psiquiatras. Ayudaría mucho realizar a nivel nacional
estrategias de difusión y capacitación en la CDPD como un enfoque basal de
derechos humanos.