Ficha de identificación

Nombre:_________________________________________________

Edad: ______________ Fecha de nacimiento: _________________

Género: __________________ Estado civil: ___________________

Ocupación: ___________________________________________

Lugar de nacimiento: ___________________________________

Domicilio:_______________________________________________________

________________________________________________________________

Escolaridad: ___________________________________

Religión: ______________________________________

Fecha de evaluación: ___________________________

 AUTOPERCEPCIÓN DE ESTATUS ECONÓMICO
¿Cómo describiría su SITUACIÓN ECONÓMICA?
1. Excelente 2. Muy Buena 3. Buena
4. Mala 5. Muy Mala
Ocupación habitual o previa: ______________________________
_______________________________________________________
Forma de Manutención: __________________________________
_______________________________________________________
AUTOPERCEPCIÓN DE LA SALUD Y RED SOCIAL
En relación con otras personas de su edad, ¿Cómo diría que se encuentra su estado de
salud?
1. Excelente 2. Muy Bien 3. Bien
4. Mal 5. Muy Mal
En caso de ser necesario ¿Cuenta con alguien que se pudiera responsabilizar de su
atención?
Sí No
En:
1. Actividades Básicas de la Vida Diaria
2. Actividades Instrumentadas de la Vida Diaria
NÚMERO DE HIJOS:
Hombres Mujeres
¿CON QUIÉN VIVE?
1. Cónyuge 2. Otro Familiar o Amigo
3. Vida Comunitaria 4. Asilo 5. Solo

No. DE FAMILIARES

CUIDADOR PRIMARIO:
NOMBRE:____________________________________________________
EDAD:__________ años.
ESTADO CIVIL: 1. Casado 2 . Soltero. 3. Divorciado/Separado. 4. Viudo
__________ años. 5. Unión Libre.
PARENTESCO: 1. Hijo 2. Cuidador Formal. 3. Cónyuge. 4. Amigo 3.
Otro
Especificar: __________________________________________________
ESCOLARIDAD: _________ años.
OCUPACIÓN: _________________________________________________
Justificación del estudio
- Individuales
- Familiares
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Integrantes de la familia de acuerdo a su rol

NOMBRE EDAD PARETEZCO ESCOLARIDAD OCUPACIÓN ESTADO CIVIL

Historia de la familia con base en su desarrollo, su integración y su ocupación)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Ámbito psicológico
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Crisis familiares
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Defunciones
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Ámbito social, ingreso familiar y su distribución
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
- Vivienda
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- Alimentación
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
- Recreación
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
- Utilización de servicios de salud y sociales
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Participación comunitaria
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Diagnósticos Médicos:________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

VISIÓN:
¿Normalmente usa lentes? Sí No
¿Cómo es su visión (con lentes, si aplica)?
Excelente Muy Buena Buena
Mala Muy Mala Ciego

AUDICIÓN:
¿Normalmente usa aparato auditivo? Sí No
¿Cómo es su audición (con aparato, si aplica)?
Excelente Muy Buena Buena
Mala Muy Mala Sordo
 ENFERMEDADES CRÓNICAS
DIAGNÓSTICOS AÑO DE Dx

ALÉRGICOS: Sí No
Especificar: _________________________________________________________________________________________________________
QUIRÚRGICOS: Sí No
Especificar: _________________________________________________________________________________________________________
TRANSFUSIONALES: Sí No
Especificar: _________________________________________________________________________________________________________
 LISTA DE MEDICAMENTOS

GRUPO MEDICAMENTO INTERVALO TIEMPO DE

(dosis) ADMINISTRACIÓN

BENZODIAZEPINAS, SEDANTES E HIPNÓTICOS: Sí

No
 ESCALA DEL DOLOR
wong-baker pain rating scale

0 1 2 3 4 5

0 SIN DOLOR
1 TOLERABLE (NO IMPIDE NINGUNA ACTIVIDAD)
2 TOLERABLE (PERO IMPIDE CIERTAS ACTIVIDADES)
3 INTOLERABLE (PERO PUEDE CONTESTAR EL TELÈFONO, VER TV O
LEER)
4 INTOLERABLE (NO PUEDE CONTESTAR EL TELÈFONO, VER TV O
LEER)
5 INTOLERABLE (IMPIDE LA COMUNICACIÒN VERBAL POR DOLOR)
 Inventario Abreviado de Dolor
Ficha:__________________________________
Hospital:_______________________________ Fecha:__________________
Hora: _________________ Apellido y
Nombre:______________________________________________________________
1- A lo largo de nuestras vidas, de tiempo en tiempo habitualmente sufrimos dolores
como ser: dolor de cabeza no intenso, esguinces y dolor de muelas. Sufre Ud de algún
dolor no habitual a)
SI b) NO
2- En el diagrama obscurezca las zonas en que sienta dolor, pero en la zona que tiene
el máximo dolor coloque una X
3- Por favor colóquele un circulo al numero que describe su peor dolor en las últimas 24 horas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor El peor dolor que puede imaginar
4- Por favor colóquele un circulo al numero que describe su mínimo dolor en las ultimas 24 horas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor El peor dolor que puede imaginar
5- Por favor colóquele un círculo al número que describe su dolor promedio en 24 horas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor El peor dolor que puede imaginar
6- Por favor colóquele un círculo al número que describe su dolor promedio en este momento
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor El peor dolor que puede imaginar
7- Que tratamientos ha estado recibiendo para su dolor.
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
8- En las últimas 24 horas, con los medicamentos que Ud ha estado recibiendo en que porcentaje se
ha visto reducido su dolor, por favor haga un círculo en el porcentaje que usted estima se ha
reducido
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
No redujo Redujo por completo
9- Haga un círculo sobre el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su:
A. Actividad General

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere Interfiere completamente
B. Animo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere Interfiere completamente
C. Caminar

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere Interfiere completamente
D. Trabajo normal tanto dentro como fuera de la casa
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere Interfiere completamente
E. Relaciones con otra gente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere Interfiere completamente
F. Sueño

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Interfiere Interfiere completamente
 EXPLORACIÓN FÍSICA
1.-Piel y uñas

2.-Pelo

3.-Ojos

4.-Oídos

5.-Nariz

6.-Cavidad bucal

7.-Aparato respiratorio
8.-Sistema cardiovascular

9.-Mamas

10.-Aparato digestivo

11.-Aparato genitourinario

12.-Sistema musculoesquelético

13.-Sistema nervioso
1.-Piel y uñas
Hacemos una observación general, luego pasamos a una
exploración más detallada ( si es necesario con una lupa ), para
detectar alteraciones que pudieran haber pasado inadvertidas a
simple vista.
Es importante buscar cicatrices y averiguar si son debidas a
intervenciones quirúrgicas.
Examinar detenidamente las uñas de las manos y los pies.
2.-Pelo
Examinar la cabeza para determinar la distribución, cantidad y
tacto del pelo, y descubrir posibles signos de trasplante de pelo.
Con la edad el pelo se vuelve más fino.
En las mujeres puede aumentar el grosor y cantidad de vello en
la cara.
3.-Ojos
Examina el cristalino y determinar la agudeza visual, con y sin lentes.
Valorar la visión periférica, sosteniendo un objeto a unos 45 cm de la
parte lateral de la cabeza, por detrás del campo visual, y desplazándolo
lentamente hacia delante hasta que pueda verlo.
Puede haber oscurecimiento de la piel en la zona preorbitaria, caída de
los parpados, bolsas debajo de los ojos, disminución de la cantidad y
calidad de las lágrimas, cataratas, úlceras corneales, glaucoma.
4.-Oídos
Examinar el conducto auditivo externo y el tímpano.
Comprobar la audición, por si oye mejor por un oído que por el otro.
Los cambios típicos en estas edades suelen ser la pérdida de la agudeza
auditiva, piel seca en el oído externo, acumulación de cerumen.
5.-Nariz
Valorar la simetría, palpar la nariz para estudiar su estructura y
observar si el tabique tiene alguna desviación.
Visualizar la parte interna de la nariz, incluyendo la
permeabilidad de la mucosa nasal.
Estudiar la función del nervio nasal pidiendo al paciente que
identifique distintos olores como el café, el ajo. En estos
pacientes suele aumentar la pilosidad nasal y pueden tener
problemas como la pérdida del olfato o sinusitis.
Palpar los senos paranasales por si existe dolor o
hipersensibilidad.
6.-Cavidad bucal
Se examina la boca con una linterna y un depresor lingual. Hay
que fijarse en el color y en la apariencia de la mucosa y la
cantidad, aspecto y olor de la saliva.
Valorar el estado y la existencia de dientes, lesiones o
ulceraciones.
Si el paciente lleva dentadura postiza, se le retira y se examinan
las encías con detenimiento. Comprobar que la dentadura se
ajusta perfectamente.
Los cambios típicos suelen ser: adelgazamiento del rojo de los
labios, atrofia de la lengua, disminución de la función de las
glándulas salivares, varicosidades en la superficie de la lengua,
dientes secos, frágiles y manchados.
7.-Aparato respiratorio
Hay que analizar la frecuencia y profundidad respiratorias, y
la existencia de alteraciones de la caja torácica.
Se debe palpar la tráquea para determinar si esta cerrada, y
si las costillas son dolorosas. Hacer una percusión del tórax.
En estas edades puede haber pérdida de la elasticidad del
tejido pulmonar, disminución de la capacidad de toser,
alteraciones de la función respiratoria, respiración
superficial.
Los posibles problemas que pueden tener son: fracturas
costales debidas a un acceso violento de tos, propensión a
las infecciones respiratorias, gripe, neumonía.
8.-Sistema cardiovascular
Hay que observar y palpar la vena yugular en busca de
ingurgitación o defectos de llenado. Palpar todos los pulsos y el
vértice cardiaco.
Auscultar los ruidos cardiacos y la tensión arterial. Se debe tomar
la tensión arterial en ambos brazos con el paciente en decúbito
supino, sedestación y bipedestación.
Determinar la temperatura y color de la piel, así como la presencia
de varicosidades en las piernas.
El aumento de la presión sistólica, pulsos arteriales más
pronunciados, hipotensión ortostática, ritmo cardiaco irregular,
hipertrofia miocárdica y varicosidades son algunos de los cambios
que pueden sufrir.
Pueden tener problemas como la fatiga, angina, ACV, aumento de
las presiones sistólica y diastólica.
9.-Mamas
Se debe examinar a las pacientes femeninas tanto en decúbito supino
como en sedestación con los brazos extendidos sobre la cabeza. Se palpa
con mayor facilidad si la paciente se inclina hacia delante de forma que
los senos queden colgando con respecto a la pared torácica.
Observar la simetría tanto en sedestación como en decúbito supino.
Palpar las mamas y axilas en busca de masas o lesiones. Comprobar si
existen zonas dolorosas. Comprimir el pezón con los dedos pulgar e
índice. En caso de existir secreción, hay que fijarse en su color, cantidad y
olor.
Es muy importante enseñar a la paciente a autoexplorarse las mamas,
recomendándole que lo haga como mínimo una vez al mes.
Las pacientes geriátricas pueden tener cambios tales como las mamas de
forma cilíndrica, retracción del pezón o ginecomastia (aumento en la
cantidad de tejido de las glándulas mamarias).
10.-Aparato digestivo
Hay que fijarse en la simetría abdominal y en la presencia de
masas. Examinar la piel abdominal en busca de cicatrices,
estrías, exantema, venas dilatadas, lesiones u otras
alteraciones.
Auscultar los ruidos abdominales.
Se debe percutar el hígado, bazo y estómago y determinar sus
tamaños y localizaciones. Por último se debe palpar el esfínter
anal.
A estas edades puede haber pérdida de tono muscular y
disminución del tono y sensibilidad anal. La hernia de hiato,
úlcera péptica, incontinencia anal o estreñimiento, tumores de
recto o hemorroides son algunos problemas que sufrir.
11.-Aparato genitourinario
En la mujer:
Después de que haya orinado se debe colocar a la paciente en
posición ginecológica. Observar y palpar los genitales externos en
busca de alguna alteración. Si esta indicado, a continuación se
examinan los genitales internos. Por último, se hace una
percusión en busca de distensión vesical.
La mujer puede tener cambios tales como la pérdida del vello
púbico, disminución de las secreciones vaginales, ovarios de
menor tamaño o la distensión vesical.
Los problemas más comunes suelen ser la vaginitis, dispareunia,
escozor, prolapso uterino.
En el hombre:
Después de que haya orinado, se le coloca en la posición echado
hacia el lado izquierdo con el muslo derecho levantado y
flexionado.
Se debe palpar la bolsa escrotal y el pene; también se examina la
próstata, mediante tacto rectal.
Se hace la percusión en el recto y el ano para ver si hay
distensión vesical.
El hombre, con la edad, también pierde el vello púbico, aumenta
el tamaño de la próstata, puede disminuir la secreción de
testosterona. Los problemas más frecuentes son la prostatitis,
nicturia, disuria, cáncer de próstata, infecciones, incontinencia
urinaria.
12.-Sistema musculoesquelético
Observar y palpar todas las articulaciones.
Hay que fijarse en la deambulación, postura y forma de sentarse
del paciente, así como las posiciones que adopta y el
movimiento de sus manos.
Valorar la fuerza muscular pidiéndole que apriete firmemente
con la mano tus dedos índice y medio.
La atrofia muscular, la postura encorvada o la reducción de la
talla son entre otros los cambios que suelen experimentar.
Los problemas más comunes son: callos, Hallux Valgus, dedo en
martillo, osteoporosis, fracturas.
13.-Sistema nervioso
Se debe valorar el comportamiento y nivel de conciencia del
paciente.
Observar si presenta temblores, incoordinación, movimientos
involuntarios, y tendencia a utilizar únicamente un lado del cuerpo.
Palpar la sensibilidad, fasciculaciones o la rigidez muscular.
Valorar los reflejos tendinosos profundos
El paciente geriátrico suele padecer alteraciones del sueño,
deterioro de los sentidos del gusto y el olfato, temblor senil,
enlentecimiento generalizado.
Pueden tener problemas como el temblor parkinsoniano, paraplejia
senil, epilepsia senil, alteraciones mentales.

• Fasciculaciones son causadas por contracciones musculares menores en el área o fasciculaciones incontrolables de un grupo muscular abastecido por una sola
fibra nerviosa motora.
 ESTADO NUTRICIO
Sí 2
Es muy delgada (percepción del encuestador)
No 0
¿Ha perdido peso en el curso del último año? Sí 1
¿Cuánto? No 0
Sí 1
¿Sufre de artritis con repercusión en su funcionalidad global?
No 0
BUENA 0
Incluso con anteojos, ¿su visión es…? MEDIOCRE 1
MALA 2
CON FRECUENCIA 0
¿Tiene buen apetito? A VECES 1
NUNCA 2
Sí 1
¿Ha vivido recientemente acontecimientos que le han afectado profundamente
(enfermedad personal, pérdida de un familiar)? No 0
LA PERSONA COME HABITUALMENTE
Sí 0
Frutas o jugo de frutas
No 1
Sí 0
Huevos, queso, frijoles o carne
No 1
Sí 0
Tortilla, pan o cereal
No 1
Sí 0
Leche (más de ¼ de taza)
No 1
T O TAL  

•6-13: RIESGO NUTRICIONAL ELEVADO: Auxilio en la preparación de las comidas y colaciones, consulta con profesional de la nutrición. Aplique MNA.
•3-5: RIESGO NUTRICIONAL MODERADO: Supervisión constante de la alimentación (seguimiento para informarse regularmente, aconsejar y animar). Aplique MNA.
•0-2: RIESGO NUTRICIONAL BAJO: Vigilancia en cuanto a la aparición de un factor de riesgo (cambio de situación, baja ponderal).
 EXAMEN MÍNIMO DEL ESTADO NUTRICIO (MNA)

1. ÍNDICE DE MASA CORPORAL 11. ¿CUANTAS COMIDAS COMPLETAS HACE AL DIA? (EQUIVALENTE A DOS
0 = < 19 PLATOS Y POSTRE)
1 = 19 < IMC < 21 [ ] 0 = UNA COMIDA [ ]

2 = 21 < IMC < 23 1 = DOS COMIDAS

3 = IMC > 23 2 = TRES COMIDAS
2. CIRCUNFERENCIA MEDIA BRAQUIAL
0 = CMB < 21cm 12. ¿CONSUME USTED?
[ ]
0.5 = 21cm < CMB < 22cm 1. UNA O MAS RACIONES DE PRODUCTOS LACTEOS AL DIA
1= CMB > 22cm   SÍ NO
 
3.CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA 2. UNA O DOS RACIONES DE LEGUMINOSAS O HUEVO POR SEMANA
0 = CP < 31cm [ ]
[ ]
1= CP > 31cm   SÍ NO
4.PERDIDA RECIENTE DE PESO (< 3 MESES) 3. CARNE, PESCADO O AVES DIARIAMENTE
0 = PÉRDIDA > 3KG SÍ NO
1= NO LO SABE [ ]   0 = 0 ó 1 AFIRMATIVO
2= 1 A 3 KG 0.5 = 2 AFIRMATIVOS
3 = NO HA PERDIDO PESO 1 = 3 AFIRMATIVOS
5.¿EL PACIENTE VIVE EN SU DOMICILIO? 13. ¿CONSUME UD. DOS O MAS RACIONES DE FRUTAS O VERDURAS AL DIA?
0 = NO [ ] 0 = NO [ ]

1 = SI 1 = SI
14. ¿HA PERDIDO EL APETITO? ¿HA COMIDO MENOS POR FALTA DE APETITO,
PROBLEMAS DIGESTIVOS, DIFICULTAD PARA MASTICAR O DEGLUTIR EN LOS
6. .¿TOMA MAS DE TRES MEDICAMENTOS AL DÍA?
ULTIMOS TRES MESES?
0 = SI [ ] [ ]
0 = ANOREXIA SEVERA
1= NO
1 = ANOREXIA MODERADA
2 = SIN ANOREXIA
15. ¿CUANTOS VASOS DE AGUA U OTROS LIQUIDOS CONSUME DIARIAMENTE?
7. ¿EN LOS ULTIMOS TRES MESES, HA SUFRIDO ALGUNA
(CAFE, LECHE, JUGOS, VINO, ETC.)
ENFERMEDAD AGUDA O SITUACIÓN DE ESTRES PSICOLOGICO? [ ] 0 = < DE 3 VASOS [ ]
0 = SI
0.5 = 3 A 5 VASOS
2 = NO
1 = > DE 5 VASOS
8. MOVILIDAD 16. FORMA DE ALIMENTARSE:
0 = DE LA CAMA AL SILLON [ ]
0 = NECESITA AYUDA [ ]
1 = AUTONOMIA EN EL INTERIOR 1 = SE ALIMENTA SÓLO CON DIFICULTAD
2 = SALE DEL DOMICILIO 2 = SE ALIMENTA SOLO Y SIN DIFICULTAD
17. ¿EL PACIENTE SE CONSIDERA, ASI MISMO, BIEN NUTRIDO? (PROBLEMAS
9. PROBLEMAS NEUROPSICOLOGICOS
NUTRICIONALES)
0 = DEMENCIA O DEPRESION SEVERA [ ]  0 = DESNUTRICIÓN SEVERA [ ]
1 = DEMENCIA O DEPRESION MODERADA
1 = DESNUTRICIÓN MODERADA
2 = SIN PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
2= NINGUN PROBLEMA DE NUTRICION
18. ¿EN COMPARACION CON OTRAS PERSONAS DE SU EDAD, COMO
CONSIDERA USTED SU SALUD?
10. ¿ULCERAS O LESIONES CUTÁNEAS?
0 = PEOR
 0 = SI [ ] [ ]
0.5 = NO LO SABE
1 = NO
1 = IGUAL
2 = MEJOR
 
TOTAL DX PUNTAJE: <17 = Desnutrición. 17-23.5 = Riesgo de Desnutrición. >24 = Normal*.
 MEMORIA
¿El paciente tiene antecedente de haber cursado con DELIRIUM en
internamientos previos o en circunstancias anteriores?
Sí No
¿Presenta pérdida de Memoria de más de 6 meses?
Sí No
Si la respuesta anterior es positiva, contestar las siguientes
preguntas
¿Afecta la pérdida de Memoria su vida diaria?
Sí No
¿Qué otras manifestaciones acompañan a la pérdida de Memoria?
1. Afasia 2. Apraxia
3. Agnosia 3. Alteraciones Ejecutivas
 MINI EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

(Folstein, et al, 1975)

Modificado por el grupo del consenso sobre el síndrome del deterioro intelectual y padecimientos asociados. Fundación Mexicana para la salud, 1996.

Nombre: _________________________ Fecha de evaluación: __________ M F

Edad: _________ Escolaridad (en años) ____________
Calificación total _________ Evaluador (a)____________________
En todos los casos, las respuestas del sujeto se califican con el número 1 cuando son correctas y con 0 cuando
son incorrectas.
Al término de cada sección, sume el número de respuestas y anote el resultado en el paréntesis de la izquierda,
correspondiente a dicha sección.
Finalmente, sume todas las calificaciones de cada apartado para obtener la puntuación total.
• Orientación 5 ( )
Pregunte ¿Qué fecha es hoy? Después complete sólo las partes omitidas formulando
las siguientes preguntas:
¿En qué año estamos? ( )
¿En qué mes estamos? ( )
¿Qué día del mes es hoy? ( )
¿Qué día de la semana? ( )
¿Qué hora es aproximadamente? ( )
 5 ( )
Pregunte ¿En dónde nos encontramos ahora? (casa, consultorio, hospital, etc.) Para
obtener la información faltante haga las siguientes preguntas:
¿En qué lugar estamos? ( )
¿En qué país? ( )
¿En qué estado? ( )
¿En qué ciudad o población? ( )
¿En qué colonia, delegación o municipio? ( )

• Registro 3 ( )
Diga al sujeto la instrucción: Ponga mucha atención, le voy a decir una lista de tres palabras:
Flor, coche, nariz. Después pida al sujeto; repita las palabras. Califique su ejecución en el
primer intento, cuando el sujeto diga he terminado o cuando deje de responder, si no fue
capaz de recordar las tres palabras diga:
Nuevamente le voy a decir la misma lista de tres palabras, cuando termine repita todas las
que recuerde. Esta instrucción deberá presentarse hasta que el sujeto sea capaz de repetir
las tres palabras o bien hasta seis ensayos consecutivos. Anote en la línea correspondiente
el número de ensayos o veces que presentó la lista para que el sujeto recordara (recuerde la
calificación para este reactivo se determina por el número de palabras que el sujeto fue
capaz de recordar en el primer ensayo)
Flor ( )
Coche ( )
Nariz ( )
Número de ensayos: (de 1 a 6) ____________
• Atención y Cálculo 5 ( )
Pida al sujeto: Reste de 4 en 4, a partir del 40. Fíjese bien, se trata de contar para atrás
restando 4 cada vez, ej. 40 – 4 = 36 – 4 = 32. Continúe hasta que yo le diga que se
detenga. Deténgalo después de 5 sustracciones (no proporcione ayuda)
28 ( )
24 ( )
20 ( )
16 ( )
12 ( )
• Evocación 3 ( )
Pida al sujeto: Repita las tres palabras que le pedí recordara.
Flor ( )
Coche ( )
Nariz ( )
• Lenguaje 2 ( )
Muestre al sujeto un reloj y pregúntele: ¿Cómo se llama esto? Repita lo mismo con una
pluma.
Reloj ( )
Pluma ( )
• Repetición 1 ( )
Diga la sujeto la siguiente instrucción. Le voy a decir una oración y repítala después de mi,
(diga lenta y claramente) no voy si tú no llegas temprano (sólo ensayo).
• Comprensión 3 ( )
Coloque una hoja de papel sobre el escritorio y pida al sujeto: Tome la hoja de papel con
su mano derecha, después dóblela u tírela al piso (dé un punto por cada paso
correctamente ejecutado).
Tome la hoja de pape con su mano derecha ( )
Dóblela con sus dos manos ( )
Tírela al piso ( )
• Lectura 1 ( )
Muestre al sujeto la instrucción escrita: “Cierre los ojos”, (previamente doble la hoja sobre
la línea punteada y muestre sólo el letrero). Pida al sujeto:
Por favor haga lo que dice aquí ( )
• Escritura 1 ( )
Presente al sujeto una hoja en blanco y pídale: Escriba en este espacio, un pensamiento
que sea una oración con sentido, que tenga sujeto y verbo (no proporcione ayuda).
( )
• Copia del modelo 1 ( )
Muestre al sujeto el modelo de los dos pentágonos cruzados. Pídale al sujeto: Copie por
favor este dibujo en una hoja en blanco. Debe haber 10 ángulos y dos intersecados.
(No tome en cuenta temblor ni rotación) ( )

Total: ______________

30 – 24 NORMAL
23 – 17 DETERIORO COGNITIVO LEVE
16 – 0 DETERIORO COGNITIVO SEVERO
 Escala de Depresión Geriátrica
(J.A. Yesavaege, et, al 1983)
SI NO
1. ¿Esta básicamente satisfecho con su vida? 0 1
2. ¿Ha renunciado a muchas cosas de sus actividades
e intereses? 1 0
3. ¿Siente que si vida esta vacía? 1 0
4. ¿Se encuentra a menudo aburrido? 1 0
5. ¿Tiene esperanza en el futuro? 0 1
6. ¿Tiene molestias (malestares, mareos) por
pensamientos que no puede sacarse de la cabeza? 1 0
7. ¿Tiene a menudo buenos ánimos? 0 1
8. ¿Tiene miedo de que algo malo le este pasando? 1 0
9. ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1
10.¿Se siente abandonado? 1 0
11.¿Esta a menudo intranquilo e inquieto? 1 0
12.¿Frecuentemente esta preocupado por el futuro? 1 0
13.¿encuentra que tiene más problemas de memoria
que la mayoría de la gente? 1 0
14. ¿piensa que es maravilloso vivir? 0 1
15. ¿Se siente a menudo desanimado y melancólico? 1 0
16. ¿Se siente bastante inútil en el medio en que está? 0 1
17. ¿Esta muy preocupado por el pasado? 1 0
18. ¿Encuentra la vida muy estimulante? 0 1
19. ¿Es difícil para usted poner en marcha nuevos proyectos? 1 0
20. ¿Se siente lleno de energía? 0 1
21. ¿Se siente que su situación es desesperada? 1 0
22. ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0
23. ¿Frecuentemente está preocupado por pequeñas cosas? 1 0
24. ¿Frecuentemente tiene ganas de llorar? 1 0
25. ¿Prefiere quedarse en casa, que acaso salir y hacer
cosas nuevas? 1 0
26. ¿Tiene problemas para concentrarse? 1 0
27. ¿Se siente mejor por la mañana al levantarse? 0 1
28. ¿Prefiere evitar las reuniones sociales? 1 0
29. ¿Es fácil para usted tomar decisiones? 0 1
30. ¿Su mente esta tan clara como lo acostumbraba estar? 0 1

0-10 Depresión normal

11-20 Depresión media Diagnóstico:________________________
21-30 Depresión severa
SECCION PARA LLENARSE POR OBSERVACION DIRECTA
O POR INTERROGATORIO AL CUIDADOR PRIMARIO.

CUESTIONARIO CLINICO PARA EL DIAGNOSTICO DEL SINDROME DEPRESIVO

MODIFICA DO DEL CUESTIONA RIO DEL DR. GUILLERMO CA LDERON NA RV A EZ

A continuación se presenta una serie de preguntas en relacion al comportamiento del paciente:

NO SI
POCO REGULAR MUCHO
1.- ¿Le ha observado triste o afligido?
2.- ¿Llora o tiene ganas de llorar?
3.- ¿Duerme mal de noche?
4.- ¿En las mañanas se siente peor?
5.- ¿Le cuesta trabajo concentrarse?
6.- ¿Le ha disminuido el apetito?
7.- ¿Es obsesivo o repetitivo?
8.- ¿Ha disminuido su interés sexual?
9.- ¿Ha disminuido su rendimiento en la realización
de actividades cotidianas?
10.-¿Presenta palpitaciones o presión en el pecho?
11.-¿Se le nota nervioso, angustiado o ansioso?
12.-¿Se cansa o se muestra decaido?
13.-¿Expresa pesimismo y dice que las cosas le
van a salir mal?
14.-¿Le duele con frecuencia la cabeza o la nuca?
15.-¿Está mas irritable o enojón que antes?
16.-¿Expresa inseguridad y falta de confianza en
sí mismo?
17.-¿Siente que es menos útil para su familia?
18.-¿Siente miedo de algunas cosas?
19.-¿Ha expresado deseos de morirse?
20.-¿Se muestra apático, como si las cosas que an-
tes le interesaban ahora le fueran indiferentes?
TOTAL X 1 = TOTAL X2= TOTAL X3= TOTAL X4=

TOTAL:

DIAGNOSTICO:

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
20-35 NORMAL 36-45 REACCION DE ANSIEDAD 46-65 DEPRESION MEDIA 66-80 DEPRESION SEVERA

Nombre:______________________________
1. Estado de ánimo ansioso
2. Tensión
3. Miedo
4. Insomnio
5. Funciones Intelectuales
6. Estado de ánimo depresivo
7. Síntomas somáticos
8. Síntomas somáticos generales
9. Síntomas carciovasculares
10. Síntomas respiratorios
11. Síntomas gastrointestinales
1 - 15 Intensidad mínima
16 - 24 Intensidad leve
ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON
Edad_________ Fecha___________
Ausente intensidad intensidad intensidad intensidad
leve moderada severa extrema
0 1 2 3 4
Inquietud; esperar lo peor, aprensión e irritabilidad.
Sensación de tensión; fatiga, sobresaltos, llanto fácil,
temblor, sensación de no poder quedarse quieto.
Ala oscuridad, a la gente desconocida, a quedarse solo, a
animales, al tráfico, a la gente.
Dificultad para iniciar el sueño, sueño interrumpido, sueño
no satisfactorio, cansancio, pesadillas, etc.
Dificultad para concentrarse, para poner atención y para
recordar, o falta de memoria.
Falta de interés, no disfrutar de las diversiones, depresión,
tristeza, despertar en la madrugada.
Dolor, cansancio muscular, contracciones, rigidez
Acúefenos, visión borrosa, bochornos, sensación de
debilidad, parestesias
Taquicardia, extrasístoles, dolor precordial, sensación de
desmayo síncope
Opresión toráxica, disnea o sensación subjetiva de ahogo,
taquipnea.
Disfagia, meteorismo, dolor abdominal, sensación de
plenitud, distensión, náusea, vómito, constipación, diarrea.
TOTAL
25 - 34 Intensidad moderada
35 - 44 Intensidad extrema
 DELIRIUM
METODO DE EVALUACIÓN DE CONFUSION (CAM)

CRITERIO DESCRIPCIÓN PRESENCIA

Reportado por familiar, cuidador, personal

A Cambio agudo en el estado mental
medico o de enfermería
SÍ NO

Reportado por familiar, cuidador o personal de

B Fluctuación de síntomas en minutos u horas
enfermería
SÍ NO

Incapacidad para realizar números en

C Alteraciones en la atención regresión (20 al 1) o meses en regresión SÍ NO
(Diciembre a Enero)

Agitación
Somnolencia
D Alteración del Estado de Conciencia SÍ NO
Estupor
Coma

E Pensamiento Desorganizado Lenguaje incoherente o divagante SÍ NO

(A+B+C) + D o E: Confirmación de Diagnóstico de Delirium SÍ

PREDOMINIO:
Hiperactivo Hipoactivo Mix
¿Amerita uso de antipsicótico? SÍ NO

MOTIVO:______________________________________________________________________________________
 ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (KATZ)

Baño (Esponja, regadera o tina)

2: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de baño).
1: Que reciba asistencia durante el baño en una sola parte del cuerpo (ej. espalda o
pierna).
0: Que reciba asistencia durante el baño en más de una parte.
Vestido
2: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.
1: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en abrocharse los
zapatos.
0: Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.
Uso del Sanitario
2: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algún objeto de soporte como bastón o silla
de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o el uso de pañal o cómodo).
1: Que reciba asistencia al ir al baño, en limpiarse y que pueda manejar por si
mismo el pañal o cómodo vaciándolo.
0: Que no vaya al baño por si mismo.
Transferencias
2: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia
(puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto de soporte).
1: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.
0: Que no pueda salir de la cama.
Continencia
2: Control total de esfínteres.
1: Que tenga accidentes ocasionales.
0: Necesita ayuda para supervisión del control de esfínteres, utiliza sonda
o es incontinente.

Urinaria (Tipo): ______________________________

Fecal (Tipo): ________________________________
¿Utiliza pañal o protector?
Sí No Tiempo:______________________

Alimentación
2: Que se alimente por si solo sin asistencia alguna.
1: Que se alimente solo y que tenga asistencia sólo para cortar la carne o untar mantequilla.
0: Que reciba asistencia en la alimentación o que se alimente parcial o totalmente por vía
enteral o parenteral.
TOTAL ____/12

CALIFICACIÓN DE KATZ
12 Independencia en todas las funciones.
9 Dependencia leve en las funciones
6 Dependencia moderada
3 Dependencia importante
0 Dependencia severa
 Escala de actividades instrumentales de la vida diaria
Lawton y Brody
Aspecto a evaluar Puntuación
 Capacidad para usar el teléfono:
Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1
Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1
Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1
No utiliza el teléfono 0
 Hacer compras:
Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
Realiza independientemente pequeñas compras 0
Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0
Totalmente incapaz de comprar 0
 Preparación de la comida:
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los
ingredientes 0
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
 Cuidado de la casa:
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener una adecuada limpieza 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
No participa en ninguna labor de la casa 0
 Lavado de la ropa:
Lava por sí solo toda su ropa 1
Lava por sí solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
 Uso de medios de transporte:
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1
Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0
No viaja 0
 Responsabilidad respecto a su medicación:
Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1
Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 0
No es capaz de administrarse su medicación 0
 Manejo de sus asuntos económicos:
Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1
Realiza las compras de cada día, pero necesita
ayuda en las grandes compras, bancos... 1
Incapaz de manejar dinero 0

Puntuación total:
La información se obtendrá de un cuidador fidedigno. Se puntúa cada área conforme a la descripción que mejor se corresponda con
el sujeto. Por tanto, cada área puntúa un máximo de 1 punto y un mínimo de 0 puntos. La máxima dependencia estaría marcada por
la obtención de 0 puntos, mientras que una suma de 8 puntos expresaría una independencia total.
Esta escala es más útil en mujeres, ya que muchos varones nunca han realizado algunas de las actividades que se evalúan.

CALIFICACIÓN DE LAWTON
8 Independencia en todas las funciones.
6 Dependencia leve en las funciones
4 Dependencia moderada
2 Dependencia importante
0 Dependencia severa
 ÍNDICE DE NAGI
(ÍNDICE DE DISCAPACIDAD)

¿Es el paciente es capaz de . . . . . . . . . ?

1. Inclinarse, agacharse, arrodillarse (ej. recoger objetos) Sí No
2. Levantar los brazos por arriba de los hombros Sí No
3. Escribir o manipular pequeños objetos (ej. monedas) Sí No
4. Empujar o jalar objetos (ej. silla) Sí No
5. Levantar y cargar objetos de 5 kg o más Sí No

TOTAL ______/5
 ESCALA DE ROSOW-BRESLAU (ÍNDICE DE MOVILIDAD)

1. Sube y baja escaleras para llegar al siguiente piso.

Sí No
2. Es capaz de caminar 500 metros.
Sí No
3. Realiza trabajo pesado en casa (ej. lavar paredes).
Sí No

TOTAL ______/3
 PRUEBA CORTA DE DESEMPEÑO FÍSICO

1. PRUEBA DE EQUILIBRIO
A. Pararse con los pies uno a cada lado del otro.
¿Mantuvo la posición al menos por 10 segundos?
Si el participante no logro completarlo, finaliza la prueba de
equilibrio
Sí (1 punto) No (0 puntos)
B. Pararse en posición Semi-Tandem.
¿Mantuvo la posición al menos por 10 segundos?
Si el participante no logró completarlo, finaliza la prueba de
equilibrio
Sí (1 punto) No (0 puntos)
C. Pararse en posición Tandem.
¿Mantuvo la posición al menos por 10 segundos?
Sí No
Tiempo de duración si fue menor de 10 segundos____________
PUNTAJE:
2: 10 seg.
1: 3.0-9.99seg.
0: <3.0seg. o no lo intenta.
TOTAL (A+B+C): Puntos

UNO AL LADO DEL OTRO TAMDEN SEMITANDEM

2. VELOCIDAD DE LA MARCHA (RECORRIDO DE 4 METROS)
A. Primera medición
Tiempo requerido para recorrer la distancia
Si el participante no logró completarlo, Finaliza la prueba.
________Seg.
B. Segunda medición
Tiempo requerido para recorrer la distancia
Si el participante no logró completarlo, Finaliza la prueba.
________Seg.
TOTAL Puntos
CALIFICACIÓN: 1: >9 seg. 2: 6 - 9seg. 3: 5 -6 seg. 4:< 5 seg.
3. PRUEBA DE LEVANTARSE 5 VECES DE UNA SILLA
A. Prueba Previa
¿El paciente se levanta sin utilizar los brazos?
Si el participante no logró completarlo, Finaliza la prueba.
Sí No

B. Prueba repetida de Levantase de una Silla

Tiempo requerido para levantarse 5 veces de una silla
__________Seg.
TOTAL Puntos
0: Incapaz de realizar 5 repeticiones o tarda >60seg.
1: 17-60seg. 2: 14 -17seg. 3: 11 - 14seg. 4: <11seg.
 PRUEBA CRONOMETRADA DE
“LEVANTATE Y ANDA”
(6 METROS)

Pida al paciente que se levante de su silla (con apoya-brazos), camine la mitad

de la distancia determinada, gire de regreso y vuelva a sentarse en la silla.

Tiempo seg.

¿Tardó 13 seg. o más en realizarlo?

Sí No

Sugerencias o pautas de Interpretación:

• Normal: <10 segundos.
• Discapacidad leve de la movilidad: 11-13
• Riego elevado de caídas: >13 segundos.
EXTENUACIÓN FÍSICA
1. ¿Siente que todo lo que hace requiere un gran esfuerzo?
Sí No Frecuencia _______
2. ¿Siente que ya no puede seguir adelante?
Sí No Frecuencia _______

0= Muy raramente (<1 día). 1= Alguna vez o un poco (1-2 días).

2= Una cantidad moderada (3-4 días). 3= La mayor parte del
tiempo (3-4 días).
CAÍDAS
1. ¿Se ha caído el paciente en el último año?
Sí No ¿Cuántas veces?
2. En el último evento:
a) ¿Necesitó ser levantado/a?
Sí No
b) ¿Perdió el conocimiento?
Sí No
c) ¿En que circunstancia sucedió?
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
AUXILIAR DE LA MARCHA
1. ¿Utiliza auxiliar de la marcha? Sí No
2. ¿Qué auxiliar utiliza?
Bastón 1 pata Bastón 4 patas
Andadera con ruedas
Andadera Delta con ruedas

Otro: ________________
 ESCALA DE NORTON PARA RIESGO DE ESCARAS
Condición física
Movilidad
Total 4
Buena 4
Disminuida 3
Muy limitada 2
Regular 3
Inmóvil 1
Incontinencia
Pobre 2
Control 4
Ocasional 3
Muy mala 1
Urinaria o Fecal 2
Urinaria y Fecal 1
Estado mental

Orientado 4

Apático 3

Confuso 2

Inconsciente 1

Actividad
T O T A L:
Deambula 4

Deambula con ayuda 3 < 14 puntos: Alto riesgo de desarrollar

Cama / silla 2
Úlceras por Presión
Encamado 1
 LISTADO DE COMPROBACION DE FACTORES AMBIENTALES

SI NO
ILUMINACION:

-Interruptores inaccesibles

-Poca luz
-Demasiado directa, deslumbrante
-No instalada en las entradas
-Falta de iluminación amplia en todas las áreas
-Falta de iluminación extra entre dormitorio y cuarto de baño
-Falta de iluminación indirecta, pantallas translúcidas, bombillas opacas

SUELOS Y PASILLOS:
-Alfombras, felpudos gastados o deslizantes, levantadas
-Suelos encerados
-Camina sobre suelo mojado o recién fregado
 SI NO
-Objetos de uso cotidiano a nivel bajo
-Objetos que obstruyan las vías de paso
-Cambio de mobiliario o de objetos personales
-Obstáculos en el suelo (juguetes, libros)

ESCALERAS Y RAMPAS:
-Ausencia de pasamanos
-Escalones deslizantes
-Escalones estropeados
-Tamaño inadecuado del escalón
-Pendiente excesiva
-Mala iluminación
-Rampas con excesiva inclinación
 SI NO
-Pasamanos que no sobrepasan el primer y último escalón

-Ausencia de tiras anti deslizantes

-Más de 10 peldaños seguidos, sin descansos intermedios
-Falta de interruptores al inicio y al final de las escaleras
MOBILIARIO:
-Sillas, mesas inestables

-Ausencia de reposabrazos

-Sillas bajas que no permiten postura con rodillas a 90°

-Sin respaldos o respaldos cortos que provocan que la cabeza caiga
hacia atrás
COCINA:
-Estantes, armarios accesibles

-Auxiliares inseguros para llegar a sitios altos

 SI NO
-Suelo mojado
-Indicadores del gas confusos (no señalan claramente el encendido-
apagado)
-Utensilios más usados no están a la altura de la cintura
-Falta de tapetes de goma junto al fregadero, bien fijados
PUERTAS:
-Picaporte de modelo no esférico
-Picaportes que precisen el uso de las dos manos

-Entradas sin amplitud suficiente

DORMITORIOS:
-Cama demasiado alta o baja, altura ideal en postura sentada rodilla a
90° (±45cm.)
-Colchones blandos
-Mala iluminación
 SI NO
-Desorden

-Contactos de luz difíciles de alcanzar desde la cama para no levantarse

a oscuras
-Dispositivos de ayuda (gafas, bastones) lejos de la cama; orinales,
botellas de difícil acceso, en sitio inseguro que provoquen derrame
accidental

CUARTO DE BAÑO:
-Inodoro de asiento bajo o muy alto
-Falta de apoyos o colocados en forma inadecuada

-Falta de timbre de llamado

-Baño, taza o ducha inaccesibles

-Suelo resbaladizo
-Puerta del baño difícil de manipular
-Toalleros o dispensadores bajos, altos o mal colocados
 SI NO

-Falta de bandas antideslizantes o tapete de goma; uso de sandalias

de baño inadecuadas

-Puerta del baño difícil de abrir

CALZADO:

-Inadecuado

-Talla incorrecta, suela no firme, sin antideslizante, tacones altos,

camina descalzo

OBSERVACIONES:
 INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE RECURSOS SOCIALES

1. ¿Es usted soltero, casado, en unión libre, viudo, divorciado o separado?

1. Soltero 2. Casado/en unión libre 3. Viudo 4. Divorciado/separado
2. ¿Quién vive con usted?
1. Nadie 2. Conyugue 3. Hijos 4. Nietos 5. Otros familiares 6. Otros no
familiares
3. ¿Cuántas personas lo visitan en su casa?
1. Nadie 2. _____
4. ¿Con cuántas personas (familiares o amistades) ha hablado por teléfono en la
última semana?
1. Nadie 2. ______
5. ¿Cuántas veces durante la última semana estuvo con alguien que no vive con
usted, ya sea de visita, de paseo o en algún evento recreativo?
1. Ninguna 2. Una vez al día 3. Una vez a la semana 4. 2-6 veces por
semana
6. ¿Tiene usted alguien en quién pueda confiar?
1. Si 2. No
7. ¿Se siente solo con frecuencia, algunas veces o casi nunca?
1. Frecuentemente 2. Algunas veces 3. Casi nunca
8. ¿Ve usted a sus familiares y amigos con la frecuencia que desea, o se siente algo
descontento por lo poco que los ve?
1. Tan frecuente como deseo 2. Descontento por lo poco que los veo
9. ¿Si usted se enfermara ocasionalmente, podría contar con alguien que le ayude?
1. Si 2. No
Si responde sí, pregunte 9a y 9b.
9a. ¿Le podrían ayudar si estuviera enfermo o discapacitado de 1 a seis semanas?
1a. Si 2a. No
9b. ¿Le podrían cuidar si estuviera enfermo o discapacitado más de seis semanas?
1b. Si 2b. No
10. ¿Considera que usted (y su pareja) tiene(n) suficiente dinero para cubrir sus
necesidades básicas del vivir diario?
1. Si 2. No
 ESCALA PARA CALIFICAR LOS RECURSOS SOCIALES

Evalúe los recursos sociales según la siguiente escala de cuatro puntos:

1. RECURSOS SOCIALES EXCELENTES O BUENOS: las relaciones sociales son muy
satisfactorias y extensas; al menos una persona estaría dispuesta y podría cuidarlo
por tiempo indefinido o al menos por seis semanas.
2. RECURSOS SOCIALES MEDIANAMENTE DETERIORADOS: las relaciones sociales
no son satisfactorias, tiene poca familia y pocos amigos, pero por lo menos hay
una persona en la que puede confiar y que podría ocuparse de cuidarlo al menos
por seis semanas.
3. RECURSOS SOCIALES MUY DETERIORADOS: las relaciones sociales no son
satisfactorias, tiene poca familia y pocos amigos y sólo podría encontrar ayuda
ocasionalmente.
4. SIN RED DE RECURSOS SOCIALES: las relaciones sociales no son satisfactorias,
tiene muy poca familia o amigos y no hay nadie que estuviera dispuesto o que
pudiera ayudarle ni siquiera ocasionalmente.