Anemia preoperatoria

Christian Ali Buesaquillo Agradecimientos:

Estudiante programa Anestesiología y Diego Zuluaga Santamaría
reanimación Anestesiólogo cardiovascular y de trasplantes
Hospital Alma Máter de Antioquia
Asesor:
Alexander García Quiróz
Docente programa Anestesiología y reanimación
Universidad de Antioquia
 Contenido

1. Introducción
2. Epidemiología
3. Definición
4. Enfoque diagnóstico
5. Anemia y PBM
6. PBM en nuestro medio
7. Conclusiones
1. Introducción
 Un fenómeno conocido desde hace
décadas …

1988 2009
Mortalidad perioperatoria inversamente Aumento de la probabilidad de
relacionada con el nivel de hemoglobina muerte posoperatoria (90 d)
preoperatoria.
OR = 2,36 IC 95% [1,45 – 3,63].
(7,1 % - > 10 g.dL-1 vs 61,5 % - < 6 g.dL-1.

1. Carson, J. L., Poses, R. M., Spence, R. K., & Bonavita, G. (1988). Severity of anaemia and operative mortality and morbidity.  Lancet (London, England), 1(8588), 727–729. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(88)91536-x
2. Beattie, W. S., Karkouti, K., Wijeysundera, D. N., & Tait, G. (2009). Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study.  Anesthesiology, 110(3), 574–581. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31819878d3
 2015
 24 estudios
 949.445 pacientes

Resultados
• Mortalidad OR: 2,9 IC95% [2,3-3,68]
• AKI OR: 3,75 IC95% [2,95-4,76]
• Infección OR: 1,93 IC95% [1,17-3,18]
• Stroke OR: 1,28 IC95% [1,06-1,55]

Forest plot showing composite outcome of 30-day or in-hospital mortality after surgery

A J Fowler and others, Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery,  British Journal of Surgery, Volume 102, Issue 11, October 2015, Pages 1314–1324, https://doi.org/10.1002/bjs.9861
2. Epidemiología
 Epidemiología

Preoperatorio Intraoperatorio Posoperatorio

• Prevalencia variable, con un • Cirugía mayor  Mayor riesgo de • 80 a 90 % en pacientes sometidos a cirugía
incremento en ancianos. sangrado mayor.

• Entre 25 % hasta un 75 % en • La hemodilución puede agravar • Aumenta con la edad, mayor riesgo de anemia
pacientes sometidos a cirugía anemia previa. posoperatoria.
ortopédica y colorrectal
respectivamente. • Agravada por reducción de la producción,
secreción de EPO y respuesta de la MO.
• Sexo femenino puede resultar en
tasas de transfusión más altas. • Aumenta resultados adversos:
• Trastorno hematológico más
frecuente en neoplasias malignas, -recuperación prolongada,
prevalencia entre el 30 % y el 90 %. -probabilidad de reingreso
-mortalidad.

Muñoz, M et al. “An international consensus statement on the management of postoperative anaemia after major surgical procedures.”  Anaesthesia vol. 73,11 (2018): 1418-1431. doi:10.1111/anae.14358
1. Definición
 Definición

Error de
laboratorio
• Síndrome clínico.

• Diagnóstico por
laboratorio.
Contexto

Sangrado
Hemodilución
agudo
 Definición

Hb < 13 g.dL-1
Hombres adultos Hombres:
10 – 13 g.dL-1
Leve Mujeres:
10 – 12 g.dL-1
Concentración de hemoglobina por
Número de glóbulos debajo de un punto de corte específico
rojos o concentración de (por debajo de 2 desviaciones Moderada 8 – 10 g.dL-1
hemoglobina inferior a lo estándar):
normal. • Edad
• Sexo
Severa < 8 g.dL-1

Hb < 12 g.dL-1
Mujeres adultas no
embarazadas Hb < 11 g.dL-1
Mujeres
embarazadas
 Pero…

 2003
 2.640 pacientes Mujeres con Hb <12 g.dL-1 X2 probabilidad
de transfusión Vs Hombres con Hb < 13
• 750 mL pérdidas promedio g.dL-1
• 69 % recibieron transfusión

Rosencher, Nadia et al. “Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe.” Transfusion vol. 43,4 (2003): 459-69. doi:10.1046/j.1537-2995.2003.00348.x
4. Enfoque diagnóstico
Enfoque diagnóstico

Individualizar a mi
paciente (riesgos,
comorbilidades, etc)

Tiempo prudente de 3 a
Definir prioridad del
4 semanas (o más)
procedimiento
antes de la cirugía

Tamizaje y diagnóstico
Tratamiento una vez
fisiopatológico de la
diagnosticada
anemia
 ¿Cuándo solicito Hb?
Síntomas
Tipo de cirugía
Comorbilidades
Perdidas sanguíneas anticipadas

A estos sí A estos no

• Pérdidas sanguíneas estimadas > 500 • Bajo riesgo de sangrado.

mL. • Pacientes sanos.
• Probabilidad de transfusión > 10 %.
• Pérdidas sanguíneas estimadas mayor
> 15 % VSE.
• Pérdidas sanguíneas estimadas
moderada > 10 % VSE y :
- Anemia sospechada o conocida.
- Anomalías de la coagulación.
- Anemia sintomática.

1. Kansagra AJ, Stefan MS. Preoperative Anemia: Evaluation and Treatment. Anesthesiol Clin. 2016 Mar;34(1):127-41. doi: 10.1016/j.anclin.2015.10.011. PMID: 26927743.
2. Meybohm, Patrick et al. “"Simplified International Recommendations for the Implementation of Patient Blood Management" (SIR4PBM).” Perioperative medicine (London, England) vol. 6 5. 17 Mar. 2017,
doi:10.1186/s13741-017-0061-8
 Individualizar el riesgo
Pérdidas sanguíneas permisibles Estratificación del riesgo de sangrado
– Ensayo BRIDGE

Estima las pérdidas sanguíneas Clasifica el riesgo de sangrado mayor a 30

permisibles en el intraoperatorio antes de días según el tipo de intervención en:
considerar transfusión. • Mínimo: 0 %
• Bajo/moderado: 0 – 2 %
ABL = [EBV X (Hbi – Hbf)] / Hbav • Alto: > 2 %

EBV es igual al peso X promedio de

volumen por Kg (mL).
• Hombre adulto: 75 mL.Kg-1
• Mujer adulta: 65 mL.Kg-1
• Niño: 80 mL.Kg-1
• Neonato: 85 mL.Kg-1
• Prematuro: 96 mL.Kg-1
• Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. Anesthesiology. 1983 • Spyropoulos, Alex C et al. “Scientific and Standardization Committee Communication:
Mar;58(3):277-80. doi: 10.1097/00000542-198303000-00016. PMID: 6829965. Guidance document on the periprocedural management of patients on chronic oral
anticoagulant therapy: Recommendations for standardized reporting of procedural/surgical
bleed risk and patient-specific thromboembolic risk.” Journal of thrombosis and haemostasis
: JTH vol. 17,11 (2019): 1966-1972. doi:10.1111/jth.14598
 ¿Cómo enfocar a mi paciente?
Establecer la gravedad de la Cirugía NO electiva Cirugía electiva
anemia y el contexto de
enfermedad:
Probabilidad de transfusión Probabilidad de
• Desorden con sangrado sanguínea < 10 %. transfusión sanguínea >
activo (leucemia). (independiente de la 10 %.
anemia)

• Cáncer activo en
quimioterapia.
HB ≥ 13 g.dL-1 HB < 13 g.dL-1
• Bicitopenia o pancitopenia no
explicada. Deficiencia
• STF < 20 %;
• *Ferritina < 30 ng.mL-1
Lista de ¿Estado de hierro?
chequeo PBM Suplementación
+ de hierro

Programar
Deficiencia
cirugía poco
Buscar otras probable
causas de anemia
y corregir

Cinnella, Gilda et al. “Clinical standards for patient blood management and perioperative hemostasis and coagulation management. Position Paper of the Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care (SIAARTI).” Minerva
 ¿Cómo enfocar a mi paciente?
Perfil ferrocinético

• STF < 20 % o • STF > 20 % o

• Ferritina < 30 ng.mL-1 o • Ferritina > 30 ng.mL-1 o

Ferropenia
Vitamina B9 y B12

Normal Baja

Recuento de
reticulocitos
B9 Baja
Ácido fólico 1 mg/día
Bajo, normal Alto Determinar etiología
Iniciar Anemia de
tratamiento B12 baja
inflamación eTFG ≥ 60
con EPO y AMM alto = verdadera B12
crónica
hierro IV deficiencia
Creatinina y Hemólisis o AMM normal o bajo, no
estimar TFG pérdida aguda de deficiencia buscar otras
sangre, considerar causas
hematólogo

Remisión a Anemia de
nefrólogo eTFG < 60
ERC

Warner, Matthew A et al. “Perioperative Anemia: Prevention, Diagnosis, and Management Throughout the Spectrum of Perioperative Care.”  Anesthesia and analgesia vol. 130,5 (2020): 1364-1380. doi:10.1213/ANE.0000000000004727
 2023
 Crossectional
 16 centros (5 PBM)
 2.345 pacientes

Resultados  Anemia preoperatoria era frecuente, pero no

• 46,8 % eran programados en < 21 días. se evaluaba la deficiencia de hierro
• 30,5 % con anemia recibieron estudio de
perfil ferrocinético.
• Anemia por deficiencia de hierro en 30,3
%
• 30,1% con diagnóstico de anemia fueron
tratados.
 Un escenario casual…

Optimizar

Reserva de dos unidades

y transfusión de 1
unidad preoperatoria

• Un señor de tantos años..

• Con tales diagnósticos…
• Va para tal cirugía electiva mayor…
• Hb 8 g/dL…
 Reacción
febril

Hemosi-
TRALI
derosis

Reacción
hemolítica TRANSFUSIÓN TACO

Reacción
Infección
alérgica

E. Injerto
contra
huesped

Desai, Neel et al. “Perioperative Patient Blood Management to Improve Outcomes.”  Anesthesia and analgesia vol. 127,5 (2018): 1211-1220. doi:10.1213/ANE.0000000000002549
 2006 • Muerte OR 1,77 IC95% [1,67-1,87];
Cohorte • Renal OR 2,06 IC95% [1,87-2,27];
N=11.963 • VM prolongada OR 1,79 IC95% [1,72-
1,8]; Infección OR 1,76 IC95% [1,68-
1,84];
• Cardio OR 1,55 IC95% [1,47-1,63];
• Neuro OR 1,37 IC95% [1,30-1,44].

Transfusión mayor morbilidad.

2008 • Infección OR 1.8 IC95% [1,5-2,2];

RS • SDRA OR 2,5 IC95% [1,6-3,3];
La transfusión sanguínea se asocia
45 estudios • Muerte OR 1,7 IC95% [1,4-1,9].
a mayor morbimortalidad.
N=272.596
Transfusión mayor morbilidad y
mortalidad.

2013 • Menor TFG [P=0,008]

Cohorte • Mayor nivel troponina [P=0,01]
N=7.942 • Mayor tiempo en VM [P=0,001]
• Mayor estancia hospitalaria [P=0,01]
• Mayor mortalidad [P=0,007]

Anemia y transfusión aumentan

morbilidad.

1. Koch, Colleen Gorman et al. “Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting.”  Critical care medicine vol. 34,6 (2006): 1608-16. doi:10.1097/01.CCM.0000217920.48559.D8
2. Marik, Paul E, and Howard L Corwin. “Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature.” Critical care medicine vol. 36,9 (2008): 2667-74. doi:10.1097/CCM.0b013e3181844677
3. Loor, Gabriel et al. “The least of 3 evils: exposure to red blood cell transfusion, anemia, or both?.” The Journal of thoracic and cardiovascular surgery vol. 146,6 (2013): 1480-1487.e6. doi:10.1016/j.jtcvs.2013.06.033
5. Anemia y PBM
 Definición

Patient Blood Management (PBM) es un

programa orientado por procesos, basados
en la mejor evidencia disponible que busca
optimizar y preservar el volumen
eritrocitario del paciente.

Gestión de la sangre del paciente

 Historia de PBM

Promover la implementación y
difusión del PBM a nivel
mundial.

1988 2005 2007 2011 2018 2021 2022

Estrategia de
implementación de PBM
en Australia. Frankfurt, Alemania, en abril de 2018,
diseñada para abordar la necesidad de
recomendaciones basadas en
evidencia.

1. Isbister, J.P. (1988), The paradigm shift in blood transfusion. Medical Journal of Australia, 148: 306-308.  https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.1988.tb117840.x
2. Isbister J. Updates in Blood Conservation and Transfusion Alternatives. 2005;2 Dec:3-7
3. Mueller, Markus M et al. “Patient Blood Management: Recommendations From the 2018 Frankfurt Consensus Conference.” JAMA vol. 321,10 (2019): 983-997. doi:10.1001/jama.2019.0554
4. World Health Organization. The urgent need to implement patient blood management: policy brief . World Health Organization, 2021 .
 Estructura de PBM
• Detectar/tratar la anemia. • Identificar el riesgo hemorrágico y corregir. • Evaluar/optimizar los factores de riesgo.
orio • Optimizar la hemoglobina. • Disminuir pérdidas sanguíneas iaotrogénicas. • Estrategia no liberal.
t
e ra • Tratar otras causas de anemia. • En casos seleccionados, donación de sangre
e op • Cese de medicación. autóloga.
Pr
io • Programar la cirugía basada en • Hemostasia meticulosa
tor la optimización de la • Técnicas de salvamento celular
a
per eritropoyesis • Agentes hemostáticos • Optimización del gasto cardíaco.
o
tra • Test a la cabecera del paciente para el • Transfusión restrictiva.
In diagnóstico de sangrado

orio • Manejar la anemia y la • Monitoreo y manejo de pérdidas sanguíneas.

at • Optimización y mejoría de la tolerancia a la
er deficiencia de hierro. • Preservar la normotermia. anemia.
sop • Manejar medicación y posibles • Disminución de pérdidas sanguíneas • Maximizar la entrega de oxígeno.
Po interacciones iatrogénicas. • Minimizar el consumo de oxígeno.
• Profilaxis de sangrado te TGI. • Trasfusión restrictiva.

3er Pilar:
1er Pilar: 2do Pilar:
Optimización de la tolerancia a la
Optimización de la eritropoyesis Disminución de pérdidas
anemia
sanguíneas

Cinnella, Gilda et al. “Clinical standards for patient blood management and perioperative hemostasis and coagulation management. Position Paper of the Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care (SIAARTI).” Minerva anestesiologica vol. 85,6 (2019): 635-664. doi:10.23736/S0375-9393.19.12151-7)
 Hierro oral
Presentación Indicaciones Ventajas Desventajas Dosis Comentarios
ORAL • Anemia • Bajo costo. • Efectos • 40 a 60 mg • No usar dosis diaria
leve. • Fácil acceso. gastrointestina diario. dividida.
• Tiempo > 4 • Relativamente les. • 80 a 100 • Chequear valores de
a semanas. seguro. • Exacerbar mg Hb a las 4 semanas.
colitis en EII. interdiario • Evitar en sangrado
• Disminuye su • (hierro activo.
absorción con elemental). • No respuesta puede
comidas y indicar inflamación.
antiácidos.

Warner, Matthew A et al. “Perioperative Anemia: Prevention, Diagnosis, and Management Throughout the Spectrum of Perioperative Care.”  Anesthesia and analgesia vol. 130,5 (2020): 1364-1380. doi:10.1213/ANE.0000000000004727
Hierro oral

Presentación Concentración de
hierro elemental
Sulfato ferroso 20 %
Gluconato ferroso 12 %
Fumarato ferroso 33 %
Lactato ferroso 19 %
Cloruro ferroso 28 %
 Hierro parenteral
Presentación Indicaciones Ventajas Desventajas Dosis Comentarios
PARENTERAL • Anemia < 10 • Rápida • Costos • 1000 a • 50 % de respuesta
g.dL-1. respuesta. • Reacciones 1500 mg en 1 semana
• Intolerancia o • Seguro y adversas • Terapia • 75 % a las 2
no respuesta efectivo. dirigida semanas
hierro oral. • Efecto pico en 3
• Sin vía oral. semanas
• Tiempo < 4 Hb debe medirse en 2 a
semanas. 3 semanas.
Respuesta  Hb > 10
g.dL-1

Warner, Matthew A et al. “Perioperative Anemia: Prevention, Diagnosis, and Management Throughout the Spectrum of Perioperative Care.”  Anesthesia and analgesia vol. 130,5 (2020): 1364-1380. doi:10.1213/ANE.0000000000004727
Hierro parenteral

Warner, Matthew A et al. “Perioperative Anemia: Prevention, Diagnosis, and Management Throughout the Spectrum of Perioperative Care.”  Anesthesia and analgesia vol. 130,5 (2020): 1364-1380. doi:10.1213/ANE.0000000000004727
 Efectividad

 2021
 10 ECA
 1.039 pacientes

Resultados
• Reducción en transfusión (16 %)
RR 0,84 IC95% [0,71-0,99].

• Eventos adversos graves

RR 1,13 IC95% [0,78-1,65].

Elhenawy, Abdelsalam M., et al. "Role of preoperative intravenous iron therapy to correct anemia before major surgery: a systematic review and meta-analysis." Systematic Reviews 10 (2021): 1-14.
 Efectividad

 2020
 46 centros Pro Contra
 487 pacientes • ECA • No uso de niveles de
• Multicéntrico ferritina y/o SAT
Resultados
• Muerte o transfusión: RR 1.03 • Doble ciego • Solo Cirugía
IC95% [0,78-1.37] abdominal mayor
• Solo 2 % Hb < 9
• Transfusión: RR 0.98 IC95% [0,68-
1,43]

• Readmisión a 8 semanas: RR 0,54

IC95% [0,34-0,85]
Richards, Toby, et al. "Preoperative intravenous iron to treat anaemia before major abdominal surgery (PREVENTT): a randomised, double-blind, controlled trial."  The Lancet 396.10259 (2020): 1353-1361.
 Eritropoyetina

Indicaciones Contraindicaciones Presentación Dosis Comentarios

ESA Enfermedad -HTA no controlada, EPOYET® Adultos: TFG <30
(Eritropoyesis renal crónica -Eventos coronarios Eritropoyetina 600 UI/KG SC ml/min/1,73 m2
Stimulant Malignidad o cerebrovasculares humana semanalmente que no reciben
Agents) recientes. recombinante por 3 semanas. terapia con ESA
-Enfermedad 10.000 y 40.000 Requiere de forma
tromboembólica UI. reposición crónica 
adecuada de hemoglobina de
hierro. no > 11 g/dl

Niños:
100-300 UI/KG
SC 3 veces por
semana o igual
que adultos

Warner, Matthew A et al. “Perioperative Anemia: Prevention, Diagnosis, and Management Throughout the Spectrum of Perioperative Care.”  Anesthesia and analgesia vol. 130,5 (2020): 1364-1380. doi:10.1213/ANE.0000000000004727
 Efectividad

 2019
 32 estudios
 4.750 pacientes

Resultados
• Reducción en transfusión
RR 0,59 IC95% [0,47-0,73].
• En Cx Cardíaca
RR 0,55 IC95% [0,37-0,81].
• En Cx Ortopédica
RR 0,36 IC95% [0,28-0,46].
• Eventos tromboembólicos
RR 1,02 IC95% [0,78-1.33].
Cho, Brian C et al. “Impact of Preoperative Erythropoietin on Allogeneic Blood Transfusions in Surgical Patients: Results From a Systematic Review and Meta-analysis.” Anesthesia and analgesia vol. 128,5 (2019): 981-992. doi:10.1213/ANE.0000000000004005
 Efectividad
Estudio Datos Resultados

• 2019 Grupo Hierro sucrosa

• ECA HB basal = 7.99 DE 1.18
• 167 pacientes Hb 14 d = 10.69 DE 1.21

Grupo Hierro sucrosa +

Eritropoyetina
Hb basal = 8.13
Hb 14 d = 11,93 D 0,62

P < 0,05
• 2020 Reducción transfusión
• RS RR 0,55 IC95%[0,38-0,8]
• 12 estudios
• 1880 pacientes Incremento Hb (altas dosis)
1.87 g.dL-1 IC95% [1,26-2,49]

Calidad evidencia: moderada

1. Tahir, S. S., K. A. D. I. J. A. Saeed, and S. A. I. R. A. Nazeer. "Comparison of intravenous iron sucrose alone versus intravenous iron sucrose along with erythropoietin for management of anemia for gynecological patients waiting for surgery."  Pak J Med Health Sci 13 (2019): 566-569
2. Kaufner, Lutz, et al. "Erythropoietin plus iron versus control treatment including placebo or iron for preoperative anaemic adults undergoing non‐cardiac surgery."  Cochrane Database of Systematic Reviews 8 (2020).
 Costoefectividad

• Reducción de un 41 % en la
transfusión
• Estudio retrospectivo.
• Representa un ahorro de 18
• 605.046 pacientes millones aprox. de US$.
ingresados en cuatro
principales hospitales • Entre 80 a 100 millones
de atención terciaria basados en actividades
para adultos entre relacionadas con
2008-2014. transfusión.

Leahy, M.F et al, Improved outcomes and reduced costs associated with a health-system–wide patient blood management program: a retrospective observational study in four major adult tertiary-care hospitals.
Transfusion, 57: 1347-1358. https://doi.org/10.1111/trf.14006
6. PBM en nuestro medio
 Hospital Alma Máter de Antioquía y
PBM

• Hospital de cuarto nivel

• 692 camas

• 14 quirófanos

• 17.372 cirugías/año

• 15.000 transfusiones/año
 Recursos de PBM implementados

• Monitoreo de la coagulación.

• Técnicas de ahorro de sangre y

salvamento celular.

• Prevención de la hipotermia
perioperatoria.

• Cirugía mínimamente invasiva.

• Transfusión no liberal.

• Clínica de anemia preoperatoria.

 Especialidades prioritarias en el
programa de PBM
• Cirugía de cabeza y cuello

• Cirugía cardiovascular

• Neurocirugía

• Cirugía vascular

• Cirugía de trasplantes

• Cirugía hepatobiliar

• Cirugía ortopédica y reconstructiva

• Cirugía oncológica

• Cirugía de tórax

• Cirugía urológica mayor

 Equipo multidisciplinario
Anestesiología

Home care Cirugía

Programación de
Medicina interna
cirugía

Enfermería Hematología
 Resultados

• Clínica de anemia perioperatoria: 3

meses
• 50 pacientes aprox.
• Cirugía oncológica y hepatobiliar
• Hb 9 g.dL-1
• > 50 % tienen ferropenia.
• Eritropoyetina y Hierro
carboximaltosa
• Incremento 1,5 – 2 g.dL-1
 Resultados

Hemocomponentes
• Reducción en el requerimiento de GR PFC CP
hemocomponentes:
 Glóbulos rojos: 30 %
 Plasma fresco congelado: 40 % 30% 30%

 Concentrado de plaquetas: 30 %

• Reducción en la demanda de banco de

sangre.
• Incremento en el número de test
viscoelásticos en el quirófano y UCI. 40%
 Barreras y estrategias para
afrontarlas

• Tema desconocido en la región • Revisión de la literatura PBM

para todos los equipos. existente.

• Percepción de “alto costo” • Programa de educación y

capacitación.
• Falta de recursos tecnológicos
• Adquisición y adecuación de
• Necesidad de coordinar los equipos
recursos del programa PBM.
• Creación de protocolos
• Solo guías globales. institucionales.
7. Conclusiones
 Conclusiones

• La anemia y la transfusión perioperatoria se asocian

con morbilidad y mortalidad significativa.

• Los pacientes con anemia preoperatoria no deberían

ser llevados a cirugía mayor electiva sin previa
optimización.

• El manejo preoperatorio de la anemia es factible,

efectivo, y soportado por la evidencia actual.

• El manejo preoperatorio es potenciado cuando se usa

una estrategia multimodal e individualizada.
‘Lights of a city and the distant sun’’

¡Gracias!
 Índice de imágenes
• Diapositiva 7: https://mejorconsalud.as.com/consejos-prepararse-cita-medica/
• Diapositiva 7: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94912
• Diapositiva 7: https://noticias.medsbla.com/noticias-medicas/anestesiologia-y-reanimacion/piden-un-protocolo-para-mejorar-la-atencion-del-dolor-agudo-posoperatorio
• Diapositiva 11: https://www.freepik.es/vector-premium/simbolo-genero-masculino-femenino_21096090.htm
• Diapositiva 19: https://es.vecteezy.com/arte-vectorial/4557470-transfusion-de-sangre-dibujos-animados-objeto-vectorial
• Diapositiva 19: https://www.youtube.com/watch?v=3O9NJz78lWk
• Diapositiva 23: https://www.ifpbm.org/
• Diapositiva 23: https://siapbm.com/
• Diapositiva 23: https://www.blood.gov.au/
• Diapositiva 26: Fuente propia
• Diapositiva 36: https://twitter.com/HospAlmaMater/status/1076275952878059522/photo/1
• Diapositiva 37: https://www.donau-uni.ac.at/en/studies/patient-blood-management.html
• Diapositiva 38: https://oaxaca.quadratin.com.mx/por-que-las-carreras-de-salud-estan-entre-las-mejor-pagadas-del-mundo/
• Diapositiva 40: https://concepto.de/estadistica/
• Diapositiva 45: Fuente propia