“Cultura De Seguridad,
Sinónimo De La Calidad”

Cap. Raúl Estrella G.

• ¿Que pasa en America Latina ?
• ¿De quien es el reto ?
• ¿Que podemos hacer ?
¿Que pasa en America Latina ?
Las últimas dos décadas han visto un enorme
desarrollo en el sector de de aviación de América
Latina.
Entre 1990 y 1997, AL en su conjunto de
regiones, fue la de mayor crecimiento de tráfico
aéreo comercial en el mundo. En dicho periódo, el
tráfico entre los EUA y AL creció de 26 millones
de pasajeros a 36 millones. Y por primera vez en
la historia, desde 1994 mas gente viajó dede EUA
hacia AL que hacia Europa.
¿Que pasa en America Latina ?

Ultimos Diez Años

 Latinoamérica y el
Caribe, en el periodo 25%
1989-1999 han 25%

experimentado el 25 % 20%
de las pérdidas de casco 15%
 Pero solamente han 10% 7%
contribuido con el 7 %
5%
de los despachos totales
0%
Pérdidas Despachos
de casco totales
¿Que pasa en America Latina ?
Bajo la premisa de que piloto aviador es usuario
directo de los múltiples servicios aeronáuticos,
con su constante dinámica y gran capacidad de
observación, desde su reducido espacio de
operación que es la cabina de mando, así como
el frecuente tránsito por diversas y variadas
terminales aeroportuarias, espacios aéreos
internacionales, detecta y compara una infinidad
de detalles de eficiencia y de deficiencia
mundiales de la infraestructura aeronáutica, se
ha convertido en un calificado agente de
cumplimiento, supervisión, comunicación y
actualización de los fines y objetivos de la OACI.
En 1998 el Dr. Assad Kotaite
reconoció a IFALPA como:
" ...los ojos y oídos de la OACI“

IFALPA ante el mundo se

presenta como:
"La voz global de los pilotos".
Aerolíneas comerciales
operando con TCAS
en las Regiónes LA

70

60

50
TCAS
40 NO-TCAS
30 No PLAN
TOTAL
20

10

0
Forma de Reporte
DF/8
“IFALPA
Deficiency
Form/8”
¿Que pasa en America Latina ?

• El 90% de AL carece de cobertura Radar

• Frecuentes accidentes CTA y casi colisiones
• Personal CTA con pobre motivación
• Falta de conocimientos en fraseología español e inglés.
• Poca coordinación ACC-ACC.
• Pocos o nulos adiestramientos recurrentes a CTA´s
• Jornadas irregulares en CTA´s
• Conflictos de control y procedimientos
¿Que pasa en America Latina ?

• Confiabilidad de las radioayudas

• Disponibilidad/ Exactitud de información, ATIS,
NOTAMS, WX etc.
• Deficiencias en RFF/CREI
• Deficiencias en SAR
• Deficiencias en infraestructura aeroportuaria
¿Que pasa en America Latina ?

“ La situación de la Seguridad Aérea en

América Latina y el Caribe es la mayor
preocupación regional para IATA y las
aerolíneas”

IATA 02/97
• Debemos atender la enfermedad y no
sólo los síntomas
• La seguridad aérea debe ser:
SEGURIDAD AEREA
La calidad de la toma de
decisiones depende de la
calidad de la información
 Factores:
• gran carga de trabajo
• toma de decisiones
• trabajo de equipo,
• conciencia situacional,
• comunicacion

• 6 al 8 % del tiempo de vuelo

• 80 % de los accidentes. 2000 piés
sobre el
terreno.

Fuente:FSF
TWR : “ Autorizado a aterrizar pista 13
viento 240 con 15 pista mojada
enfrenamiento pobre al final y cizalleo
reportado en final”

“ Enterado... proseguimos al
patrón de espera hasta tener
mejor información.”
•“ El reto normativo del futuro es encontrar la forma de valorar
los problemas sistémicos”. Don Sprutson T.Canada
• “ Debemos buscar las deficiencias organizacionales que
provocan el error humano en la compleja tecnología de la
aviación de hoy” Dan Mauriño OACI.
• “Similarmente, cada error humano, sin importar su gravedad,
es el producto de múltiples causas y factores” John Lauber
(Airbus)(NTSB)
 Condición de la seguridad aérea en AL

Operaciones Aéreas
–Edad de la flota aérea
–Procedimientos
–Entrenamiento
–Mantenimiento
–Despacho y control de vuelos
–Falta de cultura de Seguridad Aérea
Algunos de los problemas sistémicos en AL :

Frecuentemente los mas altos niveles del sistema de la

aviación en AL se caracterizan por ciclos de discontinuidad
económica y política así como una grave falta de conciencia
y cultura de seguridad entre las empresas y sectores
gubernamentales .
•En varios paises la misma dependencia que hace la
reglamentación, la aplica e investiga los incidentes y
accidentes.
• Las autoridades reguladoras del estado
carecen de independencia

“ El interés público es el mejormente atendido por la

separación de la autoridad y la responsabilidad entre la
agencia que opera el estado y la autoridad reguladora”
OACI DOC 8335
El verdadero problema en AL
• Las Autoridades y Empresas no se abren a la
crítica

“ Se ha notado que organizaciónes que ostentan una sólida

cultura de la seguridad poseen un Alto grado de apertura,...
(e)...la información y decisiones evidencian el logro una clara
calidad política sin menoscabo de la autoridad “
James Reason
 Manual de Prevención de Accidentes de OACI

El Doc. 9422-AN/923 reconoce cuatro elementos

principales para que un país cuente con un proceso
eficiente para prevenir accidentes:
–Reportes de incidentes
–Investigación de accidentes e incidentes
–Auditorías de seguridad aérea
–Otras fuentes de información sobre peligros
Carencia o ineficiencia de Sistemas de Reportes de
Seguridad.

“ Debe existir un clima en el cual la gente este preparada

para poder reportar sus errores” James Reason

• Un capitán en el Cono sur expresó su preocupación por

la seguridad a las autoridades --
• (Se le suspendió la licencia).
Reglas Recomendadas por OACI
para los Programas de Reportes de Incidentes

Confianza

Independiente

Facilidad para reportar

Reconocimiento

Motivación

Divulgación

Difusión
Responsibility of the State Conducting  

the Investigation
Incident Reporting Systems
ICAO para. 7.3 recommends that States should Ax.13, 8th
establish formal incident reporting systems to Ed.  
facilitate collection of information on actual or (including
potential safety deficiencies. Amend. 9)
A following Note advises that guidance related to both  
mandatory and voluntary State incident reporting  
 
systems is given in the ICAO Accident Prevention  
Manual (Doc. 9422).
 
IFALPA POLICY pol-stat 1995
ICAO para. 7.3 should be upgraded to a Standard.
 Sistema Confidencial de Reportes de
Incidentes
 Sistema Confidencial de Reportes de Incidentes
– El objetivo es recabar la información voluntaria y
confidencial de los incidentes
 Sistema de Reportes de Seguridad en Aviación, ASRS
de FAA
– Administrado por NASA
– 35,000 reportes en sus primeros 7 años
– Actualmente se han recibido más de 300,000 reportes
– Se reciben 2,600 mensuales; y
– 100 diarios
 Responsabilidad de los Pilotos de
Reportar Incidentes, IFALPA
Anexo 13
Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación
Capítulo 7
IFALPA considera como responsabilidad de cada uno de los
pilotos, el hacer reportes de incidentes para hacer notar
cualquier deficiencia en el sistema de aviación, ya sea en
tierra o en el aire y en forma verbal o por escrito
Adoptada en 1983 como POL-STAT y confirmada en junio de
1992, por el Grupo de Estudio de Accidentes de Aeronaves
Carencia de una filosofía “Libre de culpa”

“ Con gran frecuencia nuestra obsesión por la

búsqueda de un culpable opaca la prioridad real
de la búsqueda de soluciones” J.Lauber
 Piloto muerto...no habla
¡ ERROR DEL PILOTO !
¡ ERROR DEL
PILOTO !

¡ ERROR DEL PILOTO !

Objetivo de la Investigación de Accidentes e Incidentes
OACI
Anexo 13
Investigación de Accidentes e Incidentes de
Aviación
Capítulo 3
Generalidades
3.1 El único objetivo de la investigación de
accidentes e incidentes será la prevención de
futuros accidentes e incidentes. El propósito de
esta actividad no es determinar la culpa o la
responsabilidad
Investigación inadecuada de Accidentes/Incidentes

“Por lo general hay una serie de errores que le preceden

al error crítico. El investigador de accidentes debe efectuar
una aproximación sistemática para evaluar los errores”.
Cap. R. Stone
Falta de Oficiales de Seguridad Independientes en
las compañias.

“ El oficial de seguridad es un gerente de control de calidad,

que actúa con la información que se obtiene de la
retroalimentación interna, el monitoreo de las tendencias y
los sistemas de reportes. Es quien identifica las deficiencias
de seguridad corporativa (mas que los errores humanos en lo
individual) y brinda el óptimo nivel de gestión con la
información necesaria para tomar las desiciones en el manejo
de los riesgos “
FSF Managing for Safety
Falta de Oficiales de Seguridad Independientes en
las compañias.

“ El oficial de seguridad es un gerente de control de calidad,

que actúa con la información que se obtiene de la
retroalimentación interna, el monitoreo de las tendencias y
los sistemas de reportes. Es quien identifica las deficiencias
de seguridad corporativa (mas que los errores humanos en lo
individual) y brinda el óptimo nivel de gestión con la
información necesaria para tomar las desiciones en el manejo
de los riesgos “
FSF Managing for Safety
 ¿Que podemos hacer ?
Preguntese lo siguiente:
• ¿ Mi autoridad de seguridad está dedicada a la
seguridad de la aviación ?, es independiente ?, posee
una reglamentación eficiente así como una fuente
estable y con fundamentos actualizados a los
requerimientos de la modernidad tecnológica ?
• ¿ Brindan las autoridades de mi pais una atmósfera
de apertura en donde la comunicación bilateral se
apoya y los individuos o compañías preocupados no
serán sancionados por sus errores ?
 ¿Que podemos hacer ?

• ¿ Tiene implementado mi autoridad /compañía

algún Sistema Confidencial de Reportes de
Incidentes ?
• ¿ Dicho Sistema favorece a la gestión activa de
riesgos, la cual puede prosperar dentro de una
atmósfera en donde el personal no teme el reportar
los errores que pudiesen originar accidentes o
incidentes ?
 ¿Que podemos hacer ?

• ¿ Puedo confiar que las autoridades/empresas de

mi pais no sancionarán o actuarán severamente en
contra de los individuos implicados en presuntas
violaciones de la Ley a menos de que se compruebe
plenamente una negligencia o acto intencional ?
• ¿ Son plenamente investigados todos los casos de
accidentes e incidentes serios en mi pais por una
comisión autónoma o junta independiente, así como
publicados todos los reportes con sus respectivas
recomendaciones ?
 ¿Que podemos hacer ?

• ¿ Tienen las empresas de mi pais asignado un

Oficial de Seguridad Independiente que le reporte al
mas alto nivel de la empresa ?

• ¿ Considera el gobierno de mi pais la Seguridad

Aérea una prioridad ?
¿Que pasa en America Latina ?
¿Que podemos hacer ?

Si la respuesta fue “no” a cualquiera de las

anteriores preguntas
• considere soluciones regionales(docs. Cambio
de políticas.)
• procure el cambio a través de la capacitación
• apliquelo a toda la comunidad de la aviación
• aprenda de otros paises y aerolíneas
• otorgue confianza en los Sistemas de Reportes
• Fomente la cultura de la seguridad
• El error humano es un concepto aceptado
• Está presente en todas partes
• Activa o latentemente
• Errores si, violaciones NO !
• Hay que mejorar las defensas del sistema
 Modelo de James Reason
(Modificado)

FALLAS LATENTES DEFENSAS ACCIDENTE

O
INCIDENTE
Actos Inseguros •ADIESTRAMIENTO
•GPWS/TCAS
•RADARES/MSAW
Falta de respeto •AYUDAS
•INFORMACION
Decisiones
De baja calidad SOP´s

• Violaciones
• Motivación-Prisas
Políticas y • Actitud(-)
Reglamentos
•Falta de apoyo y reconocimiento
•Hábitos- Disciplina
•Jornadas excesivas
• desmotivación
•Falta de información
• Recorte de adiestramientos
• Obsolescencia/ Falta de supervisión
• Corrupción
Si ya hay errores enel sistema hay
que pararlos.

Hay que entrenarse para ello

( ¿ Qué posición juega usted en

éste partido ? )