ANESTESIA PARA CIRUGA LAPAROSCPICA DURANTE EL EMBARAZO

Yesid Daz Ante Residente 2 ao Anestesiologa y Reanimacin 2009

Anestesia para ciruga laparoscpica durante el embarazo

Gnesis 2:21

"Y el seor Dios hizo caer un profundo sueo sobre Adn y l se durmi, y tomo una de sus costillas y cerr la carne".

Sagrada biblia, Gnesis 2;21

Procedimientos laparoscpicos mas frecuentes en el embarazo

1. 2. 3. 4. Colecistectoma Ciruga anexial Apendicectoma Embarazo ectpico

Safety and risks of laparoscopy in pregnancy Haya Al-Fozan and Togas Tulandi Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2002, 14:375-379

Cambios fisiolgicos del embarazo y el neumoperitoneo

Embarazo asociado con incremento del volumen circulante, gasto cardiaco, ventilacin minuto, consumo de oxigeno, produccin de CO2, y disminucin de la capacidad residual funcional

Cambios fisiolgicos del embarazo y el neumoperitoneo

Estos cambios predisponen a hipoxia durante los episodios de apnea Neumoperitoneo y cambios de posicin durante laparoscopia causan alteraciones cardiovasculares y respiratorias

Cambios fisiolgicos del embarazo y el neumoperitoneo

Neumoperitoneo en un abdomen con un tero aumentado de tamao limita la expansin diafragmtica y esta asociado con mayor incremento de la presin pico de la va area, alteracin de la relacin ventilacin perfusin, incremento del gradiente de oxigeno alveolo arterial, disminucin de la distensibilidad de la cavidad torcica e incremento de la presin pleural
Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc 1996; 10:511.

Cambios fisiolgicos del embarazo y el neumoperitoneo

El neumoperitoneo y la posicin de trendelemburg inversa mueven la carina ceflicamente por lo cual se puede convertir el tubo en monobronquial Combinacin de embarazo, CO2, y neumoperitoneo predispone a hipercapnia e hipoxemia

Cambios fisiolgicos del embarazo y el neumoperitoneo

Eliminacin de co2 absorbido depende del incremento en la ventilacin minuto Hiperventilacin mecnica puede reducir la perfusin uteroplacentaria probablemente por disminucin del retorno venoso

Newman W, Braid D,Wood C. Fetal acid-base status. Am J Obstet Gynecol 1967; 97:43.

Cambios fisiolgicos del embarazo y el neumoperitoneo

Un incremento en la PaCo2 y disminucin en la PaO2 en la madre puede afectar el bienestar fetal

Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc 1996; 10:511

Cambios cardiovasculares asociados con la insuflacin de Co2

Reduccin del gasto cardiaco y retorno venoso los cuales pueden exacerbarse por la posicin de trendelenburg inversa Posicin de trendelemburg, anestesia general y neumoperitoneo gasto cardiaco hasta en un 50%

Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc 1995; 9:272

Cambios cardiovasculares asociados con la insuflacin de Co2

Efectos hemodinmicos de la compresin aorto cava por el tero grvido acentan los efectos hemodinmicos del neumoperitoneo y la posicin de trendelenburg inversa resultando en una hipotensin significativa

Cruz AM, Southerland LC, Duke T, et al. Intra-abdominal carbon dioxide insulation in the pregnant ewe. Anesthesiology 1996; 85:139

In conclusion, during laparoscopic cholecystectomy in four pregnant women, we observed hemodynamic changes similar to those in nonpregnant patients, i.e., decreases in CI together with increases in MAP and SVR.
Steinbrook RA, Bhavani-Shankar K. Hemodynamics during laporoscopic surgery in pregnancy. Anesth Analg 2001; 93:15701571

 La Sociedad Americana de cirujanos endoscpicos gastrointestinales recomiendan en sus guas toma de gases arteriales previa a la ciruga as como tambin monitoria fetal y uterina

Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Surg Endosc 1998; 12:189.

 En reportes de mortalidad fetal en embarazadas bajo qx endoscpica se piensa en acidosis respiratoria como la causa del desenlace fatal. Esta se produce porque la elevacin materna de la PaCo2 afecta la excrecin del Co2 fetal a travs de la placenta (a pesar de ETCo2 en rango fisiolgico 30 - 35)

 Hunter y Cruz, observaron que el neumoperitoneo resulta en un gradiente PaC02-ETCo2 de 16 a 25 mm Hg

Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc 1995; 9:272. Cruz AM, Southerland LC, Duke T, et al. Intra-abdominal carbon dioxide insulation in the pregnant ewe. Anesthesiology 1996; 85:1395.

 Adems grupo de hunter demostr que la ETCo2 se quedaba rezagada de la PaCo2 hasta por 60 minutos Se puede producir acidosis e hipoxia fetal por el retardo en el Dx de cambios en la PaCo2

 Otros autores concluyen que la monitoria estndar recomendada por la ASA. es suficiente para la vigilancia de la madre y el feto luego de series de 45 colecistectomas y 22 apendicectomas laparoscpicas, realizadas en los 3 trimestres

Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, et al. The laparoscopic management of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Am J Surg 1999; 178: 523.

Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA, Brooks DC. Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy. Anesthesiology 2000; 93:370373

Esto nos permite concluir que hay una gran diferencia fisiolgica entre las mujeres y las ovejas embarazadas, por lo tanto no se pueden extrapolar

Factores a considerar en el feto

Flujo sanguneo tero-placentario y oxigenacin Prevencin de la asfixia fetal Evitar las drogas teratognicas Prevencin del parto pretrmino

El factor mas preocupante es la consecuencia del C02 sobre el feto

Efecto del Co2 en el feto

1967 Newman demuestra que el C02 es altamente difusible y que el PaCo2 fetal esta directamente relacionado al PaCo2 materno Mostr en modelos animales que de PaCo2 materna produca taquicardia y acidosis fetal

Newman W, Braid D,Wood C. Fetal acid-base status. Am J Obstet Gynecol 1967; 97:43

Efecto del Co2 en el feto

Un estudio publicado por Uemaura , mostr que en ovejas la insuflacin no solo produca hipercapnia y acidosis, sino que tambin se acompaaba de hipoxia fetal y depresin cardiovascular Esto estaba asociado a alteraciones en el flujo sanguneo uterino
Uemaura K, McClaine RJ, de la Fuente SG, et al. Maternal insufflation during the second trimester equivalent produces hypercapnia, acidosis, and prolonged hypoxia in fetal sheep. Anesthesiology 2004; 101:13321338.

Uemaura K, McClaine RJ, de la Fuente SG, et al. Maternal insufflation during the second trimester equivalent produces hypercapnia, acidosis, and prolonged hypoxia in fetal sheep. Anesthesiology 2004; 101:13321338

Se incrementa el riesgo de aborto y parto pretrmino?

Parto prematuro o muerte fetal parece estar mas relacionada con la patologa de base independiente de la intervencin quirrgica

AL-Fozan H, Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy. CurrOpin Obstet Gynecol 2002; 14:375379

 De todas maneras toda ciruga ambulatoria debera posponerse 6 semanas luego del parto En casos semi electivos se debe esperar por lo menos hasta la organognesis

Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology 1999; 91:1159

Es mejor laparoscopia que laparotoma en el embarazo?

Un anlisis del registro de salud sueco desde 1973 hasta 1993 donde comparan desenlaces fetales de 2233 laparoscopias vs 2491 laparotomas ente las 4 y las 20 semanas de gestacin no encontr diferencias significativas en ambos grupos Peso al nacer, duracin de la gestacin, restricciones de crecimiento, mortalidad hasta el primer ao o malformaciones fetales fueron comparados
Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:673

Es mejor laparoscopia que laparotoma en el embarazo?

Carter y Soper realizaron estudio de permanencia hospitalaria Grupo Laparoscopia 1 da Grupo Laparotoma 4.4 1.1 das

Carter JF, Soper DE. Operative laparoscopy in pregnancy. JSLS 2004; 8: 5760

Ventajas de la ciruga laparoscpica

Pequea incisin, rpida recuperacin, movilizacin temprana, disminucin del riesgo de tromboembolismo en posoperatorio Rpido retorno de la actividad gastrointestinal (menos adherencias y obstruccin intestinal) Menos escaras Menos hernias incisionales Menor dolor, menor uso de narcticos Menor estancia hospitalaria y retorno a las actividades diarias
Mohammad Fatum, MD and Nathan Rojansky, MD Laparoscopic Surgery During Pregnancy Volume 56, Number 1 OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY

Cual es la mejor tcnica anestsica?

Hay poca claridad sobre la tcnica anestsica relacionada con el parto pretrmino

Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology 1999; 91:1159

Precauciones relacionadas con el manejo anestsico

Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:254259

Agentes Anestsicos y Teratogenicidad

Inhalados en ratas no sugieren alteracin en reproduccin ni teratognica Oxido nitroso inactiva la metionina sintetasa inhibiendo la divisin celular y causando posibles disrupciones Relajantes no pasan barrera placentaria

Categoras de riesgo en el embarazo (FDA)

A - Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de dao fetal aparece remota B - Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, y no existen estudios controlados en humanos, o los estudios en animales s indican un efecto adverso para el feto, pero en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal. C - Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratognicos o embriocidas, pero no existen estudios controlados con mujeres, o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres. D - Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar medicamentos ms seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos. X - Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio.

Categora A
Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de dao fetal aparece remota

Acido flico Levotiroxina Liotironina Lisina Magnesio, sulfato Multivitaminas Sulfato ferroso Vitamina B1 Vitamina B6

Categora B
Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, y no existen estudios controlados en humanos, o los estudios en animales s indican un efecto adverso para el feto, pero en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal Propofol Ranitidina Acetaminofen Glicopirrolato Ibuprofeno Lidocaina Metoclopramida Rocuronio

Categora C
Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratognicos o embriocidas, pero no existen estudios controlados con mujeres, o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres Etomidato Tiopental Succinilcolina Atropina Vecuronio Pancuronio

Categora D
Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar medicamentos ms seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos. Loracepam Alprazolam Midazolam

Categora X
Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio Oxitocina Vitamina A Warfarina Efedrina

En que trimestre es mas seguro el procedimiento?

Procedimientos laparoscpicos se han realizado con seguridad en todos los trimestres De todas maneras algunos autores prefieren realizar las qx semi electivas en el segundo trimestre debido a que se presentan menos abortos espontneos (5.6% vs 12%) y ya est completa la organognesis Tercer trimestre mas asociado con parto pretrmino y dificultad en la visualizacin
Haya Al-Fozan and Togas Tulandi Safety and risks of laparoscopy in pregnancy Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2002, 14:375379

Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology 1999; 91:1159

Conclusiones
Ciruga laparoscpica durante el embarazo es segura y tiene muchas ventajas con respecto a al abierta . Puede ser realizada durante los 3 trimestres del embarazo No requiere monitoria invasiva continua fetal o uterina en pacientes sanas Anestesilogo debe estar consiente de los cambios fisiolgicos por embarazo, posicin y neumoperitoneo

Conclusiones
Fetocardia podra ser evaluada en el preoperatorio y posoperatorio Tocodinammetro puede ser usado y en caso de actividad uterina aplicar sulfato de magnesio o terbutalina