Diarrea 2019

ENFERMEDAD
DIARREICA AGUDA
DRA: BETZI ANGELINO ROJAS
MEDICO PEDIATRA- HNAGV CUSCO
DEFINICION:
Disminución en la consistencia
de las heces y / o un aumento
en la frecuencia (3 en 24 horas),
con o sin fiebre o vómito
 Un cambio en las heces
consistencia es más indicativa
que el número de heces,
particularmente en los primeros
meses de vida.
La diarrea aguda suele durar
<7 días y no > 14 días.
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based
Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014-sistema Evaluación, Desarrollo y Evaluaciones (GRADE)
DEFINICION:
Guías NICE: «un desorden transitorio
causado por una infección entérica y
caracterizado por la aparición
repentina de diarrea con o sin vómitos
Duración usual de la diarrea y el vómito en niños con

GEA
• Duración media 2,3 a 7,4 días.

• 60% de los niños con diarrea se recuperan antes del quinto día.
• La duración media del vómito fue de 1,6 a 2,5 días, y el vómito
cesa en la mayoría de los pacientes en el día 2-3.
Guía de práctica clínica ibero-latinoamericana sobre el manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años: diagnóstico y criterios de atención médica
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Rotavirus agente más frecuente. Difiere entre los lactantes y los niños mayores
Europa 1,33 a 4,96 casos / 100 año. de 2 años: viral (98% vs 44%), bacteriano (23%
vs 50%) y parásitos (0% vs 31%)
Hospitalización 7% al 81%. Rotavirus
nosocomial 50% al 70% gastroenteritis
adquirida y hospitalizaciones
prolongadas hasta 12 días.
Norovirus principal causa en países
con alta cobertura de vacunas contra el
rotavirus. 10% al 15% hospitalización,
con un patrón más severo de diarrea,
primera o segunda causa de diarrea del
viajero
ETIOLOGIA
Agente bacteriano más común es
Campylobacter ,Salmonella y
shiguella
Clostridium difficile, relacionado
con las diarreas aguda incluso en
poblaciones pediátricas de bajo
riesgo.
Protozoarios son causas menos
comunes. Giardia rara vez se
asocia en niños
inmunocompetentes.
Factores de riesgo para enfermedad
severa o persistente.
◦ EDA por rotavirus.
◦ Factores relacionados con el huésped y el
riesgo de diarrea grave o persistente:
◦ Edad < 6 meses: mayor exposición a
rotavirus y deshidratación severa
◦ Destete precoz.
◦ Deficiencias inmunes, desnutrición,
enfermedades oncológicas, deficiencia de
la vitamina A, pobre estado de folato y el
uso previo de antibióticos
Condición clínica y el riesgo de diarrea
persistente
◦ Pérdida de apetito, fiebre, vómitos y
moco en las heces se asocian con diarrea
persistente.
◦ Fiebre, deshidratación severa y letargo,
son más comunes en la infección por
rotavirus, y diarrea grave.
◦ Rotavirus se asocia con un mayor riesgo
de hipoglucemia, convulsiones afebriles
benignas, no relacionados con
deshidratación severa o desequilibrio
electrolítico.
Factores socioeconómicos y riesgo de

diarrea persistente
◦ Asistencia a guarderías.
◦ Diarrea nosocomial 70% en niños que
permanecen en el hospital durante más de 6
días . La mortalidad debida a EDA
nosocomial por rotavirus puede ser mayor en
niños menores de 12 meses
EVALUACION
• Evaluación clínica del nivel de deshidratación:
El mejor método es calcular porcentaje de
deshidratación según el peso :
Peso previo – peso actual
A menudo desconocemos el peso previo

exacto
EVALUACIÓN Y ENFERMEDAD
CLÍNICA GRAVE
Indicadores para una evaluación
medica:
Edad <2 meses
Enfermedad subyacente grave
Vómito persistente
Diarrea de alto rendimiento con
volúmenes elevados de heces
Signos deshidratación severa
EVALUACION
EVALUACIÓN Y ENFERMEDAD
CLÍNICA GRAVE
◦ Evaluación de la deshidratación:
◦ La mejor medida de
deshidratación es el porcentaje
de pérdida de peso corporal.
◦ Mejores signos de examen para
la evaluación de la
deshidratación
◦ tiempo de llenado capilar
prolongado
◦ turgencia cutánea anormal
◦ patrón respiratorio anormal.
Características 0 1 2
Apariencia general Normal Sediento, inquieto o letárgico, Somnoliento, lánguido, frío o

pero irritable cuando lo tocan sudoroso. +/- comatoso
Ojos Normal Poco hundidos Extremadamente hundidos
Mucosas (lengua) Húmedo Pegajoso Seco
Lágrimas Lágrimas Disminución de lágrimas Ausencia de lágrimas
Escala de Deshidratación Clínica (CDS):

0: Sin deshidratación.
1 – 4: Alguna deshidratación.
5 – 8: Deshidratación moderada a severa.
DIAGNOSTICO
◦ No requieren una investigación etiológica
de rutina.
◦ Condiciones crónicas subyacentes
(enfermedades inflamatorias),
extremadamente severas, síntomas
prolongados en los que el tratamiento
específico no responde, diarrea
sanguinolenta severa o antecedentes de
viaje en áreas de riesgo
DIAGNOSTICO
No se recomienda el uso del conteo
de leucocitos en materia fecal para
detectara infección bacteriana
invasora (recomendación fuerte)
Se sugiere la presencia de sangre
macroscópica en las deposiciones
diarreicas en combinación con otros
signos clínicos como fiebre alta
mayor 39 grados, con alta
probabilidad de infección bacteriana
Guía de practica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños
menores de 5 años. Versión extensa. Instituto nacional de salud. 2017
DIAGNOSTICO
◦ No se recomienda medir proteína C reactiva (PCR) o
procalcitonina.
◦ No se recomienda el uso sistemático de marcadores fecales.
◦ Medir electrolitos en : moderadamente deshidratados con historia
y examen físico inconsistentes con enfermedad diarreica grave,
todos gravemente deshidratados, todos que inician terapia IV, y
durante la terapia.
◦ No hay indicación de endoscopia.
Característica clínica que pueda sugerir una
etiología bacteriana versus viral de la diarrea
Etiología bacteriano: sugiere fiebre alta (> 40°C), sangre fecal
manifiesta, dolor abdominal, afectación del sistema nervioso central
Etiología viral: Los vómitos y los síntomas respiratorios
Infección por rotavirus se asocia con fiebre alta (> 38`C), episodios
diarreicos más frecuentes (> 7 / día), y de mayor duración, mayor
gravedad
Patrón de "colitis" pequeñas cantidades frecuentes, sanguinolentas,
fiebre y dolor abdominal es más probable que se asocie a bacterianas
infecciones entéricas.
MANEJO :Rehidratación:
 Tratamiento de primera línea: sales de rehidratación oral de osmolaridad reducida (50/60 mmol/L Na)
 Reducción de la osmolaridad SRO es más eficaz que los sueros hiperosmolares, en la reducción de la evacuación
de heces, reducción del vómito y reducción de la necesidad para la terapia IV .
 Misma eficacia que IV en deshidratación (Dh) grave
 Menos efectos adversos
 Acorta o evita la hospitalización
 Buenos resultados en la mayoría de niño.
 SRO con sabor a fruta son mejor toleradas que las SRO convencional Rehidratación
Rehidratación:
• Fase de Rehidratación (4 primeras VENTAJAS INCONVENIENTES
horas): SRO ha de Muy efectiva Reevaluaciones
administrarse en pequeñas tomas, periódicas
reponiendo 50-100 ml/kg, según Segura Cálculo pérdida
grado de DH + pérdidas mantenidas. mantenidas
Barata Entendimiento padres
• Fase de mantenimiento: introducir
Inicio precoz Si existen vómitos
alimentación de manera precoz +
incoercibles
reposición de pérdidas mantenidas
Preferida por padres y No útil si DH grave,
• En menores de 2 años :50-100ml niños shock o
alteraciones
• En mayores de 2 años :100-200ml neurolog.
SUERO DE REHIDRATACION ORAL
Manejo hospitalario: REFERIR
◦ Indicaciones para hospitalización:
◦ Choque
◦ Deshidratación severa (> 9% del peso corporal)
◦ Anomalías neurológicas (letargo, convulsiones, etc.)
◦ Vómitos intratables o biliosos
◦ Fracaso de la rehidratación oral
◦ Sospecha de afección quirúrgica
◦ Las condiciones para un seguimiento seguro y la administración del
hogar no se cumplen
Manejo hospitalario
• SNG (40-50ml/kg)
Rápida Estándar:
en 3-6 h en 24 h
• Debería intentarse antes de rehidratación IV

(I,A)
• Igual de efectiva, rápida y fácil de realizar que
IV
• Más coste-efectiva
• Menos usada en la práctica clínica
• El peso total ganado, la duración de la diarrea,
alteraciones del sodio y el sodio total ingerido
son equivalentes
Manejo hospitalario.
◦ Indicaciones para la rehidratación IV:
◦ Choque.
◦ Deshidratación con nivel alterado de
conciencia o acidosis severa.
◦ Empeoramiento de la deshidratación o falta
de mejoría a pesar de la terapia de
rehidratación oral o enteral.
◦ Vómitos persistentes a pesar de la
administración adecuada de líquidos por vía
oral o mediante un tubo NG
◦ Distensión abdominal severa e íleo.
Administración de líquidos intravenosos:
Deshidratación severa con shock: Deshidratación severa sin choque:

◦ Infusión intravenosa rápida de  Rehidratación rápida con 20 ml/kg/h de
un bolo de 20 ml/kg de solución salina al 0.9% durante 2 a 4
solución de cristaloides horas.
isotónicos.  Para mantenimiento se puede usar una
◦ Se debe administrar un solución que contenga dextrosa.
segundo (o incluso un tercero)  Se recomienda una solución que
bolo de 20 ml/kg en más de 10 contenga al menos 77 mEq/L de Na+
a 15 minutos y se deben durante las primeras 24 horas de terapia
considerar otras posibles de rehidratación IV para prevenir la
causas de choque, si la presión hiponatremia.
arterial no mejora después del  Agregar KCL: 20 mEq/L si el niño empieza
primer bolo
a orinar y si no hay hiperkalemia.
Administración de líquidos intravenosos:
Menores de 12 meses: 30ml/kg: 1 hora

70ml /kg:5 horas
Mayores de 12 meses: 30 ml /kg: 30min.
70ml/kg : 2h 30 min
Guia de practica clínica de rehidratación y fluidoterapia en niños y adolesecentes ,IETSI , ESSALUD-2017

Rehidratación endovenosa:
◦ Rehidratación rápida con 20 ml/kg/h durante 2 a 4 horas seguido de rehidratación
oral o infusión continua de solución de dextrosa.
◦ La solución salina isotónica (0,9%) se recomienda para la rehidratación inicial. Para
el mantenimiento se puede agregar glucosa a la solución salina.
◦ Reemplazo rápido de fluidos extracelulares, mejora la función gastrointestinal y la
perfusión renal, permite una alimentación oral temprana y una corrección más
rápida de las alteraciones electrolíticas y ácido-base.
Método de Holliday - Segar para calcular líquidos de mantenimiento
Peso Requerimiento diario de líquidos
1 -10 kg 100 ml/kg
10 – 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg > 10 kg
> 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg por cada kg > 20 kg
Tratamiento de la hipernatremia:
◦ La rehidratación oral o nasogástrica con SRO hipoosmolar es un
tratamiento efectivo y seguro.
◦ Si necesita rehidratación IV: use solución isotónica (solución
salina al 0.9%) para el reemplazo y mantenimiento del déficit de
líquidos:
◦ Reemplazo lento, típicamente en 48 horas. (<0.5 mmol/L/h).
◦ Controle el sodio en plasma con frecuencia.
Intervenciones terapéuticas para reducir
la duración de la estancia hospitalaria:
◦ Cepas probióticas
efectivas reduce la
duración de la estancia
hospitalaria.
◦ Fórmulas sin lactosa se
pueden considerar en
niños hospitalizados <5
años.
Alta hospitalaria:
Si se logra una rehidratación suficiente de acuerdo al aumento de
peso y/o el estado clínico.
Los fluidos IV ya no son necesarios.
La ingesta oral iguala o excede las pérdidas.
El seguimiento médico está disponible por teléfono o visita a
consultorio.
Manejo Nutricional:
◦ LM debe continuar durante toda la
rehidratación
◦ La dieta debe iniciarse durante o después de la
rehidratación inicial (4-6 horas),
◦ Dilución de la fórmula o el uso de una fórmula
de leche modificada es innecesario.
◦ El uso rutinario de alimentos sin lactosa no se
recomienda en entornos ambulatorios.
◦ La dieta de pan, arroz, manzana, pan tostado no
se ha estudiado y no se recomienda.
◦ No se deben usar bebidas con un alto contenido
de azúcar.
Guidelines
for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014-sistema Evaluación, Desarrollo y Evaluaciones (GRADE)
Terapia Farmacológica
◦ Antieméticos
◦ El ondansetrón, puede ser
efectivo en niños pequeños
con vómitos relacionados a
GEA. Se necesita una
autorización de seguridad en
los niños.
◦ No hay evidencia para apoyar
el uso de otros antieméticos.
◦ Loperamida no se recomienda.

◦ Diosmectite puede ser considerado
en el manejo de GEA. Diosmectite
más LGG y LGG sólo son igualmente
efectivos.

◦ No se recomiendan otros
absorbentes (a saber, caolín-
pectina y atapulgita-carbón
activado).

◦ Medicamentos antisecretores:
◦ Racecadotril se puede
considerar en el tratamiento
de GEA.
◦ El subsalicilato de bismuto no
se recomienda en el
tratamiento de niños con
GEA.
Zinc
Los niños de 6 meses de edad
en los países en desarrollo se
benefician del uso del zinc en el
tratamiento de la EDA.
Regiones donde la deficiencia
de zinc es rara, no se recomienda
el uso de zinc (I, A) (fuerte
recomendación, pruebas de
calidad moderada).
Probióticos
◦ Junto con las SRO, es eficaz
para reducir la duración y la
intensidad de los síntomas de la
gastroenteritis.
◦ Como un complemento a la
terapia de rehidratación: L.
rhamnosus GG y S. boulardii.

Terapia antimicrobiana: gastroenteritis bacteriana
◦ No se requiere de manera rutinaria, sólo para patógenos específicos o en
entornos clínicos definidos.
◦ Shigella:
◦ Shigella sospechada o probada con cultivo.
◦ El tratamiento de primera línea es la azitromicina durante 5 días.
Salmonella:
◦ Los antibióticos no deben usarse en niños saludables.
◦ Se sugieren antibióticos en niños de alto riesgo (neonatos y bebés
pequeños (<3 meses), niños con inmunodeficiencia, asplenia,
corticosterapia o inmunosupresores).
Terapia antimicrobiana de la gastroenteritis
bacteriana
Campilobacter:
◦ Para la forma disentérica y para reducir la transmisión. Reduce los síntomas si se
instaura en la etapa temprana de la enfermedad (dentro de los 3 días del inicio).
◦ Elección azitromicina, pero debe basarse en el patrón de resistencia local.
Escherichia coli:
◦ Los antibióticos no deben administrarse de forma rutinaria.
◦ No se recomienda el tratamiento con antibióticos para E. coli productora de
toxina Shiga.
La antibioticoterapia se recomienda para la gastroenteritis por Vibrio cholerae

.

Terapia antibiótica empírica en casos
esporádicos de GEA
◦ Depende de la prevalencia y patrones de resistencia local (Shigella
spp., Campylobacter spp. Y Salmonella enterica).
◦ Diarrea acuosa, no se recomienda la terapia con antibióticos
◦ La diarrea sanguinolenta con fiebre baja o nula es típica de STEC
(E-coli enterohemorrágica), pero puede ser shigelosis leve o
salmonelosis.
◦ No se recomiendan los antibióticos a menos que la epidemiología
sugiera shigelosis.

Terapia antibiótica parenteral en lugar de oral
◦ Pacientes incapaces de tomar medicamentos orales
(vómitos, estupor, etc.)
◦ Pacientes con inmunodeficiencia subyacente que
tienen GEA con fiebre.
◦ Toxemia severa, bacteriemia sospechada o
confirmada.
◦ Neonatos y lactantes <3 meses con fiebre.
◦ El tratamiento de sepsis y los antibióticos deben
considerarse según los protocolos locales
◦ Infecciones extraintestinales raras pero graves
causadas por patógenos entéricos bacterianos.
Terapia de la gastroenteritis inducida por parásitos:
◦ Generalmente no es necesario en niños sanos;
sin embargo, se puede considerar si los
síntomas son severos.
◦ Los casos graves de giardiasis se pueden tratar
con metronidazol, nitazoxanida, albendazol o
tinidazol.
◦ La criptosporidiasis debe tratarse
principalmente en niños
inmunocomprometidos con nitazoxanida.
◦ La colitis amebiana debe tratarse con
metronidazol.
Tratamiento antiviral:
◦ El tratamiento antiviral específico

generalmente no está indicado
◦ La colitis por citomegalovirus grave,
especialmente en
inmunocomprometido, debe tratarse
con ganciclovir.
◦ No hay pruebas suficientes para
recomendar nitazoxanida en el
tratamiento de niños con rotavirus
GEA.
VACUNAS
Las dos vacunas vivas de
rotavirus, Rotarix y RotaTeq,
tienen una buena seguridad y
eficacia en grandes ensayos
clínicos. Se evidencia una
reducción significativa de
hospitalizaciones.
GRACIAS

Diarrea 2019

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ENFERMEDAD

Duración usual de la diarrea y el vómito en niños con

• Duración media 2,3 a 7,4 días.

Factores socioeconómicos y riesgo de

A menudo desconocemos el peso previo

Apariencia general Normal Sediento, inquieto o letárgico, Somnoliento, lánguido, frío o

Ojos Normal Poco hundidos Extremadamente hundidos

Mucosas (lengua) Húmedo Pegajoso Seco

Lágrimas Lágrimas Disminución de lágrimas Ausencia de lágrimas

Escala de Deshidratación Clínica (CDS):

 Misma eficacia que IV en deshidratación (Dh) grave

 Menos efectos adversos

 Acorta o evita la hospitalización

 Buenos resultados en la mayoría de niño.

• Debería intentarse antes de rehidratación IV

Deshidratación severa con shock: Deshidratación severa sin choque:

Menores de 12 meses: 30ml/kg: 1 hora

Guia de practica clínica de rehidratación y fluidoterapia en niños y adolesecentes ,IETSI , ESSALUD-2017

La antibioticoterapia se recomienda para la gastroenteritis por Vibrio cholerae

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