CASO CLÍNICO

ANAMNESIS
DATOS DE
FILIACIÓN
× Paciente masculino de 46 años de edad, mestizo,
ocupación taxista, nacido y residente en Ambato,
instrucción secundaria, grupo sanguíneo desconoce,
lateralidad diestra
ANTECEDENTES
 HISTORIA PASADA PERSONAL 
Historia pasada no patológica  
Antecedentes Hábitos 
Alimentación: 3 v/d. 
Micción: 8 v/d 
Defecación: 2 vez cada día.   
Alcohol: ocasional
Tabaco: no refiere  
Drogas: No refiere  
Sueño: 5 horas al día.  
Ejercicio: No refiere
Biomasas: No refiere
 Historia pasada patológica  

Antecedentes Alergias: No refiere   

Antecedentes clínicos: 
Diabetes mellitus tipo II diagnosticada hace 1 mes en
tratamiento con metformina de 850mg cada día
Antecedentes quirúrgicos: No refiere  
Antecedentes epidemiológico : COVID no
 Abuela paterna con Diabetes y Hipertensión
Antecedentes Arterial desde hace mas de 10 años en tratamiento
Familiares que no especifica

Padres Obesos
Motivo de × CEFALEA
Consulta
 × Paciente masculino de 46 años de edad con
antecedente de diabetes mellitus tipo II en
tratamiento con metformina 850 mg, Obeso,
Enfermedad refiere cefalea holocraneana de moderada
Actual intensidad sin causa aparente sin irradiación
que sucede previo a la ingesta de alimentos,
por lo cual se administra su medicación
habitual de metformina, pero el dolor no
cede y se acompaña de sensación de
palpitaciones, además de visión borrosa,
sudoración y sensación de hormigueo en
miembros inferiores motivo por el cual
acude a esta casa de salud
 Revisión de aparatos y sistemas
REVISIÓN DE Aparato respiratorio Sin patología aparente
APARATOS Y Aparato circulatorio Sin patología aparente
SISTEMAS Aparato digestivo Sin patología aparente
Aparato urinario Sin patología aparente
Sistema endocrino Sin patología aparente
Sistema nervioso Sin patología aparente
Sistema locomotor Sin patología aparente
Órganos de los sentidos Ojos: disminución de la
agudeza visual (visión
borrosa) desde hace 8 años

Oídos: hipoacusia de lado

derecho desde hace 5 años
EXAMEN FÍSICO
 × Signos Vitales Medidas antropométricas
× -TA: 140/85 mmHg -Peso: 80 kg
× -FC: 120 lpm
-Talla: 155 cm
× -FR: 18 rpm
× -Sat. O2: 96 % FiO2 21%) -IMC: 33,3:Kg/m2 Obesidad
tipo 1
× -Temperatura axilar: 36,5 °C
EXAMEN  

FÍSICO Estado de conciencia

GENERAL Glasgow: 14/15 sin

focalidad neurológica
signos de

Ocular: 4

Verbal: 4

Motora: 6

Paciente con tendencia a la somnolencia, afebril, deshidratada , biotipo

constitucional endomorfo.
 × Piel: A la inspección pálida, arrugas y ausencia de lesiones cutáneas. A la
palpación normotérmica, de textura fina y elasticidad conservada, no signo
del pliegue, diaforesis.
× Cabeza: Normocefálica, de posición normal, con movimientos activos y
pasivos conservados, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello de
implantación acorde con la edad y el género.
× Ojos: pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, cejas
simétricas, pestañas pequeñas de implantación y dirección normal.
×
EXAMEN FÍSICO Nariz: Bien implantada, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de
lesiones. Fosas nasales permeables, no se evidencia secreción, ni
REGIONAL alteraciones del olfato.
× Oídos: Simétricos, de implantación normal, conducto auditivo externo
permeable, no se evidencia secreciones.
× Boca: Labios simétricos, sin lesiones ni desviaciones, Mucosas orales
secas, piezas dentales en regular estado. Encías sin lesiones, lengua normo
configurada sin lesiones, movimientos conservados. .
× Cuello: Simétrico, cilíndrico, corto, movimientos conservados, sin masas ni
adenopatías evidentes, no ingurgitación yugular, pulso carotideo palpable,
tiroides OA (Normal).
 × Tórax:
Respiratorio:
1. Inspección: Tórax simétrico y de tamaño normal, de coloración normal, sin
presencia de lesiones ni cicatrices.
2. Palpación: Ausencia de puntos dolorosos, sin adenopatías, ni enfisema o
edema.
3. Percusión: Sin alteraciones
4. Auscultación: Murmullo vesicular disminuido, en ambos campos
EXAMEN FÍSICO pulmonares
REGIONAL Cardiaco:
5. Inspección: sin presencia de lesiones ni cicatrices. Choque apexiano no
visible.
6. Palpación: no se palpa choque apexiano
7. Percusión: Matidez en área cardiaca.
8. Auscultación: Ruidos cardiacos ritmicos, hipofoneticos, no soplos.
 × Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación profunda, RHA
(+)
× Extremidades:
EXAMEN FÍSICO  Superiores: Simétricas, tono, fuerza y movimientos conservados, no
REGIONAL edemas.
 Inferiores: Simétricas, tono, fuerza y movimientos conservados, no
edemas, parestesias.
LISTA DE PROBLEMAS
 ACTIVOS PASIVOS

• Taquicardia • Diabetes mellitus tipo 2

• Letargia • Hipoacusia
• Piel pálida • Obesidad tipo I
• Diaforesis
• Parestesias en MI
• Cefalea
• Dificultad para hablar
• Visión borrosa
• Confusión
• Mucosas orales secas
• PA elevada
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
 • Taquicardia
• Parestesias en MI
Síndrome • Cefalea
neurológico
• Dificultad para hablar ACV
• Visión borrosa
• Letargia
• Confusión
• PA elevada
 • Taquicardia
• Letargia
• Piel pálida Desequilibrio
• Diaforesis
Síndrome • Cefalea
hidroelectrolítico
metabólico • Visión borrosa
• Parestesias en MI
• Confusión Hipoglucemia
• Mucosas orales secas
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• Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada

• Desequilibrio hidroelectrolítico

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Exámenes
complementarios
Bioquímica
Prueba Resultado Valores Normales
Glucosa 40 mg/dl 79 – 110 mg/dl
Urea 43 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Creatinina 0.96 mg/dl 0.4 – 1.2 mg/dl
Acido  3.5 mg/dl 2.4 – 7.0 mg/dl
úrico

Electrolitos
Parámetros Resultados
Sodio 132
Potasio 4,2 Glicemia capilar 39 mg/dL
Cloro 102
Es importante investigar el agente
causal
 tratamiento insulínico intensivo
 edad avanzada
 mayor tiempo de evolución de diabetes
 ingesta irregular, insuficiencia renal
 sexo femenino
 menor nivel educativo
 uso de fármacos hipoglucemiantes
 Mal control glucémico
 variabilidad glucémica
 hipoglucemia inadvertida
 ejercicio físico.
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Diabetes mellitus tipo 2 con

complicación aguda tipo hipoglicemia

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
 MANEJO

Paciente inconsciente:

• Acceso venoso posible: 20 cc Dextrosa 50% iv más perfusión

con suero glucosado 5-10%. Repetir el control en 30 minutos
hasta conseguir una glucemia superior a 100 mg/dl. Una vez
recuperada la consciencia, reiniciar alimentación oral.

• Sin acceso venoso: se administrar glucagón im o subcuánea, la cual

puede repetirse pasados 10 minutos en caso de que no revierta la
hipoglucemia. No es efectivo en pacientes con enfermedad hepática
avanzada o desnutrición ya que estos pacientes no disponen de
glucógeno hepático para movilizar.