LUMBAGO

EVALUACION TRATAMIENTO
Dr. Vicente Gonzlez Ormazbal Antofagasta

Lumbago :Importancia
 70 80 % adultos presentan Lumbago  

 

alguna vez en su vida 2- 5 % de la poblacin consulta anualmente Prevalencia variable por calidad metodolgica de los estudios Puntual: 12 -30 %, Anual: 22-65% Costos: EUA US $ 26,3 billones (1998), regla 5/75 Mdico General en el 65 % de los casos prestador nico

IMPACTO

Comisin Mdica: Antofagasta

 Perodo Enero Mayo:395 solicitudes  Musculoesqueltico:42 (26 totales)  Lumbago : 16 (Jubilado Total =11)

Licencias Mdicas por Diagnstico 3.089.329 Licencias Mdicas, Isapre + Fonasa Enero - Septiembre de 2002.

Ausentismo Laboral Minera

Rev Md Chile 2004; 132: 1100-8

Miopata:referencias

Lumbago: referencias

Ensayos Randomizados Controlados

Raz Nerviosa

Musculatura Espinal

Dolor
 Ligamentos  Articulaciones facetarias  Periostio  Musculatura paravertebral y su fascia  Vasos sanguneos  Anillo fibroso  Las races nerviosas

Lumbago en el adulto mayor

Etiologas difieren:
 Neoplasias  Fractura osteoportica  Raquiestenosis  Aneurisma artico

Evaluacin del lumbago

 Con la historia (evaluar componentes

psicosociales) y el examen fsico el clnico debe ser capaz de categorizar al paciente: I. Lumbago inespecfico
II. Lumbago potencialmente asociado con

con radiculopata (4%), raquiestenosis (3%), Cauda Equina (0.04%)

III. Lumbago potencialmente asociado con

otra causa especfica

Ann Intern Med. 2007;147:478-491.

Evaluacin de lumbago
I.

Lumbago inespecfico (85%) sin evidencias de una condicin seria subyacente (cncer, infeccin,etc.), radiculopata, raquiestenosis, aplastamiento vertebral, espondilitis anquilosante

Dolor de origen primario en la zona lumbar,

Evaluacin de lumbago
II. Lumbago asociado radiculopata o

raquiestenosis Clnica tpica de citica alta sensibilidad pero incierta especificidad para HNP Lasegue +:sensibilidad 91% (IC 95% 8294%) especificidad 26% (IC 16-38%) Lasegue contralateral especificidad 88% (IC:86-90%)

Evaluacin del lumbago

 Raquiestenosis  El diagnstico clnico es difcil  Likelihood Ratio:

-Pseudoclaudicacin :1.2 -Dolor irradiado: 2.2 -> 65 aos: 2.5 -Sintomatologa que varia con treadmill en bajada: 3.1

Evaluacin de lumbago
III. Lumbago asociado con otra causa
   

especfica Neoplasia (0.7%): antecedentes de cncer, baja de peso inexplicada, no mejora mes, > 50 aos Espondilitis infecciosa (0.01%): fiebre, drogadicto intravenoso, infeccin reciente en otro sitio Fractura compresiva (4%): edad avanzada, uso de esteroides, antecedente de osteoporosis Espondiloartropata (0.3-5%): lumbago matinal, paciente joven, dolor alternante , mejora con el ejercicio

Estudio radiolgico:?
 Lumbago inespecfico (85% ):abstenerse

de tomar radiografas simples u otra tcnica de imgenes  No ha mostrado una mejora en los desenlaces  TAC y RNM muestran hallazgos con poca correlacin clnica que pueden llevar intervenciones innecesarias

Ann Intern Med. 2007;147:478-491.

Hallazgos RNM en adultos

Estudio Sujetos HNP Edad Boden < 60 > 60 42 35 42 22 36 28 40 33 54 79 52 24 81 Hallazgos anatmicos
Protrusin Discopata Raquiest
Ruptura anillo

prevalencia %

46 93 NR 72 72

1 21 7 NR NR

NR NR 14 33 56

Jensen
Weishaupt

Stadnik

N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 February 1, 2001

Imgenes en Lumbago : Meta anlisis (1800 pacientes Lumbago agudo Inespecfico)

Lancet 2009; 373: 46372

Estudio radiolgico:
 Radiografa simple : Fractura por

aplastamiento vertebral en paciente de alto riesgo (osteoporosis, uso de corticoides)

 En paciente con sospecha de

raquiestenosis y/o radiculopata con sintomatologa de ms de un mes de duracin

Estudio radiolgico:S!
 Dficit neurolgico severo, progresivo  Existe una alta sospecha de una

condicin grave subyacente fruto de la historia y del examen fsico

 Preferible RNM; radiacin y mejor

visualizacin de los tejidos blandos

Estudio radiolgico: Neoplasia

 No existen guas precisas en caso riesgo

pero sin sntomas compresivos medulares

 VHS (> 20 mm h: Sensibilidad 78% y

Especificidad 67 %) mas RX simple

 RNM directamente (con historia de neo)  En > 50 aos sin historia de Neo, reevaluar

en 1 mes

Sntomas neurolgicos persistentes

 Radiculopata o raquiestenosis :TAC o RNM  Candidatos a ciruga, corticoides epidurales  Historia natural de la HNP: la gran mayora

mejor dentro de cuatro semanas con terapia conservadora

 Obtener imgenes precozmente no ha

demostrado que cambie decisiones teraputicas o mejore desenlaces

Recomendaciones sobre tratamiento

 Informar a los pacientes sobre el curso esperado de su patologa, recomendar que permanezcan activos y entregarle material de auto instruccin  Evidencia insuficiente para recomendar cambios en el rea trabajo  Intervencin educacional podra disminuir ausencia laboral  En casa: sirve calor local, no sirve colchn duro ni soportes lumbares

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Terapia farmacolgica
 Paracetamol  Antiinflamatorios no esteroides orales  Tramadol  Relajantes musculares  Antidepresivos  Gabapentina

Terapia farmacolgica:Paracetamol
 Experiencia prctica, no existen

ensayos clnicos controlados en lumbago  Revisin sistemtica 2005: Paracetamol vs. AINES en Artrosis 15 ensayos clnicos, 6000 pacientes  AINES superiores artrosis de rodilla y cadera  Efecto modesto y evaluacin slo a seis semanas
Acetaminophen for osteoarthritis.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4

Terapia farmacolgica: AINES

 Revisin sistemtica del 2008, 65

ensayos clnicos, 11,200 pacientes, 42% de los ensayos de alta calidad  Mejora sintomtica global a la semana, mejor que placebo (RR 1.19; 95% CI 1.071.35)  No existe un antiinflamatorio especfico mejor que otro, los efectos son pequeos, no mas efectivos que paracetamol  Considerar los efectos secundarios
Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000396.

Terapia farmacolgica: Tramadol, opiceos

 Uso racional en pacientes no

respondedores AINES/Paracetamol  Falta de respuesta causal mayor estudio y/o derivacin  Evidencia insuficiente sobre cual preferir  Revisin Sistemtica 2007 mejor que placebo en Lumbago > 4 semanas
Opioids for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004959

Terapia Farmacolgica: Relajantes

Musculares, Antidepresivos, Gabapentina

 Relajantes Musculares: Grupo

Heterogneo de compuestos agrupados por su accin  Rev Sistemtica 2003 efectivos en corto plazo lumbago agudo (RR 0.80, 95% CI 0.71 to 0.89)  No diferencias en eficacia entre ellos
Muscle relaxants for non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD004252

Frmacos
 Gabapentina: efecto de poca magnitud

y transitorio en radiculopatia (FDA no)  Antidepresivos tricclicos alguna utilidad en lumbago crnico  Corticoides sistmicos :No (recomendacin ACP y APS)

Terapia No farmacolgica
 Ejercicio  Fisioterapia: Fro, calor, TENS  Manipulacin: quiroprctico,     

osteoptico Masajes y Yoga Acupuntura Traccin, Corsets Colchn Inyecciones locales

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Derivacin a ciruga
HNP y Citica Raquiestenosis Espondilo Listesis En caso de dficit neurolgico progresivo y persistente, dolor invalidante, compromiso funcional  El paciente debe participar de la decisin quirrgica  Tiempo de espera 4-6 semanas
   

Conclusiones
 Lumbago inespecfico tiene un    

pronstico favorable, dar confianza al paciente El pronstico favorable explica la proliferacin de procedimientos de dudosa validez Utilizar juiciosamente la radiologa Promover el retorno precoz al trabajo La ciruga se emplea en una minora de los pacientes luego del fracaso del tratamiento mdico