PREVENCION SECUNDARIA DE FRCV POST-INFARTO DE MIOCARDIO

INTRODUCCIN
y Enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en la sociedad occidental. En Espaa supone aprox. 37% de defunciones, de estas 60% son debidas a enfermedad cerebrovascular y enfermedad isqumica del corazn. y Aunque tasas, ajustadas/edad, de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio han , tasas brutas de mortalidad por cardiopata isqumica (CI) siguen una tendencia creciente. y Existen numerosas evidencias de que el control de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), especialmente (dislipemia, tabaquismo e hipertensin), permite su prevencin. y Actualmente, la implantacin de programas de control de FRCV en el mbito de Atencin Primaria (AP) destinados a prevencin 1 de ECV es amplia; sin embargo, no ocurre lo mismo en prevencin 2.

INTRODUCCIN
FORMULACIN DE PREGUNTAS CLNICAS y Que respondan a cuestiones planteadas en el manejo de pacientes que han sufrido un IM. y Basndose en guas de prctica clnica (GPC) nacionales e internacionales que han seguido una metodologa explcita en su elaboracin.

NIVELES DE EVIDENCIA UTILIZADOS

NIVELES DE EVIDENCIA
1++ Metaanlisis y revisiones sistemticas de EC de alta calidad o EC con muy bajo riesgo de sesgos. 1+ Metaanlisis y revisiones sistemticas de EC bien realizados o EC con bajo riesgo de sesgos. 1- Metaanlisis y revisiones sistemticas o EC con alto riesgo de sesgos. 2++ Metaanlisis y revisiones sistemticas de estudios de cohortes o caso-control de alta calidad o estudios de cohortes o caso-control con muy bajo riesgo de sesgos. 2+ Metaanlisis y revisiones sistemticas de estudios de cohortes o caso-control bien realizados o estudios de cohortes o caso-control con bajo riesgo de sesgos. 2- Estudios de cohortes o caso-control con alto riesgo de sesgos. 3 4 Estudios observacionales: series de casos Opiniones de expertos.

EC: estudios cientficos

GRADO DE RECOMENDACIONES ILIZADO

GRADO DE LAS RECOMENDACIONES

A Al menos un Metaanlisis, RS o EC con un nivel de evidencia 1++, y directamente aplicable a la poblacin diana. O RS de EC o la mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia 1+, directamente aplicable a la poblacin diana y con consistencia entre los resultados. La mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia 2++, directamente aplicable a la poblacin diana y con consistencia entre los resultados. O Extrapolacin de resultados a partir de estudios con un nivel de evidencia 1++ o 1+ La mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia 2+, directamente aplicable a la poblacin diana y con consistencia entre los resultados. O Extrapolacin de resultados a partir de estudios con un nivel de evidencia 2++ Estudios con un nivel de evidencia 3 o 4. O Extrapolacin de resultados a partir de estudios con un nivel de evidencia 2+.

RIESGO POST-INFARTO DE MIOCARDIO

y De total de IAM > 10% cursan de forma silente (sin diagnstico) y 30% con muerte precoz (muerte sbita o xitus en fase prehospitalaria). y Resto, casi 60%, ingresan en el hospital, en Espaa supone casi 40.000 ingresos/ao con supervivencia media algo >85%, tasa de mortalidad promedio durante 1 ao tras alta hospitalaria oscila entre 6 y 10% y es del 3% anual en aos sucesivos. y Mortalidad tras alta hospitalaria oscila entre > 30% en infartos complicados con insuficiencia cardiaca y escasamente 3% el 1 ao en infartos de bajo riesgo. Estas diferencias justifican las estrategias de estratificacin del riesgo post infarto. y Numerosos estudios demuestran que los principales factores modificables determinantes del pronstico del IM despus de la fase aguda son:  Funcin ventricular izquierda.  Presencia o no de arritmias ventriculares malignas.  Presencia o no de isquemia residual.

RIESGO POST-INFARTO DE MIOCARDIO

y Factor + importante relacionado con riesgo consecuente es funcin de ventrculo izquierdo o fraccin de eyeccin ventricular (FEV). FEV > 50%, tienen frecuencia de complicaciones (muerte sbita, infarto recurrente, etc...) baja durante 1 cinco aos post infarto. FEV < 35% y elevacin de volumen telediastlico son indicadores de mal pronstico. Prueba de esfuerzo (PE) permite evaluar isquemia residual y capacidad funcional. Criterios de bajo riesgo en PE incluyen:  Alcanzar niveles energticos > 4 mets.  Alcanzar tensin arterial (TA) > 110 mmHg durante la prueba.  Alcanzar frecuencia cardiaca (FC) submxima sin angina ni cambios en segmento ST.  No presentar signos de insuficiencia cardiaca.

y y y y

RIESGO OST-INFARTO DE MIOCARDIO

y Pacientes que no pueden realizar PE antes del alta tienen peor pronstico. Adems, resultados de PE permiten orientar programa de ejercicio fsico tras alta hospitalaria y proporciona apoyo psicolgico al paciente. y Presencia de arritmias ventriculares malignas es indicador de riesgo de muerte sbita. y Infartos con curso evolutivo hospitalario sin complicaciones y con PE negativa y FEV por ecocardiograma > 40%, pueden ser dados de alta sin que precisen exploraciones complementarias invasivas. y Seguimiento debe atender fundamentalmente control de FRCV asociados y puede realizarse bsicamente en el mbito de AP.

CONTROL Y SEGUIMIENTO DE FRCV MAYORES

HIPERTENSION ARTERIAL
NIVELES DE EVIDENCIA 4 Entre los factores de riesgo relacionados con la probabilidad de sufrir un nuevo evento se encuentra la Hipertensin Arterial (HTA) GRADOS DE RECOMENDACION D La reduccin de la presin arterial en prevencin secundaria de la CI, debe alcanzar cifras inferiores a 140/90. En los diabticos el objetivo de tensin arterial (TA) son cifras inferiores a 130/80.

HIPERTENSION ARTERIAL

y Pacientes que han sufrido IM o padecen angina inestable, tienen riesgo de 5% o ms al ao de padecer nuevo infarto o de muerte por cardiopata isqumica. y Entre los factores de riesgo relacionados con probabilidad de sufrir un nuevo evento se encuentra HTA. y Se disponen de pocas evidencias acerca de efectos de reduccin de presin arterial en pacientes hipertensos que han sufrido IM. y Pero, estudios epidemiolgicos prospectivos demuestran que TA es factor de riesgo de 2 evento coronario.

HIPERTENSION ARTERIAL

y Estudios observacionales asocian < mortalidad a enfermos que presentan TA < al lmite de las consideradas como normales. y Comits de expertos recomiendan alcanzar niveles < 140 mmHg de sistlica y 90 de diastlica. y En caso de anginas persistentes o diabetes mellitus se recomienda alcanzar cifras < 130/80. y Reduccin TA se debe realizar de forma progresiva, evitando taquicardia refleja y activacin del sistema simptico.

HIPERTENSION ARTERIAL

y BB sin actividad simpaticomimtica son frmacos antihipertensivos que han producido reduccin del reinfarto y muerte cardiovascular en 1/4 de pacientes con CI. y IECAs han aportado pruebas de reducir 1/5 del riesgo de reinfarto o muerte sbita, en pacientes con insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular izquierda. y Calcioantagonistas no dihidro-piridnicos (verapamilo y diltiazem) han demostrado reducir eventos cardacos y mortalidad en infartados sin insuficiencia cardiaca. Especialmente en dos situaciones:  Despus IM sin onda Q.  Despus IM en que funcin de VI se ha preservado de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).

DISLIPEMIAS
NIVELES DE EVIDENCIA 4 1++
La disminucin del colesterol srico despus de un IAM generalmente no se prolonga ms de 6 semanas. El estudio 4S demostr que el tratamiento a largo plazo con simvastatina es seguro y mejora la supervivencia de los pacientes con cardiopata coronaria. Estos resultados fueron similares en ambos sexos y en mayores de 60 aos. As mismo, la mortalidad por causa no coronaria no se vio afectada. El estudio CARE extiende el beneficio del tratamiento hipocolesterolemiante a la mayora de pacientes con cardiopata coronaria y concentraciones de colesterol dentro de la normalidad. El LIPID demuestra beneficios similares a los obtenidos por el 4S pero con un nivel de colesterol menor y ampla los resultados del CARE, probando el beneficio tanto en la mortalidad por cardiopata coronaria como en la mortalidad global. Por ltimo, demuestra la reduccin del riesgo en pacientes con angina inestable.

1++ 1++

GRADOS DE RECOMENDACION D A
En todo paciente que ha sufrido un IAM debe realizarse una determinacin de colesterol y fracciones a las 6 semanas (preferentemente en ayunas) Las estatinas son las drogas de eleccin para disminuir las cifras de colesterol en personas que han sufrido un IAM.

DISLIPEMIAS
cifras de colesterol en y Diversos ensayos clnicos han demostrado pacientes que haban sufrido IAM previo reduce significativamente mortalidad y morbilidad cardiovascular. y Beneficio obtenido es proporcional al riesgo previo del paciente y al grado de descenso de cifras de colesterol que se obtenga, independientemente del mtodo que empleemos para obtener dicho descenso y de las cifras basales de colesterol del paciente. y Tratamiento a largo plazo con estatina es seguro y mejora la supervivencia de pacientes con cardiopata coronaria, el descenso del colesterol es gradual y proporcional al descenso del riesgo coronario. y En el estudio 4S el descenso promedio de colesterol fue 25%, y el riesgo de muerte coronaria ms IM no mortal disminuy 37%. y El NNT obtenido en este estudio fue 12; es decir, es necesario tratar a 12 personas con estatina durante 5 aos para prevenir la recurrencia del evento coronario mayor.

DISLIPEMIAS
y Estudio CARE demostr riesgo en todos los grupos demogrficos: pacientes con edad = o > 60 aos, mujeres o varones, pacientes con disminucin de FEV o FEV > 40 %, pacientes diabticos o no, fumadores o no. y En ensayo con estatinas en prevencin 2 (LIPID), cuyo objetivo fue investigar efectos sobre mortalidad por cardiopata coronaria y mortalidad global con tratamiento hipocolesterolemiante. y Se realiz con 9.014 pacientes seguidos durante un periodo medio de 6,1 aos y tratados con 40 mg de pravastatina. Los pacientes tenan un amplio rango de concentraciones de colesterol. y Analizando mortalidad por cardiopata coronaria se obtuvo analizando mortalidad global, fue 22%. riesgo 24% y

y Resultados del estudio probaron que colesterol con estatina en pacientes con amplio rango de valores iniciales de colesterol e historia de IM o angina inestable, riesgo de muerte por cardiopata coronaria, enfermedad cardiovascular y todas las causas combinadas.

DISLIPEMIAS
y El i i s r ri s, i i st l . li l sti , i t s, r ri i ir ss r s s s it l ri s rt ri s r i

y LIPI demuestr enefi i s simil res l s tenidos or ero con un mg/dl menor (+ represent tivos de l pr ctica nivel de colesterol clnica habitual). y Por ltimo, demuestra reducci n del riesgo en pacientes con angina inestable, no incluidos en 4S ni en CARE. y En un estudio de seguimiento observacional de 2 aos una vez finalizado el estudio LIPI , demuestra que el beneficio obtenido contina acumul ndose. y En estudio Heart Protection Study (HPS) se confirma reducci n de mortalidad total y de episodios cardiovasculares en pacientes con riesgo cardiovascular elevado ( ,14% enfermedad coronaria previa) y tratados con 40 mg de simvastatina durante 5 aos.

DISLIPEMIAS

y Aunque actualmente se aceptan por mayora de expertos los 100 mg/dl de cLDL como objetivo teraputico, realmente no existe un lmite inferior a partir del cual no se obtenga beneficio teraputico. y EC en pacientes a los que se les haba realizado bypass coronario demostr que tratamiento agresivo (objetivo teraputico cLDL entre 60 y 85 mg/dl), reduca riesgo de revascularizacin y muerte cardiovascular comparado con tratamiento moderado (objetivo teraputico cLDL entre 130-140 mg/dl).

DISLIPEMIAS
y Estudio de seguimiento prospectivo, de 1 ao, sobre 19.599 pacientes, en el que se realiz tratamiento precoz con estatinas despus de IAM, tras ajustar se apreci descenso significativo de mortalidad en 1 ao tras IAM en pacientes tratados. y Se han asociado a reducciones absolutas del riesgo de morir de 5,3% y reducciones relativas de 57%. NNT para evitar una muerte fue 19. y EC (MYRACL) compara tratamiento temprano con atorvastatina (80 mg/24 h., iniciado en 1 cuatro das despus de ingreso) frente a placebo en pacientes con angina inestable o IAM sin onda Q. y A los tres meses el grupo tratado present menor tasa de reingresos por angina recurrente comparado a placebo, aunque no se encontraron diferencias en tasa de nuevos eventos coronarios.

DISLIPEMIAS
RECOMENDACIONES
y Determinacin tras 12 horas de ayuno de colesterol total, cLDL y cHDL, y triglicridos. y Deben transcurrir de 6-12 semanas del evento ya que antes los valores podran estar descendidos. y Calcular media de 2 determinaciones: ms de una semana en menos de 3 meses, o una tercera determinacin si la diferencia es mayor del 20%. y El parmetro de control ser la cLDL, y como objetivo secundario el colesterol no HDL (colesterol total-cHDL). y Objetivo: cLDL < 100 mg/dl, colesterol no HDL < 130 mg/dl, y triglicridos < 150 mg/dl. y En caso de que exista un mayor riesgo de efectos secundarios se considerara aceptable una concentracin de cLDL de 100-130 mg/dl.

ALGORITMO DE DISLIPEMIA
Anlisis de lipoprotenas. Mnimo 6 semanas despus IAM Media de dos determinaciones Ayuno de 12 horas LDL < 100 Nivel ptimo Dieta y actividad fsica Control anual Dieta 2-3 meses Ejercicio Control sobrepeso ESTATINAS LDL 100 LDL>100

y Triglicridos

> 500 mg/dl reducir en 1 lugar nivel de triglicridos para prevenir aparicin de pancreatitis y posteriormente nivel cLDL.

LDL=100-130

y Hipertrigliceridemia

LDL>130

importante asociada (TG > 400), considerar tratamiento combinado (Fibratos).

Control 3 meses

y HDL < 35, insistir en prdida

Ajustar Si mala respuesta: Formas graves: Estatinas fibratos ( nidades especializadas)

de peso, aconsejar actividad fsica, abandono de tabaquismo y valorar aadir gemfibrozilo 1200 mgrs/da.

TABAQUISMO
NIVELES DE EVIDENCIA
2++ 1++, 1++ El abandono del hbito tabquico, en pacientes con IM, produce una reduccin significativa de la mortalidad (RR=0,64;IC 95%: 0,58 a 0,71). El consejo mdico resulta efectivo para dejar de fumar. El material de apoyo diseado personalizado es ms efectivo que los materiales estndar76. La terapia sustitutiva con nicotina es efectiva como estrategia para dejar de fumar, sobre todo en los que fuman ms de 10 cigarrillos al da. No se ha observado que la sustitucin nicotnica mediante parches transdrmicos en personas con CI estable incremente la incidencia de eventos cardiovasculares

GRADOS DE RECOMENDACIN
B B B Los pacientes que han sufrido un IAM deben abandonar el hbito tabquico. Debe darse consejo antitabaco a todo paciente con IAM. La terapia sustitutiva con nicotina debe ser recomendada en los fumadores importantes (ms de 10 cigarros/da) como estrategia para dejar de fumar.

ABANDONO DEL TABACO

y En revisin sistemtica sobre mortalidad asociada al abandono del hbito tabquico en pacientes con enfermedad coronaria se ha observado RR de muerte de 36% en pacientes con IAM, tras abandono del hbito tabquico. y Estudios observacionales demuestran que 1/2 de beneficios se obtienen en 1 ao de haber dejado de fumar, siguindose de disminucin ms gradual del riesgo. y Riesgo a 2-3 aos de pacientes que dejan de fumar se iguala con los que nunca han fumado mantenindose este beneficio en el tiempo. y Beneficios obtenidos por abandono del hbito tabquico, son similares a los que se obtendran del tratamiento con BB en pacientes postinfartados. y Grupo Cochrane de Tabaquismo ha realizado diferentes revisiones sistemticas sobre efectividad de diversas intervenciones en abandono del hbito tabquico. Sin embargo no existe actualmente ninguna revisin especfica en prevencin 2, aunque si existe una revisin sistemtica en proceso de realizacin.

CONSEJO ANTITABACO
y Existe evidencia que consejo dado por mdicos, intervenciones estructuradas de enfermera, as como consejo (counselling) individual o en grupo resultan intervenciones efectivas para dejar de fumar. y Material de apoyo diseado personalizado + efectivo que materiales estndar. y Consejo antitabaco adquiere especial importancia tras diagnstico de enfermedad coronaria o previamente a prctica de prueba diagnstica invasiva. y Propia hospitalizacin se convierte en estmulo para el paciente. Consejo deber ser dado durante el programa de rehabilitacin cardiaca y posteriormente reforzarlo desde el equipo de AP, aprovechando sucesivas consultas. y Aconsejaremos enrgicamente al paciente que deje de fumar, insistiendo en que tambin lo haga el resto de la familia. y Reforzaremos positivamente a aquellos que ya han abandonado el hbito tabquico y ofreceremos nuestro apoyo, informando de efectos perjudiciales del mismo a los que manifiesten su deseo de no dejarlo.

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA

DOSIS DE TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA PARA DIFERENTES TIPOS DE FUMADORES
TIPO DE TERAPIA Parches < 1 CIGARROS/DA Ninguna 1 -2 CIGARROS/DA >2 CIGARROS /DA

14 mg/da (parches de 21 mg/da (parches de 24 24 horas) horas) o o 10 mg/da (parches de 15 mg/da (parches de 16 16 horas) horas) 2 mg (8-12 chicles por 4 mg (8-12 chicles por da) da) 1 mg (2 sprays) cada 1-3 mg (2-6 sprays) cada hora (8-12 veces al da) hora (8-12 veces al da) 6-12 cartucho por da 300 mg/da Pauta recomendada No recomendado 300 mg/da Pauta recomendada

Chicles Spray nasal Inhalador Bupropion Vanericlina

Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

CONTROL Y SEGUIMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV)

DIA ETES MELLITUS

1++

NIVELES DE EVIDENCIA El tratamiento intensivo de la diabetes en los primeros momentos tras el infarto y durante un periodo de al menos 3 meses, disminuye la mortalidad al ao y a los 3,4 aos. El NNT a los 3,4 aos fue de 9. Esta mejora de la supervivencia fue ms evidente en pacientes que no reciban insulina previamente y pertenecan al grupo de bajo riesgo (para ellos el NNT fue de 7 a los 3.4 aos) GRADOS DE RECOMENDACIN Los pacientes con diabetes que han recibido terapia intensiva con insulina tras un IAM en el hospital, deben continuar con terapia intensiva a medio plazo.

DIA ETES MELLITUS

y Existe aumento de prevalencia de enfermedad coronaria en pacientes diabticos de ambos tipos, siendo 2 veces ms frecuente en poblacin diabtica que en no diabtica. y Adems de ser ms frecuente IAM, las complicaciones del mismo tambin lo son y la mortalidad es significativamente mayor, sobre todo en mujeres. y Estudio MILIS puso de manifiesto que pacientes diabticos presentan mayor mortalidad despus del evento agudo que pacientes no diabticos (25,9 % frente a 14,5%). y Este aumento en la incidencia de efectos adversos persiste a pesar de correccin de los FRCV. y En el estudio se sugiere que este pronstico adverso puede estar en relacin con presencia de disfuncin diastlica secundaria a miocardiopata diabtica.

DIA ETES MELLITUS

y Revisin sistemtica que incluy 15 estudios de cohortes confirm aumento del riesgo que hiperglucemia supona para pacientes con IAM. y En el estudio se observ > mortalidad hospitalaria entre diabticos respecto de no diabticos y dentro de diabticos entre los que tenan hiperglucemia respecto de los que no la presentaban . y Se ha comprobado que el inicio en la progresin de arteriosclerosis est relacionado con cifras elevadas de glucemia postprandial que se elevan con anterioridad a hiperglucemias observadas en ayunas. y Estas observaciones apoyan conveniencia de implementar estrategias de control intensivo de glucemia porque con ellas se consigue disminucin de complicaciones cardiovasculares.

DIA ETES MELLITUS

y Estudio DIGAMI demostr de mortalidad en grupo que recibi tratamiento intensivo con insulina (infusin de insulina/24 horas seguida de insulina subcutnea 4/da durante al menos 3 meses) respecto a grupo con tratamiento estndar (insulina slo cuando estaba clnicamente indicada); RA 19% vs 26 % a 1 ao y 33% vs 44% a media de 3,4 aos; NNT a 3,4 aos fue de 9. y Esta mejora de supervivencia fue ms evidente en pacientes que no reciban insulina previamente y pertenecan al grupo de bajo riesgo (para ellos NNT fue 7 a los 3,4 aos). y Sin embargo, no queda claro en este estudio si el determinante ms importante en mejora de supervivencia de estos pacientes es la infusin precoz de insulina o el tratamiento intensivo de insulina subcutnea.

DIA ETES MELLITUS

RIESGO
y Tratamiento con insulina aumenta riesgo de hipoglucemia, sin embargo este riesgo fue ms bajo que el observado con tratamiento intensivo en personas con diabetes tipo 1 en prevenci n primaria.

OBESIDAD

1+

NIVELES DE EVIDENCIA Algunos estudios han demostrado el beneficio de la intervencin sobre los cambios dietticos en AP. GRADOS DE RECOMENDACIN Debe recomendarse la reduccin de peso en los pacientes obesos con CI.

OBESIDAD
y Obesidad, expresada en trminos de ndice de masa corporal (IMC, peso (kg.)/talla (m2)), se define como IMC > 30. y Sobrepeso queda definido como IMC entre 25 y 30. y Existen dos patrones de obesidad en funcin de distribucin de grasa:  Obesidad central: predominio abdominal, con ndice cintura/cadera > 0,95, comporta > riesgo cardiovascular.  Obesidad perifrica: con ndice cintura/cadera < 0,95, con < riesgo. y Obesidad tiene influencia negativa sobre nmero importante de otros FRCV, incluyendo TA, nivel cLDL en sangre, nivel cHDL en sangre, triglicridos y tolerancia a la glucosa. y Obesidad central se asocia tambin a resistencia a la insulina.

OBESIDAD
y Al parecer obesidad es factor de riesgo aterognico independiente en estudios a largo plazo, sin embargo en realizados a corto plazo parece estar mediatizado por su influencia sobre otros factores de riesgo. y Aunque no existen estudios randomizados del efecto de reduccin de peso tras evento coronario, pacientes con sobrepeso probablemente se beneficiarn de un programa para su reduccin. y Dada la influencia de la obesidad sobre resto de factores de riesgo, el consejo diettico, aunque de efecto moderado, por su carcter multifactorial puede tener repercusin importante sobre riesgo cardiovascular global. y Algunos estudios como OSLO, OXCHECK y British Family Heart Study han demostrado beneficio de la intervencin sobre cambios dietticos en AP.

OBESIDAD INTERVENCIN
y Objetivo: IMC < 25 y Manejo: consejo diettico es parte esencial en prevencin 2 de CI. Los fundamentos del mismo son informacin sobre dieta habitual del paciente y la identificacin de errores en la misma. Recalcar en especial necesidad de que pierdan peso los pacientes con hipertensin, hipertrigliceridemia o hiperglucemia. y Suele ser necesario intentar cambio diettico en toda la familia. Cambios dietticos se basarn en:  ingesta de grasas a 30% o < del total de energa ingerida.  ingesta de cidos grasos saturados a no + 1/3 del total de ingesta de grasas.  Ingesta de colesterol < 300 mg/da.  ingesta de cidos grasos mono y poliinsaturados.  ingesta de frutas y verduras.  Restriccin calrica por debajo de necesidades de mantenimiento.  Restriccin de alcohol sobre todo hipertensos. y Como segunda medida se recomendar paciente. ejercicio regular adaptado a cada 0,5-1 kg../semana.

y Se considera aceptable hasta conseguir objetivo propuesto,

REHABILITACION CARDIACA INTEGRAL.

CALIDAD DE VIDA
Mejorar la capacidad funcional Corregir los deterioros psicolgicos Mejorar relaciones sociales y sexuales Conseguir retorno precoz al trabajo

PREVENCIN SECUNDARIA
Facilitar el control de los FRCV Disminuir incidencia de complicaciones Evitar la muerte sbita Aumentar la supervivencia

MUCHAS GRACIAS