VALVULOPATIAS

DR. CARLOS RAFFO

ETIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA CLINICA (SEMIOLOGIA) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Generalidades

Goldman & Braunwald

Las valvulopatas
Muy diferente etiologa. Sobrecarga hemodinmica VI y/o VD. Alteraciones en la funcin valvular.
Incompetencia
(Regurgitacin o Insuficiencia).

Resistencia al paso de la sangre.

(Estenosis).

Valvulopatas -Clasificacin
Etiolgica
Segn el agente causal

Anatmica
Segn la vlvula comprometida

Funcional
Falla de apertura y/o cierre

Epidemiologa
Pacientes de > 60 aos prevalencia 26 %
Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(6):540-4

La Prevalencia aumenta con la edad.

Sobre el 25% en > 60 aos Sobre el 50% en > 75 aos

Es ligeramente mas frecuente en varones.

Importancia del Diagnostico

En algunos pacientes la terapia medica puede evitar el dao. Evaluacin. Seguimiento. Momento de remitir a especialista.

VALVULOPATIAS

Las valvulopatas pueden afectar las cuatro vlvulas del corazn, siendo en general ms frecuentes de las vlvulas mitral y artica.

Adaptaciones en valvulopatas
Las adaptaciones se producirn de acuerdo a las situaciones de las cmaras pre y postvlvula, y a las condiciones miocrdicas. Si hay aumento de precarga:
Compensada: Descompensada: dilatacin + disminucin de rigidez + leve hipertrofia gran dilatacin + insuficiencia cardaca

SI hay aumento de postcarga:

Compensada: hipertrofia (+ aumento de rigidez)

Descompensada:

dilatacin + insuficiencia cardaca

Estenosis Artica

Estenosis Artica Generalidades

1% poblacin presenta A bicspide.
Valvulopata crnica ms frecuente Predomina en varones

Estenosis Artica - Etiologa

Obstruccin puede encontrarse a 3 niveles:
Supravalvular
de origen congnito.

Subvalvular
miocardiopata hipertrfica estenosis artica subvalvular congnita aislada.

Valvular
Forma ms frecuente. Vlvula bicspide congnita Generalmente degenerativa. Mas raro reumtica (con mitral)

Estenosis Artica - Fisiopatologa

Se produce un fenmeno de engrosamiento y fibrosis de los velos, con reduccin de su apertura durante el sstole. Proceso lento, de aos de evolucin, que impone al ventrculo un aumento creciente de la resistencia a su vaciamiento ("post-carga"), sin aumentos del volumen de eyeccin, lo que desencadena una hipertrofia.

Estenosis Artica Evolucin

Asintomticos.
Supervivencia normal.
rea valvular se reduce 0,1-0,3 cm2 por ao Gradiente transvalvular aumenta 10-15 mmHg por ao

Al aparecer sntomas.
Riesgo de muerte. Sobre los 60 aos.

Muerte sbita en asintomticos < 1% anual.

Estenosis Artica Evolucin

Sntomas
Angina
como manifestacin del desbalance entre la hipertrofia y la irrigacin coronaria.

Disnea de esfuerzos
secundaria a una elevacin de la presin diastlica del ventrculo izquierdo, por disminucin de la distensibilidad.

Sncope de esfuerzos
debido a la disminucin de la resistencia vascular que acompaa al ejercicio y la dificultad del ventrculo de aumentar el gasto en forma instantnea.

Diagnstico
Se realiza a partir de la auscultacin de un soplo caracterstico del corazn mediante un fonendoscopio. Anormalidades en el pulso y en el electrocardiograma. Radiografa de Trax. Ecocardiograma.

Estenosis Artica - Exploracin Fsica

Pulso tardus y parvus. Frmito sistlico precordial. Latido apexiano hipertrfico.

Estenosis Artica - Exploracin Fsica

Soplo Mesosistlico A PE izquierdo Se inicia despus del R1. Se eleva increscendo a un pico mximo. Termina justo antes del R2. Al mismo tiempo que cae la presin Ventricular y de las grandes arterias. Se irradia al cuello.

Estenosis Artica Laboratorio

EKG
HVI SSVI.

Radiografa de Trax
Corazn en bota (HVI) Calcificacin valvular

Estenosis Artica Ecocardiograma

Valvas engrosadas. Repercusin VI. HVI - FE Gradiente transvalvular.
moderada
(gradiente >= 30 mmHg).

severa
(gradiente max > 60 mmHg y/o medi > 50 mmHg)

Estenosis Artica Ecocardiografa y evaluacin de severidad

Estudio Leve Moderada Severa

AVA (cm2) > 1.5 1.0 1.5 < 1.0

AVA (cm2/m2) > 0.9 > 0.6-0.9 < 0.6

Vmax (m/s) < 3.0 3.0 4.0 > 4.0

AVA = rea Valvular Artica

Estenosis Artica Calculo del rea valvular

Calculo del Gradiente por:

Formula de Bernoulli simplificada. Intervalo de confianza 95% + 20 mmHg.

Calculo del rea por

Formula de Gorlin y Gorlin.

Formula de Bernoulli

Estenosis Artica Manejo

Profilaxis EBSA. Manejo FRCV y Calcemia. Disnea Angor.
Diurticos, Nitritos, IECA. Ciruga.

Sin opcin de cirugia.

Balonplasta???.

Estenosis Artica Manejo

Sntomas
Ninguno Ninguno Equvoco Angor, sncope, o ICC ICC Sincope, angor Sntomas +, pero ciruga contraindicada

Gradiente
< 30 mmHg > 30 mmHg > 30 mmHg > 30 mmHg

Actitud
Observacin Observacin Remitir para evaluacin posterior Remitir para evaluacin posterior

Cualquier valor Remitir para evaluacin posterior < 30 mmHg > 30 mmHg Considerar otra causa Considerar balonplasta

Tratamiento
Reemplazo quirrgico de la vlvula, antes de que aparezcan lesiones irreparables en el ventrculo izquierdo. Reparacin quirrgica y valvuloplasta (introduccin en la vlvula de un catter con un baln en el extremo, que luego se infla para agrandar la abertura). Es importante realizar el tratamiento en forma precoz, ya que ello determina el pronstico.

Insuficiencia Artica

Insuficiencia Artica - Etiologa

Variada.
Secuela de fiebre reumtica (aprox. 60%). Endocarditis infecciosa. Mixomatosa. Diseccin artica. Dilatacin anular.
(aneurismas, hipertensin arterial).

Insuficiencia Artica Etiologa

Menos comunes
Lesiones traumticas Espondilitis anquilopoytica Artritis reumatoide Osteognesis imperfecta Aortitis de clulas gigantes Sndrome de Ehlers-Danlos Sndrome de Hurler Sndrome de Reiter Estenosis subartica fija por lesin de chorro Comunicacin interventricular con prolapso de la vlvula artica (sndrome de Laubry-Pezzi) Lesin producida por frmacos anorexgenos La les, que antiguamente era causa comn, se ha convertido en una rareza.

Insuficiencia Artica - Fisiopatologa

Reflujo hacia el VI
Llenado ventricular tanto desde AI ydesde la aorta.

Resultado:
Aumenta volumen diastlico y sistlico de eyeccin. Incremento de la pre y post-carga del VI
Produce hipertrofia ventricular izquierda.

Insuficiencia Artica
Sntomas pueden deberse
de volumen cardaco y de eyeccin. Insuficiencia coronaria. Insuficiencia cardiaca:
Palpitaciones y movimientos torcicos. Angina. Disnea, Ortopnea, DPN, Edemas perifricos. Edema pulmonar.

Insuficiencia artica auscultacin

Si es severa, R1 disminuido A disminuido. Distole: soplo en decrescendo. En casos severos, soplo funcional de estenosis mitral (Austin Flint) y un soplo mesosistlico de eyeccin.

Insuficiencia Artica - Diagnstico

En base al exmen fsico, exmenes de laboratorio para determinar la conducta teraputica. Exmen fsico:
Pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de amplitud (pulso cller). Presin arterial sistlica aumentada e importante descenso de la diastlica.

Insuficiencia Artica - Laboratorio

EKG
Taquicardia sinusal. Hipertrofia ventricular izquierda.

Rx Tx
de tamao del VI dilatacin de la aorta ascendente.

Insuficiencia Artica - Ecocardiograma

Diagnostico etiolgico. Dilatacin VI. Funcin VI. Valvulopatas asociadas. Evolucin temporal.

Insuficiencia Artica - Manejo

Sntomas Ninguno > Leve Ninguno S

DTS (mm) < 55 < 55 > 55 > 55

FE

Actitud a seguir

> 0.55 Vasodilatadores, observacin > 0.55 Remitir para evaluacin posterior < 0.55 Remitir para evaluacin posterior < 0.55 Remitir para evaluacin posterior

Insuficiencia Artica - Tratamiento

Basado en medidas preventivas.
Control peridico - evaluar
evolucin clnica y dilatacin del VI.

Prevencin de Endocarditis Infecciosa. Prevencin de Fiebre Reumtica. Limitacin de actividades fsicas pesadas. Vasodilatadores arteriales.
(en evaluacin).

Insuficiencia Mitral

Cuando el ventrculo izquierdo comienza a contraerse, la vlvula mitral se cierra, la vlvula artica se abre y la sangre es impulsada al interior de la aorta

En la regurgitacin de la vlvula mitral, sta permite una filtracin cuando el ventrculo izquierdo se contrae, y algo de sangre vuelve hacia atrs, hacia el interior de la aurcula izquierda

Insuficiencia Mitral - Etiologa

Reumtica
produce retraccin de velos y cuerdas

Dilatacin del anillo mitral

dao miocrdico isqumico o idioptico.

Ruptura de msculo papilar

cardiopata isqumica.

Mixomatosa
Prolapso valvular

Endocarditis infecciosa
perforacin de velos y ruptura de cuerdas.

Insuficiencia Mitral - Etiologa

Series quirrgicas antiguas
la etiologa reumtica era la ms frecuente

En el mundo occidental
degeneracin mixomatosa ms comn seguida de la reumtica isqumica endocarditis otras (45%) (40%) (10%) ( 3%) ( 2%)

Insuficiencia Mitral - Fisiopatologa

Parte del volumen de eyeccin del VI regurgita a la aurcula izquierda. Se produce un o del volumen que retorna desde la AI y del volumen de eyeccin ventricular. Si se mantiene en el tiempo
Produce volmenes del VI crecientes. Puede llevar a un deterioro de la funcin ventricular e hipertensin de la AI.

Insuficiencia Mitral
Sntomas, se producen por : Congestin pulmonar:
disnea de esfuerzos.

Gasto cardaco insuficiente:

fatigabilidad.

Hipertensin pulmonar:
insuficiencia cardiaca derecha.

Aumento del pulso.

Insuficiencia mitral auscultacin

SOPLO HOLOSISTOLICO. ENMASCARA 1 Y 2 RUIDO. PUNTA AXILA Y BASE P IZQ. 60% FREMITO ( ESPIRACION ). REFUERZO R2 ( FOCO PULMONAR

Insuficiencia Mitral
ECG:
crecimiento auricular izquierdo. crecimiento ventricular izquierdo. fibrilacin auricular.

Rx Tx:
crecimiento de cavidades cardacas cambios de la circulacin pulmonar signos congestivos segn evolucin.

Insuficiencia Mitral - Ecocardiograma

Grado de crecimiento de AI. Crecimiento VI. Sobrecarga de volumen del VI. Dg. Etiolgico. Severidad del reflujo.

Insuficiencia Mitral - Manejo

DTS Dimetro Telesistlico VI

Sntomas Ninguno Leves > Leves Ninguno S

DTS (mm) < 45 < 45 < 45 > 45 > 45

FE > 0.60 > 0.60 > 0.60 < 0.60 < 0.60

Actitud Observacin Observacin Remitir para evaluacin posterior Remitir para evaluacin posterior Remitir para evaluacin posterior

Insuficiencia Mitral - Tratamiento

Prevencin de endocarditis infecciosa. Prevencin de fiebre reumtica. Vasodilatadores
q la post-carga p ovolumen de eyeccin efectivo. sin o del trabajo del VI.

Restriccin de la sal y uso de diurticos. Inotrpicos positivos

digitlicos.

Ciruga valvular
antes de un dao miocrdico grave.

Prolapso Mitral
Se produce una protrusin de la vlvula hacia el interior de la aurcula izquierda durante la contraccin ventricular . puede provocar reflujo (regurgitacin) de pequeas cantidades de sangre hacia el interior de la aurcula. Del 2 al 5% de la poblacin general tiene prolapso de la vlvula mitral, aunque habitualmente esto no es causa de problemas cardacos graves.

Prolapso Mitral Sntomas y Diagnstico

La mayora de las personas con prolapso de la vlvula mitral no presenta sntomas. Dolor torcico, palpitaciones, migraa, fatiga y vrtigo. Pueden aparecer latidos cardacos ligeramente irregulares que causan palpitaciones. Un ecocardiograma, permite observar el prolapso y determinar la gravedad de la insuficiencia.

Prolapso Mitral Tratamiento

La mayora de personas con prolapso de la vlvula mitral no precisa tratamiento. Se administra un betabloqueador para retardar la frecuencia cardiaca y reducir las palpitaciones y el resto de sntomas.

Estenosis Mitral

Normalmente, justo despus de la contraccin del ventrculo izquierdo, se cierra la vlvula artica y se cierra la vlvula mitral y algo de sangre fluye desde la aurcula izquierda hacia el ventrculo izquierdo. A continuacin se contrae la aurcula izquierda, impulsando ms sangre al interior del ventrculo izquierdo.

En caso de estenosis de la vlvula mitral, sta no se abre tanto como debera y el flujo sanguneo proveniente de la aurcula izquierda hacia el ventrculo izquierdo queda parcialmente restringido.

Estenosis Mitral - Etiologa

Es casi siempre el resultado de la FR. Afecta principalmente a la mujeres. Tambin puede ser congnita. Los nios que nacen con este trastorno rara vez viven ms de 2 aos.

Estenosis Mitral - Fisiopatologa

El rea valvular mitral normal es de aproximadamente 4 a 6 cm2. Cuando el rea mitral disminuye, se produce una resistencia al vaciamiento de la aurcula izquierda que se manifiesta como una diferencia de presin diastlica entre aurcula y ventrculo izquierdo. Secundariamente, se produce un aumento de la presin de aurcula izquierda.

Estenosis Mitral - Sntomas

Son secundarios a la hipertensin de la aurcula izquierda y la congestin pulmonar. Congestin Pulmonar.
Tos. Disnea. Edema Pulmonar agudo. Hemoptisis.

Insuficiencia Cardaca Derecha.

fatigabilidad, anorexia, dolor abdominal.

Dolor de tipo anginoso.

en general asociado a hipertensin pulmonar y sobrecarga de ventrculo derecho.

Estenosis Mitral Auscultacin

RETUMBO MESODIASTOLICO. REFUERZO PRESISTOLICO. 1 RUIDO BRILLANTE. CHASQUIDO DE APERTURA. Aumento de P2 y desdoblamiento de R2
(si existe hipertensin pulmonar)

Estenosis Mitral - Evolucin

Afecta particularmente a las mujeres. No es raro que los sntomas aparezcan coincidiendo con el embarazo. Hacia la cuarta dcada el orificio mitral suele tener entre 1,5 y 2,5 cm2, comenzando el paciente a tener disnea de esfuerzo. En los siguientes 10 aos el rea valvular se reduce a 1 - 1,5 cm2 y la sintomatologa se hace de medianos o pequeos esfuerzos.

Estenosis Mitral - Laboratorio

ECG
Crecimiento de aurcula izquierda Hipertrofia o sobrecarga de ventrculo derecho Fibrilacin auricular.

La Radiografa de trax
circulacin y congestin pulmonar.

Estenosis Mitral - Ecocardiograma

Evala vlvula.
estado de las comisuras Grosor de los velos

Estima el rea valvular y su gradiente.

La estenosis se considera severa cuando el orificio es < 1 cm2

Trombos en la aurcula y/u orejuela izquierda ndice de Palacios.

Motilidad de los velos Engrosamiento Calcificacin Aparato subvalvular

Estenosis Mitral Pronstico

Gradiente transmitral y CF que suelen ir paralelos Condicionan el pronstico CF III de NYHA supervivencia del 38% a 10 aos. Grado IV slo viven un 15% de promedio a 5 aos. Historia natural se puede ver alterada por:
Fibrilacin auricular Embolismo perifrico.

Estenosis Mitral Pronstico

La ciruga ha cambiado de forma espectacular esta historia. Hoy da: se ha convertido en una enfermedad lentamente progresiva, tradicionalmente disneizante. La mortalidad en pacientes no tratados con ciruga es debida
Insuficiencia cardiaca refractaria Embolismo perifrico Embolismo pulmonar Cuadros infecciosos (60-70%) (20-30%) (10%) (1-5%)

Estenosis Mitral - Manejo

Sntomas Ninguno Ninguno Leves Leves Ninguno FA Moderados rea (cm2) > 1.0 < 1.0 > 1.0 < 1.5 < 1.5 < 1.5 < 1.5 HTP No No No No S No o s No o s Actitud Observacin Ejercicio para evaluar, si hay limitacin, derivar Observacin Remitir para evaluacin posterior Remitir para evaluacin posterior Remitir para evaluacin posterior Remitir para evaluacin posterior

Estenosis Mitral - Tratamiento

Similares a los de la insuficiencia mitral. Como en todo paciente con valvulopata, siempre debe tenerse presente las medidas de prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica. Intervencin destinada a dilatar la estenosis, que podr ser Valvuloplasta con Baln percutneo o Valvuloplasta Quirrgica.

Valvuloplastia

www.angiogenesis-center.org

www.heartcenteronline.com

Fin

Prtesis valvulares

Prtesis valvulares

Casab H. y Gabe E. Las formas actuales de la Endocarditis Infecciosa.2000 Ed. Panamericana, Cap. 8:p.90

Prtesis valvulares
Prtesis ideal:
No ofrece resistencia al flujo. No produce regurgitacin. No produce tromboembolias. No requiere anticoagulacin No genera hemlisis. Es duradera.
www.hia.rwth-aachen.de

www.circulation.or.kr1
Roberts, W.C. Am J Cardiol 1982;103:11 Jamieson S.W and Madani M.M. JACC 2004,44;2:389-390 2004,44;2:389-

Insuficiencia Tricspide
Etiologa: Secundaria a la dilatacin del ventrculo derecho (IT funcional) por EPOC o Hipertensin pulmonar. La IT orgnica puede ser reumtica, en cuyo caso se suele asociar a estenosis tricuspde y, por supuesto, a valvulopata mitral. Otras causas de IT orgnicas pueden ser: endocarditis infecciosa. Traumatismos torcicos.

Fisiopatologa
Similar a la Insuficiencia Mitral. Los datos clnicos de la IT se deben a congestin venosa sistmica y a la reduccin del gasto cardaco. Son frecuentes la hepatomegalia, la ascitis, el derrame pleural, los edemas perifricos.

Diagnstico
ECG Muestra crecimiento del ventrculo derecho y un bloqueo incompleto de rama derecha en aquellos casos de IT aislado. Radiografa: derechas. Aumento de cavidades

Ecocardiograma: Permite establecer el diagnstico de IT y valorar su gravedad.

Tratamiento
Generalmente, la insuficiencia tricuspde requiere muy poco o ningn tratamiento. Pero la enfermedad subyacente de los pulmones o la enfermedad de la vlvula pulmonar s que lo precisan. Los trastornos como las arritmias y la insuficiencia cardaca habitualmente se tratan sin practicar ninguna intervencin quirrgica sobre la vlvula tricspide.

Estenosis Tricspide
Estrechamiento de la vlvula que obstruye el flujo sanguneo de la A.D. al V.D.

Etiologa: Ms frecuente es la fiebre reumtica, asocindose generalmente otras valvulopatas (sobre todo EM o doble lesin mitral).

Estenosis Tricspide
Fisiopatologa:
Con los aos provoca dilatacin de la A.D. y estrechamiento del V.D. Se reduce la Pre-carga y aumenta la presin en las venas.

Estenosis Tricspide
Sntomas: Palpitaciones o palpitar incmodo en el cuello La persona puede sentirse cansada. Diagnstico: El soplo producido se ausculta mediante un fonendoscopio. RxTx: puede revelar el agrandamiento de la aurcula derecha.

Estenosis Tricspide
Diagnstico: Ecocardiograma: permite ver la estenosis y valorar su gravedad. Tratamiento: En pocas ocasiones es lo bastante grave como para requerir una intervencin quirrgica.

Endocarditis infecciosa

generalmente de la infeccin nativas daadas o de prtesis valvulares.

Resulta

de

las

vlvulas

Los agentes infecciosos que la producen habitualmente provienen de bacteremias transitorias (tratamiento dental, procedimientos mdicos, infecciones vanales) Exepcionalmente grmenes agresivos pueden infectar vlvulas cardacas sanas. Sus consecuencias dependen de provocar mayor deterioro de las vlvulas, embolizaciones e infeccin sistmica.

Conclusin
Las valvulopatas pueden tener graves consecuencias si no son tratadas o detectadas a tiempo. Sin embargo, un tratamiento oportuno y adecuado, puede perfectamente prevenir complicaciones, y el paciente puede llevar una vida relativamente normal.

Rx Trax Crecimiento AD

Adaptaciones en valvulopatas
Historia natural de aumento de postcarga

Dr. Adrin DOvidio