Gastroenteritis Aguda y Deshidratacin

Interna de Medicina Mara Isabel Odar Rodrguez

GASTROENTERITIS

Las infecciones del tracto gastrointestinal estn producidas por una gran variedad de enteropatgenos, incluidas bacterias, virus, y parsitos.

Las manifestaciones clnicas dependen del microorganismo y de la respuesta del husped a la infeccin.

Definicin

Presencia de heces lquidas o semilquidas > 3/24 horas (el Programa Nacional de Enfermedad Diarreica y Clera). Es todo proceso diarreico de rpida instauracin con o sin sntomas acompaantes tales como fiebre, vmitos y dolor abdominal.(AAP) La gastroenteritis aguda (GEA) es una infeccin del tracto gastrointestinal, habitualmente autolimitada, cuya manifestacin clnica principal es la diarrea. La diarrea se caracteriza por la produccin de grandes cantidades de agua, as como por un incremento de la motilidad intestinal que generalmente provoca un aumento de la frecuencia de las deposiciones (segn la OMS 3 o ms en 24 horas). El lmite es difcil de definir; siendo la menor consistencia de las deposiciones la caracterstica ms importante, por delante de la mayor frecuencia de las mismas. (AEPED)

Diarrea.- definida como aumento de deposiciones diarias, suele asociarse con un mayor contenido de agua en heces. En caso de nios y lactantes esto significa deposiciones superiores a 10g/Kg/24 horas o al lmite del adulto que es 200g/24 horas.

EPIDEMIOLOGA
Es motivo frecuente de muerte en pases del tercer mundo, con 4 millones de muertes al ao, en pases desarrollados la mortalidad es 325-425 casos/ ao. Los mecanismos principales de transmisin de patgenos diarreicos son de una persona a otra por va fecal a oral o por ingestin de alimentos de agua contaminada

Factores de Riesgo
Edad temprana Inmunodeficiencia Estado nutricional del nio. Ausencia de lactancia materna Condiciones de saneamiento ambiental de la vivienda y la comunidad. Hbitos de preparacin de los alimentos. Nivel de educacin materna Condiciones socioeconmicas de la familia.

Clasificacin
AGUDA
< 14 das Acuosa Disentrica

PERSISTENTE
> 14 das

Virus, Bacterias

Bacterias Parsitos

FR:

<2A No LM Malnutricin > Mortalidad

Etiologa

INFECCIOSA

Agentes enteropatgenos: bacterias, virus, hongos, parsitos Grmenes ms frecuentes de producir diarreas lquidas: Rotavirus, E. coli enterotoxignica (ECET), Giardia lamblia. Responsables de cuadros disentricos: Shigella sp, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica. Las bacterias son ms frecuentes en los meses clidos, y los Rotavirus en los meses fros.

Causas

Los virus son los principales agentes a nivel mundial Las proporciones varan entre pases El pico de infeccin por Rotavirus es entre los 6 m 2a.

BMJ 2007, 334: 35-40

Norovirus, el agente etiolgico ms frecuente de diarrea acuosa en nios menores de 3 aos en Lima-Per. 2006-2007.

Salazar-Lindo, E. et al. Comunicacin Preliminar.

Agente
Rotavirus A C U ECET O Clera S A G. Lamblia Shigella

Hallazgos Clnicos
< 2 aos. Fiebre y Vomitos frecuentes. Invierno Vomitos no tan frecuentes -

Tratamiento

Diarrea acuosa abundante. Tetraciclina, Cipro, CTM No fiebre. Preescolares / escolares. Dispepsia. Esteatorrea Fiebre alta. Mal estado. Colico, pujo, tenesmo. Convulsiones Metronidazol Ciprofloxina, Azitromicina, Ceftriaxona Eritromicina, Azitromicina

D I S Campylobacter <1 ao. Disentera. No compromiso del estado E general. Contacto con aves N T E Salmonella Contacto +. R I C Hamburguesas no cocidas A ECEH

* Ceftriaxona, Ciprofloxacina, Azitromicina -

Etiologa

NO INFECCIOSA

Inflamatoria, endocrina, tumoral, medicamentosa o por malabsorcin

Criterios Diagnstico
Diarrea Acuosa CARACTERSTICAS Diarrea Disentrica Diarrea sin sangre, se Diarrea con sangre, se le puede asociar: le puede acompaar: vmitos, fiebre y fiebre elevada, mal disminucin del apetito estado general, clicos, pujo y tenesmo, convulsiones en ocasiones (Shiguella). 80 85% de los casos 15 20% de los casos Generlamente remite en 1 ss Debe ser derivado al Centro de Salud

FRECUENCIA EVOLUCIN ETIOLOGA

Rotavirus Shigella sp E. Coli enterotoxignica Campylobacter jejuni V. Cholerae E. Coli enteroinvasiva Giardia lamblia Entamoeba histolytica

Diarrea: Tipos
Diarrea osmtica Volumen de heces <200ml/24h Respuesta al ayuno Na+ en heces Sustancias reductoras pH en heces Cesa la diarrea <70mEq/L Positivas <5 Diarrea secretora >200ml/24h Contina la diarrea >70mEq/L Negativas >6

Patogenia
Se

definen tres mecanismos fisiopatolgicos: Osmtico.- Originado fundamentalmente por virus que lesionan las microvellosidades provocando malabsorcin de solutos osmticos en la luz intestinal y prdida de agua. Enterotxico.- liberacin de enterotoxinas que alteran la funcin del enterocito transformando el proceso de absorcin en un proceso de secrecin de agua y electrolitos.

Patogenia

Enteroinvasivo.- destruccin del borde en cepillo de las clulas epiteliales del intestino, para penetrar en las clulas y producir un desequilibrio entre la absorcin y secrecin de lquidos con una excesiva secrecin de agua y electrolitos.

Etiologa: ROTAVIRUS
Virus

esfrico en forma de rueda, perteneciente a la familia reoviridae, su clasificacin en grupos est basado en la protena VP6, existiendo en la actualidad 7 denominados con la letra (A-G). El grupo A ha sido el mejor caracterizado y ha sido claramente asociado a la diarrea grave en la infancia. La clasificacin en serotipos ha sido basada en las dos protenas de la cubierta externa con capacidad neutralizante VP4 (serotipo P) y VP7(serotipo G).

Clnica
Periodo de incubacin 2-3 das Inicio: brusco con vmitos, diarreas acuosas sin productos patolgicos, dolor abdominal y fiebre. Duracin del cuadro: 7 das Se asocia a infeccin respiratoria alta en el 20-40% de casos.

Diagnstico
Rotazime enzyme-linked immunoabsorbent (ELISA) (detecta antgeno de Rotavirus en heces, aunque da falsos positivos en nios menores de 3 meses). Ltex aglutinacin, enzimoinmunoanlisis para Rotavirus (EIERA).

Prevencin
Medidas

higinicas. Vacunas.- de administracin oral. Rotateq (Laboratorios Sanofi Pasteur MSD), es una vacuna pentavalente que contiene los tipos G1, G2, G3, G4 y P[8] obtenida por reagrupacin de rotavirus de origen humano y bovinos ha sido decisiva para su recomendacin la declaracin de la OMS que se ha pronunciado favorablemente a la universalizacin de esta vacuna.

Etiologa: SALMONELLA
Bacilos gram negativos pertenecientes a la familia enterobateriaciae, flagelados, mviles, no encapsulados. Poseen en su superficie un antgeno somtico O y un antgeno flagelar H y los antgenos termolbiles de la cubierta. El serotipo mas frecuentes es el S. enteridis

 Es

el patgeno ms frecuente encontrado en las toxiinfecciones alimentarias en pases desarrollados y uno de los ms frecuentes junto con E. coli, Shigella en pases de recursos limitados. Forma de transmisin: consumo de alimentos de origen animal contaminados fundamentalmente aves, huevos, cerdos a partir de portadores asintomticos que manipulan stos alimentos, o ms raramente de persona a persona sobre todo en guarderas y hospitales.

Clnica:

Gastroenteritis periodo de incubacin de 12-48 horas, seguido de fiebre , afectacin del estado general, nuseas, vmitos, clicos, tenesmo y deposiciones mucosanguinolentas malolientes. La diarrea suele durar 3- 4 da.

Bacteriemia( 1-4% de casos).- debe sospecharse de fiebre persistente en el caso el lactante. Puede ser especialmente grave en neonatos, nios con dficit de la inmunidad celular. En estos casos son frecuentes las complicaciones extraintestinales: apendicitis, peritonitis, meningitis, abcesos, osteomielitis, artritis.

Portador crnico: eliminacin asintomtica de la salmonella en las heces durante ms de 1 ao. Su frecuencia es 0.2-0.6% siendo ms frecuente en mujeres. Normalmente es resistente a la antibioticoterapia habitual. El reservorio es la va biliar.

Fiebre entrica y fiebre tifoidea.- S. typhi y paratyphi. PI: 14 das. La primera fase de la enfermedad cursa con fiebre alta, malestar general, anorexia, mialgia, cefalea, dolor abdominal y diarrea. En una segunda fase la fiebre elevada se mantiene y la fatiga, anorexia y los sntomas abdominales aumentan de intensidad.

Etiologa: SHIGELLA

Bacilos gramnegativos, no capsulados, pertenecientes a la familia enterobacteriaceae. Se han identificado cuatro especies: S. dysenteriae (serogrupo A), S. flexneri (serogrupo B), S. boydii (serogrupo C) y S. sonnei (serogrupo D) ms frecuente en pases desarrollados.

 Epidemiologa: su reservorio natural

es el hombre y algunos primates. El mecanismo de contagio se establece va fecal-oral (la transmisin de persona a persona es muy fcil, ya que dosis de inculo pequeas pueden producir infeccin clnica). Afecta fundamentalmente a escolares y preescolares (sobre todo 1-4 aos), siendo rara en menores de 6 meses.

Clnica.- incubacin de 1-3 das. Fiebre elevada,

tenesmo y diarrea abundante y acuosa inicial; tras 2448 horas la fiebre desciende y aparece una diarrea disenteriforme de poco volumen en nmero muy elevado, con sangre y moco, dolor abdominal y tenesmo. La manifestacin extraabdominal ms frecuente es la afectacin del SNC (convulsiones, cefalea, meningismo). La infeccin suele autolimitarse en una semana, incluso sin tratamiento antibitico.

Etiologa: CAMPYLOBACTER

bacilo gramnegativo, curvado, microaerfilo, que posee uno o dos flagelosque le confieren movilidad. Perteneciente a la familia Campylobactereaceae, de los que la especie C. jejuni es la que causa enteritis con ms frecuencia.

El mecanismo de transmisin es fecal-oral, por contacto directo con enfermos o a travs de agua/alimentos contaminados, con predominio en los meses de verano. Son ms frecuentes los casos espordicos que los epidmicos, as como en lactantes y en los primeros aos de vida.

Periodo de incubacin de 3 a 5 das. Suele existir un perodo prodrmico con coriza, apareciendo posteriormente heces lquidas y hemorrgicas abundantes, vmitos, deshidratacin, fiebre y dolor abdominal de una semana de duracin.

Etiologa: YERSINIA ENTEROCOLTICA

Es un microorganismo gramnegativo, no fermentador de la lactosa y productor de ureasa. La fuente de infeccin habitual es el hombre como enfermo o como portador de grmenes, y el mecanismo de contagio es fecal-oral. La fuente de infeccin animal (causada por los cerdos, perros y gatos) es menos probable.

fiebre, diarrea de caractersticas inflamatorias y dolor abdominal de 1-3 semanas de duracin. La eliminacin fecal del microorganismo puede continuar durante semanas despus de la desaparicin de los sntomas.

Etiologa: E. COLI

Bacilo aerobio gramnegativo, con forma de bastoncillo, que es parte de la flora digestiva habitual. Pertenece a la familia de las enterobactericeas. Existen 5 variedades capaces de producir GEA: enteropatgeno (ECEP), enterotoxignico (ECET), enteroinvasivo (ECEI), enterohemorrgico (ECEH) y enteroagragante (ECEAg).

Segn el grupo causante, la diarrea puede tener caractersticas inflamatorias (ECEI enteroinvasor) o acuosa (ECET enterotoxignico). La cepa enterohemorrgica O157:H7 puede desencadenar un sndrome hemolticourmico mediante dos exotoxinas shigalike.

En todo paciente con diarrea se debe buscar:

Signos de desnutricin: edemas, lesiones drmicas, etc. Un nio desnutrido severo y con diarrea tiene mayor riesgo de morir que uno bien nutrido o desnutrido leve a moderado. Fiebre, si es elevada y persistente, sobre todo en < 3 m es un signo de riesgo que debe ser muy bien evaluado.

Distensin abdominal (leo paraltico), puede deberse a prdidas descompensadas de potasio, a ingesta de drogas antiperistlticas o a la presencia de neumona. Siempre se debe evaluar la presencia de una complicacin quirrgica, como perforacin intestinal, vlvulo o intususcepcin, sobre todo si adems de la distensin hay sangre rutilante en las heces. Insuficiencia renal aguda (por la deshidratacin). Presencia de patologa asociada (infeccin respiratoria, meningitis, sepsis, otitis, etc.)

Gastroenteritis en nios: Indicaciones de evaluacin mdica

Edad < 6 meses Fiebre >38 en < 3m, > 39 en < 3 a. Sangre en las heces Flujo alto Vomitos persistentes Signos de deshidratacin Alteracin del estado mental Falta de respuesta a TRO
MMWR 2003. Vol 52. RR16

Cmo evaluar la deshidratacin?

PLAN A
Conciencia Ojos Lagrimas Boca y lengua Sed Pliegue Deshidratacin Alerta NL + NL NL No

PLAN B
Intranquilo Irritable Hundidos Escasas Secas Sediento < 2 2 o ms signos tienes deshidratacin Leve-Mod

PLAN C
Comatoso Hipotnico Muy hundidos Muy secas No es capaz de beber >2 2 o ms signos incluyendo por lo menos un signo tiene Deshidratacin con Shock

Cmo evaluar la deshidratacin?

MMWR 2003. Vol 52. RR16

El peso antes de la enfermedad suele ser un buen indicador clnico del grado de deshidratacin, lamentablemente pocas veces est disponible.

Diagnstico

Examen en fresco de heces: en busca de parsitos, as como para identificar la presencia de leucocitos y hemates que indica afectacin del colon por grmenes invasivos. La presencia de sangre en la deposicin no siempre es sinnimo de diarrea invasora (fisura anal, plipo, divertculo de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal).

 Gram

de heces: es til ante la sospecha de GEA por Campylobacter, ya que este germen es fcilmente detectable por su forma curvada caracterstica. Coprocultivo: Indicado en los casos en los que epidemiologa y clnica sean sugestivas de diarrea inflamatoria: brote familiar o comunitario, antecedente de consumo de alimentos en mal estado, deposiciones ftidas con productos patolgicos, tenesmo. Antgenos virales en heces (ELISA): Rotavirus, adenovirus y astrovirus.

Utilidad de las pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio, incluyendo electrolitos sricos suelen ser innecesarios. Reaccin inflamatoria para descartar enfermedad invasiva, los puntos de corte varan. Alternativa Lactoferrina. No es necesario en casos de diarrea acuosa o enfermedad leve. Coprocultivo se indica en casos de diarrea disentrica, enfermedad o persistente, o en brotes epidmicos. Otros exmenes dependen del criterio clnico:

Sospecha de sepsis Sospecha de otros diagnsticos (p.e. ITU) Deshidratado severo / shock

Clin Pediatr 1997:36:395 Pediatrics 2002, 109:56 BMJ 2007; 334:35

Lactoferrina evaluada en 262 nios de la India, con diarrea: La lactoferrina fecal tuvo la ms alta sensibilidad para la deteccin no solo de enteropatgenos cultivados convencionalmente sino para todos los otros enteropatogenos
Ann Trop Paediatr 2003. Vol 23. 9-13

Tratamiento de soporte
Cualquiera

que sea su etiologa y mecanismo, la GEA en el nio debe ser considerada como una malabsorcin aguda hdrica, con prdida de agua y electrlitos por las heces. El objetivo principal del tratamiento ser la restauracin y mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico, as como del estado nutricional, lo que puede cumplirse si se suministran, de forma racional, lquidos y alimentos.

Rahidratacin oral Rahidratacin intravenosa Alimentacin precoz

Manejo OMS
PLAN A
SRO en casa

PLAN B

PLAN C

Rehidratacion VO Hidratacion EV 50 - 100 ml / kg 100 ml / kg SRO 1 hora: 50 ml/kg Gastroclisis 5-10 gts x` 2 hora: 25 ml/kg Observacin 3 hora: 25 ml/kg x 4 horas

Determinar % Deshidratacin

No / Minima

Leve - Moderada

Severa / Shock

FASE DE REPARACION

SRO Continuar alimentacin Reponer prdidas < 10 k : 2- 4 oz > 10 k: 4 8

TRO 50 100 ml/K SRO 10 ml/k / 1% desh Pero Contraindicado: Shock, desh severa, Vmitos intratables, flujo alto (10 ml/k) Transt. del sensorio, Distensin abdominal

Hidratacin EV Bolo de salino (20 ml/k) Repetir bolo (20 ml/k) Considerar coloide Para convulsiones por Hiponatremia: 10-12 ml/k 3% NaCl (60 min) Dficit con SPE

FASE DE MANTENIMIENTO (INCLUYE REPOSICIN DE PERDIDAS)

NO RECOMENDADOS PARA EDA

Soluciones orales

SRO SPE

2 mtodos de rehidratacin

Para el dficit restante: usar SPE Para el Mantenimiento : Usar Dextrosa 5% 20% N (NaCl 68) + 20 30 meq/L K

Mantenimiento: Formula de Holliday-Segar.

Disturbios H-E

Deshidratacin Hipernatrmica (Na >150 meq/L)

< 1 ao Lquidos hipertnicos, perdidas insensibles Sed muy aumentada, irritables Tratamiento con SRO normaliza el Na en 24 horas Si tratamiento EV: SPE usada en forma habitual brinda similares resultados

Disturbios H-E

Deshidratacin Hipontremica (Na <130 meq/L)

Ingesta o rehidratacin con agua libre o soluciones hipotnicas Se presenta con letargo y si es severa convulsiones TRO segura y efectiva para corregirla SPE igualmente efectiva si se requiere EV

Hipokalemia (K <3.5 meq/L)

Inadecuado reemplazo de prdidas Debilidad muscular, ileo paralitico, arritmias TRO efectiva + alimentos ricos en potasio > riesgo en desnutridos Si EV SPE efectiva O usar 20 30 meq / L de KCL

INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO

Deshidratacin grave (> 10%) Apariencia sptica o alteraciones hidroelectrolticas significativas. Vmitos incoercibles. Incapacidad de manejo familiar. Fracaso teraputico o empeoramiento de la diarrea o deshidratacin. Diarrea en pacientes de riesgo: menores de 3 meses, paciente con inmunosupresin o enfermedad de base.

Tratamiento farmacolgico
ANTIBITICOS No estn indicados de manera sistemtica salvo en casos especiales teniendo en cuenta una serie de factores: etiologa de la infeccin, gravedad del cuadro clnico y factores de riesgo como inmunodeficiencia, desnutricin y edad.

Cundo usar antibiticos?

Bacteria
Campylobacter jejuni Salmonella sp

Indicacin
Infeccin severa o inmunodepresin Edad < 6 meses, bacteremia, toxicidad, inmunodeficiencia Disenteria o brote

Atb
Azitromicina, Eritro Fluoroquinolona Ciprofloxacina, Cefotaxima, Azitromicina Ceftriaxona, Ciprofloxacina, Azitromicina Fluoroquinolonas Cipro, TMP/SMX, Tetraciclinas

Shigella sp

Diarrea del viajero (E. coli) Vibrio cholerae

Infeccin sistmica o severa Tratamiento disminuye duracin

Impatient Pediatrics. The Philadelphia Guide 2005

BMJ 2007, 334: 35-40

Probiticos
Los

probiticos de la familia Lactobacillus han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la diarrea aguda acortando la duracin de la misma, especialmente la causada por rotavirus. El Saccharomyces boulardii ha demostrado tambin ser eficaz en el tratamiento de la diarrea aguda por diferentes grmenes sobre todo Clostridium difficile debido a la digestin proteoltica de sus toxinas A y B por las proteasas secretadas por la levadura.

Probiticos

El efecto de ambos es dosis dependiente, y la dosis mnima eficaz es de 106-109 UFC al da, durante 5 das.

Inhibidores del peristaltismo

Como los opiceos y anlogos (Tanagel) y los anticolinrgicos (loperamida=Salvacolina). Estn absolutamente contraindicados en menores de 6 aos y en caso de fiebre o heces con productos patolgicos ya que retrasan la eliminacin bacteriana y favorecen la accin de las enterotoxinas.

Micronutrientes
Numerosos

estudios demuestran la utilidad del Zinc en el tratamiento y prevencin de la diarrea en pases en vas de desarrollo. La dosis recomendada es de 10 mg/da en menores de 6 meses y 20 mg/da en mayores de 6 meses, durante 10-14 das. La suplementacin del zinc reduce la duracin y la severidad de la diarrea aguda y persistente. Los mecanismos por los que el Zinc ejerce su efecto antidiarreico no se han aclarado completamente.

Antihemticos
Deben

valorarse en las GEA con vmitos intensos, y aunque su uso no est consensuado podra jugar algn papel con el objetivo de facilitar la rehidratacin oral, reducir las necesidades de fluidoterapia IV y de hospitalizacin. El ondansetrn (Zofran, antagonista de serotonina) ha mostrado mayor eficacia antiemtica que otros frmacos como la metroclopramida (primperan), as como ausencia de reacciones adversas importantes.

Qu debemos excluir:
Infections: UTI, otitis media, pneumonia, septicaemia Surgical causes, such as intussusception, appendicitis, small intestinal obstruction (including malrotation) Spurious diarrhoea Diabetic ketoacidosis, inborn errors of metabolism Persistent diarrhea

Los Siete Principios del Tratamiento Correcto de la Diarrea Acuosa y Deshidratacin

1.

Utilizar siempre suero de rehidratacin oral para tratar la deshidratacin, a menos que la deshidratacin sea grave; Resolver la deshidratacin rpidamente (i.e., en 3 4 horas); Realimentar sin demora, con un alimento nutritivo apropiado para la edad, apenas se haya corregido la deshidratacin; No interrumpir o suspender la lactancia materna si la estaba recibiendo; Si recibe frmula, no diluir ni cambiar por frmulas especiales a menos que haya una razn para ello; Continuar administrando SRO mientras siga la diarrea; No solicitar exmenes de laboratorio ni administrar otros medicamentos que no sean necesarios.
Adaptado de: Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children. JPGN 2001 (33) S36

2. 3.

4.

5.

6. 7.

Causas

Cual es el papel de la frmacos?

Son

rara vez necesarios. Ellos tratan los sntomas ms que las causas de la enfermedad y pueden distraer de realizar una adecuada fluidoterapia. No estn indicados en la gastroenteritis viral o bacteriana no complicada, pueden causar dao. Antibiticos son requeridos con gastroenteritis bacterianas complicadas.(septicemia).

Antibiticos?

No se recomienda el uso rutinario de antibiticos.

Antiemticos
Dos estudios ECAs de revisin cochrane fueron encontrados, los cuales emplearon 181 nios: Ondasentron y metoclopramida redujeron el nmero de episodios de vmitos asociados a gastroenteritis comparado con placebo, pero incrementaron la incidencia de la diarrea. No se recomienda su uso.

Dieta
Se recomienda continuar con la lactancia materna a demanda, principalmente para mantener una adecuada nutricin. Es una recomendacin emprica debido a que no se encuentran ECAs.

Alimentos sin lactosa?

Un

meta-anlisis de 29 ECAs, (2215 pacientes), no encontr ventaja entre las frmulas sin lactosa versus las frmulas con lactosa en la mayora de nios, sin embargo los nios con severa malnutricin o severa deshidratacin recuperaran ms rpidamente cuando se le administra frmula con lactosa. La intolerancia a la lactosa a menudo ocurre postgastroenteritis por el dao asociado a la mucosa haciendo deficitario la produccin de lactasa, pero es usualmente transitorio y no requiere tratamiento. La presencia de PH<6 y sustancias reductoras en heces no es diagnstico de intolerancia a la lactosa en la ausencia de sintomatologa clnica( exacerbacin de la diarrea con el consumo de frmulas con lactosa)

Nitazoxanida en gastroenteritis

Campylobacter
3

estudios encontraron que la eritromicina aumenta la excrecin de campylobacter, pero no mejora la duracin de la diarrea. La infeccin es usualmente limitada y los antibiticos dan leve mejora clnica. Quinolonas son efectivas pero desarrollan rpida resistencia. La azitromicina es tan efectiva como las quinolonas, pero es ms caro que la eritromicina y an no ha sido comparado con placebo.

Los antibiticos son indicados cuando la enfermedad es severa, como septicemia en nios, se recomienda:

Cholera

E. Coli enterohemorrgica

Shigellosis

La diarrea por rotavirus es

1. 2. 3. 4. 5.

Osmtica Secretora Por Motilidad incrementada Inflamatoria Mixta