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    REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD


    GOBERNACION BOLIVARIANA DEL ZULIA
    SECRETARIA PÚBLICA DE SALUD
    AMBULATORIO URBANO III AMPARO
    Examen cardiovascular
    Fecha:
    Nombre y Apellido:_________________________

    C.I:______________ Edad: _____ Sexo: ______

    Talla: _________ Peso: _______ FC: ____ FR:____


    Diagnostico:
    Apto para Ejercicio ______________
    No Apto para Ejercicio ____________
    Recomendaciones __________________________
    _________________________________________
    Medico:
    Cedula:
    MPPS:
    COMEZU:

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