MEDICAMENTOS INHALADOS

LIC. LUIS RAL CORONADO V. luis.raul.coronado@gmail.com

OBSTRUCCIN BRONQUIAL DIFUSA

MECANISMOS DE OBSTRUCCION BRONQUIAL

 Para

que se produzca obstruccin bronquial difusa (OBD) se requiere que los mecanismos patolgicos acten extensamente en las vas areas.

MECANISMOS DE OBSTRUCCION BRONQUIAL



Mecanismos que pueden intervenir en OBD:

Contraccin del msculo liso de las vas areas . Presencia de secreciones en el lumen . Engrosamiento de la pared de las vas areas por edema o fenmenos inflamatorios . Reduccin u obliteracin del lumen por fenmenos fibrticos . Prdida del soporte elstico

Contraccin del msculo liso de las vas areas



Produce un estrechamiento de las vas areas que vara segn el grado de acortamiento y segn la presencia de factores (engrosamiento de la pared y presencia de secreciones en el lumen) que amplifican la respuesta

La contraccin es secundaria a la estimulacin por diferentes agonistas, como acetilcolina liberada por el sistema colinrgico, o a diferentes mediadores inflamatorios, como histamina, leucotrienos y prostaglandinas.

Presencia de secreciones en el lumen



Su presencia con el msculo liso relajado produce un pequeo estrechamiento de las vas areas. Por el contrario, cuando existe contraccin se potencia en forma importante el grado de obstruccin de las vas areas .

La acumulacin implica una alteracin de las propiedades mecnicas de las secreciones, del aparato mucociliar y de la tos.

Engrosamiento de la pared de las vas areas por edema o fenmenos inflamatorios .



El edema inflamatorio, as como la infiltracin de la pared por clulas inflamatorias, pueden reducir el lumen o potenciar el efecto de la contraccin del msculo liso.

Reduccin u obliteracin del lumen por fenmenos fibrticos .

Los fenmenos inflamatorios crnicos producen fibrosis relacionada a la remodelacin de las vas areas , con obstruccin parcial o total irreversible.

Prdida del soporte elstico



La disminucin de la traccin que ejerce radialmente el pulmn sobre las vas areas reduce el calibre bronquial. Este mecanismo es especialmente importante en el enfisema pulmonar, en el cual es irreversible.

MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA Contraccin del msculo liso REVERSIBLE de las vas areas . Presencia de secreciones en REVERSIBLE el lumen . Engrosamiento de la pared de REVERSIBLE + las vas areas por edema o fenmenos inflamatorios . Reduccin u obliteracin del IRREVERSIBLE lumen por fenmenos fibrticos . Prdida del soporte elstico IRREVERSIBLE

CONSECUENCIAS DE LA OBSTRUCCIN BRONQUIAL DIFUSA

 

El aumento de la resistencia al flujo areo prolonga la espiracin.

Aumenta el volumen pulmonar al final de la espiracin (Capacidad Residual Funcional, CRF). Mayor estiramiento de la pared alveolar, aumentando la traccin elstica sobre las vas areas, dilatndolas, e incrementando la presin alveolar al final de la inspiracin, lo que tiende a aumentar el flujo espiratorio. Fenmenos que se oponen al inicio, tendiendo a alcanzar un nuevo equilibrio a una CRF ms alta que la normal. Se ha descrito que en asmticos en crisis el diafragma no se relaja completamente durante la espiracin, lo que implica una mantencin activa de una CRF elevada, probablemente como mecanismo compensatorio para disminuir la resistencia de las vas areas.

Fenmenos adversos a la hiperinsuflacin pulmonar



Aumento del trabajo respiratorio. Al respirar a volmenes pulmonares ms altos implica que para lograr el mismo volumen corriente sea necesario efectuar mayores presiones para vencer el incremento de la elasticidad del pulmn. Adems, el trabajo respiratorio est aumentado por la obstruccin bronquial misma. Disminucin de la fuerza de los msculos inspiratorios. El diafragma y resto de msculos inspiratorios tienen una relacin longitud-tensin de tipo Frank Starling, lo que implica que el acortamiento por la hiperinsuflacin pulmonar disminuye su capacidad de generar fuerza. Adems los msculos acortados deben efectuar un mayor trabajo respiratorio, lo que explica la disnea y la tendencia a la falla de la bomba respiratoria que tienen los pacientes con OBD importante. Aumento de la resistencia vascular pulmonar. El aumento del volumen alveolar estira y estrecha los vasos alveolares, incrementando la resistencia vascular pulmonar, lo que junto a la vasocontriccin por hipoxemia y a la disminucin del lecho vascular (que se observa en el enfisema) tiende a sobrecargar el ventrculo derecho.

Fenmenos adversos a la obstruccin bronquial difusa.



Trastornos del intercambio gaseoso.

La obstruccin de las vas areas es difusa pero no es homognea, comprometiendo ms algunas reas debido a diferencias regionales en los mecanismos de obstruccin. Afecta la distribucin de la ventilacin, causando alteraciones en la relacin V/Q del pulmn, con aumento de la diferencia A-a e hipoxemia. La vasocontriccin en las zonas hipoventiladas tiende a compensar estas alteraciones de la relacin V/Q, explicando que algunos pacientes tengan gases desproporcionadamente buenos para la obstruccin de las vas areas presente. Las reas ms obstruidas hipoventilan y las menos obstruidas son capaces de hiperventilar. La PaCO2 tiende a ser normal o baja en la medida en que el rea ms obstruida es pequea y que la bomba respiratoria es suficiente para ventilar el pulmn. La retencin de CO2 aparece cuando el rea con obstruccin bronquial significativa es ms extensa y cuando los msculos se hacen insuficientes.

Fenmenos adversos a la obstruccin bronquial difusa.

Volmenes y capacidades :

Volmenes y capacidades en OBD

ENFERMEDADES QUE PRESENTAN OBSTRUCCION BRONQUIAL CRONICA O RECURRENTE

        

Asma bronquial EPOC Bronquiectasias Obstruccin de va area central Cuerpos extraos endobronquiales Tumores en la va area inferior Insuficiencia cardiaca izquierda Tomboembolismo pulmonar Obstruccin mediada por drogas

ACTITUD TERAPUTICA FRENTE A OBD

ASMA BRONQUIAL:


NO FARMACOLGICOS:
Control Ambiental : Disminucin de exposicin a alergenos, tabaco, limitacin de alimentos que se hayan identificado como responsables de alergia, restriccin de frmacos gatilladores de obstruccin bronquial, otros

FARMACOLGICOS :
Broncodilatadores Antiinflamatorios

BRONCODILATADORES

1.

Beta-agonistas Frmacos simpaticomimticos beta-agonistas que producen broncodilatacin, estimulando directamente los receptores beta-2 del msculo liso de toda la va area, y actuando sobre los receptores de los mastocitos, previenen su degranulacin y liberacin de mediadores. Existen beta-agonistas que actan selectivamente sin estimular los receptores alfa, que han desplazado a los no selectivos que, por su accin estimulante sobre receptores alfa tiene efectos indeseados sobre el aparato circulatorio. La adrenalina, que es el simptico mimtico mas representativo, pero no es selectiva; excepcionalmente todava se emplea. Beta-agonistas selectivos estimulan predominantemente receptores beta 2 , en Chile estn disponibles: salbutamol, fenoterol, terbutalina, salmeterol, y formoterol. Todos tiene una potencia broncodilatadora similar, pero la duracin del efecto de los tres primeros es cercana a las 4 horas mientras que el salmeterol y formoterol, poseen una accin de 12 o ms horas.

BRONCODILATADORES
Anticolinergicos Antagonistas especficos de los receptores muscarnicos del vago. Se han desarrollado derivados de la atropina, como el bromuro de ipratropio, bromuro de oxitropio y mas recientemente del tiotropio. Debido a que la participaron del vago en los mecanismos que determinan la broncoconstriccin en asmticos es relativamente limitada, no son medicamentos de primera eleccin en este grupo de enfermos. Se ha descrito un efecto aditivo con los frmacos betaagonista que puede ser til cuando el control de la enfermedad es difcil y que, por su efecto mas prolongado pueden ser de utilidad para controlar sntomas nocturnos.

2.

BRONCODILATADORES
3.

Teofilina
Metilxantina, alcaloide natural relacionado con la cafena. Es un relajante directo del msculo liso bronquial, con mecanismo de accin exacto que se desconoce. Se han planteado que su accin broncodilatadora se debe a una inhibicin de los receptores de adenosina, que son moduladores de los receptores adrenrgicos que controlan la actividad de adeniciclasa y, por lo tanto, la concentracin citoplasmatica de AMP cclico, relajante del msculo liso. Actuara tambin como un antiinflamatorio, disminuyendo la hiperreactividad bronquial y, por ello, el requerimiento de beta-agonistas. Otros efectos no relacionados con su accin broncodilatadora: cronotropo e intropo cardiaco positivo, aumenta la contractilidad y resistencia a la fatiga del diafragma, estimula el centro respiratorio y posee un efecto diurtico de corta duracin.

ANTIINFLAMATORIOS
1.

Corticoides
Tratamiento antiinflamatorio ms eficaz en el asma bronquial . Modifican componentes bsicos de la inflamacin crnica de la va area que caracteriza a esta enfermedad, el tratamiento prolongado reduce el numero de clulas inflamatorias en la mucosa y submucosa (mastocitos, eosinfilos y linfocitos) mejorando la clnica y disminuyendo la hiperreactividad bronquial.
Afectan la cascada inflamatoria a distintos niveles:
   

Inhiben la trascripcin de los genes de la citocinas. Inhiben la secrecin de citocinas. Aumentan la degradacin intranuclear de citocinas. Inhiben la respuesta celular a las citocinas, como es la expresin de molculas de adhesin, el aumento de la sobrevida de las clulas inflamatorias y el aumento de la liberacin de mediadores por parte de los mastocitos. Estimula la produccin de lipocortina, que inhibe la sntesis de metabolitos del cido araquidnico.

ANTIINFLAMATORIOS
2.

Inhibidores de los leucotrienos Los leucotrienos son capaces de producir contraccin del msculo liso, aumento de la permeabilidad vascular y, por lo tanto, edema de la pared bronquial, aumento de la produccin de mucus, infiltracin eosinofila y adherencia de neutrfilos al endotelio vascular. Su efecto puede ser 1000 veces ms potente que la histamina en provocar broncoconstriccin. Inhiben su sntesis o antagonizan sus receptores. Los inhibidores de la sntesis estn an en evaluacin, el primer antagonista (zafirlukast) ha demostrado un efecto significativo en el control de los sntomas y en la reduccin del requerimiento de beta-agonistas en pacientes asmticos leves y moderados

ACTITUD TERAPUTICA FRENTE A OBD

EPOC
MANEJO FARMACOLGICO:
1.

Anticolinrgicos
 En los pacientes con EPOC, su efecto es superior a los betaadrenrgicos, sugieriendo que la obstruccin bronquial es mediada preponderantemente por mecanismos colinrgicos.  Medicamento de eleccin es el tiotropio con duracin de su efecto superior a las 24 horas. En su defecto puede usarse el bromuro ipratropio, en aerosoles presurizados o en solucin para nebulizar, con inicio de accin lento, generalmente mximo a los 30-60 minutos y puede persistir hasta por 8 horas.

MANEJO FARMACOLGICO EN EPOC:

Beta2-agonistas Teofilina Corticoides

2.

3.

4.

GRACIAS