VIGILANCIA

FETAL
INTRAPARTO
JUDITH ESTHER SANCHEZ LOPEZ
RESIDENTE DE PRIMER AÑO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
OBJETIVOS

AL FINAL DE ESTA DISCUSION Y TALLER, LOS PARTICIPANTES SERAN CAPACES DE:

1. Revisar el origen del Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (MEFC) y las evidencias actuales
acerca de su uso como un examen de tamizaje.

2. Identificar los factores importantes en escoger una técnica de vigilancia fetal.

3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrónico fetal continuo.

4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del monitoreo fetal.

5. Desarrollar un plan basado en la evaluación general de la madre y el feto.

6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.

 HISTORIA
• XVII. Phillipe LaGaust. “describió por 1ª vez los latidos
cardiacos fetales”.
• 1818. Francois Mayor. “la oreja en el abdomen”.
• 1838. Evory Kennedy. “estetoscopio: latidos cardiacos fetales
sin dificultades”.
• 1895. Adolphe Pinard. “estetoscopio de Pinard”.
• 1917. David Hills. “Estetoscopio” sin relevancia, no pudo
proporcionar vigilancia fetal continua.
• 1960. Monitoreo Fetal Eléctrico Continuo (MFEC).

• 1980 EE.UU.. 44.6%-62.2% del TDP fueron monitorizadas.

• 1992. EE.UU.73.7% monitorizadas.
INDICACIONES
ALTO RIESGO
• MUJERES EN RIESGO BAJO:
auscultación intermitente
estructurada.

GPC IMSS 052. VIGILANCIA Y ATENCION AMIGABLE EN EL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO
EFECTOS DE LA VIGILANCIA
FETAL EN LAS PACIENTES

• Reduce la movilidad.
• Reduce el contacto entre la mujer y
su pareja.
• Elimina la necesidad de un contacto
más estrecho con el personal de
salud.
PRONÓSTICO CON EL MONITOREO
FETAL ELECTRICO CONTINUO (MFEC)

• Único beneficio significativo DEMOSTRABLE:

Reducción en las convulsiones neonatales en el periodo
inmediato del recién nacido (al final del primer año estos
neonatos no sufrieron ninguna secuela tardía).
• El beneficio a largo plazo de ese hallazgo requiere ser
evaluado.

• Aún usada con en combinación con la muestra de pH del

cuero cabelludo fetal, el MFE no ha demostrado
disminuir la mortalidad perinatal o que reduzca la
incidencia de parálisis cerebral .
• Incrementa la proporción de cesáreas (160%) y partos
instrumentados.
FACTORES A CONSIDERAR PARA LA ELECCION DE LA TECNICA DE
VIGILANCIA FETAL

• ¿Auscultación intermitente estructurada (AIE) o monitoreo fetal eléctrico continuo

(MFEC)?

1. Riesgo de la madre y el feto (identificar el riesgo fetal de muerte intraparto) .

2. Disponibilidad de personal y nivel de capacitación.
3. Consentimiento informado de la paciente.
4. Decisión conjunta paciente-médico.
BAJO RIESGO

AUSCULTACION
INTERMITENTE
ESTRUCTURADA
(AIE)
AUSCULTACION
INTERMITENTE
ESTRUCTURADA (AIE)

• Uso de unidad Doopler manual.

• Maniobras de Leopold.

• Colocación del Doopler sobre el área de

máxima intensidad de los tonos cardiacos
fetales.

• Diferenciar el pulso materno del pulso fetal.

AUSCULTACION INTERMITENTE
ESTRUCTURADA (AIE)

Palpar 1 contracción uterina durante la auscultación

(para determinar la relación entre FCF y contracción).

Auscultar la FCF entre contracciones por lo menos por 60s

(para determinar el promedio de las frecuencias de la línea de
base))

Auscultar la FCF después de una contracción por 60s

(para identificar la respuesta fetal a la fase activa del Trabajo de
parto).
AUSCULTACION INTERMITENTE ESTRUCTURADA (AIE)
AUSCULTACION INTERMITENTE ESTRUCTURADA (AIE)
 IMPLEMENTACION EXITOSA DE LA AIE

Personal experimentado Desarrollar una política

(técnica de auscultación, Las intervenciones clínicas
institucional indicando la
palpación de contracciones, deberán seguir cuando no
técnica y la frecuencia de su
reconocimiento en los cambios hay hallazgos confiables.
de la frecuencia cardiaca fetal). realización.

Razón personal de salud-feto 1:1

(frecuencia cardiaca fetal cada 15
minutos).
ALTO RIESGO

MONITOREO
FETAL ELECTRICO
CONTINUO (MFEC)
MONITOREO FETAL ELECTRICO
CONTINUO (MFEC)

• Trazo normal: es igual a buen pronostico.

Instituto Nacional de Salud del Niño de los Estados Unidos:
FCF normal+ variabilidad normal + ausencia de desaceleraciones= feto
no esta en riesgo de acidemia.

• Trazo Anormal: NO es igual a mal pronóstico.

90% de la parálisis cerebral NO esta relacionada a eventos intrapartos.
Cambios asociados a parálisis cerebral: desaceleraciones tardías,
variabilidad reducida.
PROBLEMAS AL USAR MFEC
INTERPRETACION DE LAS ANORMALIDADES
DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

• Cambios en la FCF: nervio vago y quimiorreceptores y barorreceptores del arco aórtico y cuerpo carotideo
en respuesta a los cambios en el oxigeno, dióxido de carbono, ion hidrogeno y la presión arterial.
• Puesto que NO es práctico medir el pH fetal.
• El patrón de la FCF: medida indirecta del equilibrio acido-base fetal.
DR C BRAVADO
DR. DETERMINAR EL RIESGO
ALTO O BAJO.
• Conocer los antecedentes de la paciente.
C. CONTRACCIONES

• Número de contracciones en una ventana de 10 minutos (promediando a

lo largo de 30 minutos).
• Normal: <5 en 10 minutos.
• Taquisistolia: >5 en 10 minutos.

• El monitoreo usa un transductor a presión (sea externo o interno) para

medir la amplitud y frecuencia de las contracciones.
• Estimar la frecuencia y regularidad de las contracciones .
• Verificar si hay o no hiperestimulación/taquisistolia.
BR. FRECUENCIA DE LA LINEA DE BASE
• Medida de la FCF (estable) durante una ventana de 10 minutos.
• Al menos 2 minutos en los 10 minutos.
• Excluye aceleraciones, desaceleraciones y variabilidad marcada (>25lpm)

• Cambio en la línea de base:

prematuridad, cambios en el estado fetal, fiebre materna, cambios de
posición o administración de medicamentos.

• Hipoxia fetal:
Incremento gradual en la línea de base + disminución de la
variabilidad/desaceleraciones.
BRADICARDIA <110 LPM

• Asociada a desaceleraciones o disminución de la variabilidad= hipoxia.

• Prolongada o asociada a otras anormalidades= hipoxia fetal severa.

CLASIFICACION FCF
LEVE 110-100 RN postérminos, presentación
occipito-posterior.
SEVERA Menor o igual a 99-70 Fetos con enfermedad
congénita del corazón,
defectos en la conducción
miocárdica, enfermedad
vascular del colágeno de la
madre
SUBITA Menor o igual a 69-menos Prolapso del cordón, DPPPNI,
ruptura uterina, hemorragia
fetal
TAQUICARDIA >110 LPM

• No asociada a hipoxia: movimientos fetales,

ansiedad materna, fiebre, deshidratación
materna, cetosis, agentes beta-adrenérgicos.

• Taquicardia leve: tirotoxicosis, anemia, feto

inmaduro.
• >180 LPM + fiebre: Corioamnioitis
• >200 LPM: Arritmia fetal/anormalidad
congénita.
V. VARIABILIDAD DE LA FCF
• Se determina en una ventana de 10 minutos.
• Excluye aceleraciones y desaceleraciones.
• Son las fluctuaciones en la FCF que son irregulares en amplitud y frecuencia.
• Visualmente: es la amplitud desde el pico al fondo en latidos por minuto.

• Normal: 10-15 LPM de la FCF de línea de base (Refleja la actividad cerebral fetal).
 Presente • Buen pronóstico

Variabilidad Ausencia • Asfixia fetal

Ausente +
desaceleraciones
variables tardías
• Acidosis fetal
¿VARIABILIDAD EN LA AUSCULTACION INTERMITENTE
ESTRUCTURADA?
Variabilidad en AIE

12 números
___________= FCF cada 5 segundos
60 segundos

FCF: 133, 143, 155, 160,150, 160, 149,138,150, 160, 150,138, 126
Variabilidad: 10, 12, 5, 10, 10, 11, 11, 12, 10, 10, 12, 12.
 MODIFICACIONES
SECUNDARIAS EN LA
VARIABILIDAD DE LA FCF

• Ciclos de sueño de 20-40 minutos.

• Medicamentos: analgésicos,
anestésicos, barbitúricos, atropina,
sulfato de magnesio (neuro
protección), esteroides (maduración
pulmonar).

• Anencefalia (línea de base plana).

VARIABILIDAD
“PATRÓN SINUSOIDAL”

• Línea de base en forma de onda,

Patrón ondulante, sinusoide.
• Amplitud de 10 lpm
• Dura por lo menos 2 min en un ciclo
de 2 a 5 min.
• Persiste por 20 minutos.

• Patrón terminal: intervención

inmediata, anemia fetal severa,
hidrops fetal.
A. ACELERACIONES

Es el aumento brusco de la FCF (elevación de la FCF en <30 segundos).

Aceleración: el pico debe estar a >15 lpm y durar >15 segundos.

Aceleración prolongada: >2 minutos <10 minutos.
Aceleración >10 minutos: cambio de la línea de base.
 Presentes • Bienestar fetal

• NO indica
compromiso fetal
Aceleraciones Ausentes • SI la necesidad de
evaluación
posterior.

Asociada a contracción +
desaceleraciones variables:
compresión del cordón
umbilical
D. DESACELERACIONES

Tempranas
Variables
Tardías
DESACELERACIONES TEMPRANAS

Disminución gradual (>30 seg) y transitoria de la FCF

Ocurren con la
contracción Inician y terminan Pico de una
uterina con la contracción coincide con el
uterina nadir de la otra
“espejo”

BENIGNAS
Reflejan la contracción de la cabeza
en el trabajo de parto
DESACELERACIONES VARIABLES

2° estadio del TDP (50-80%)

Disminución brusca (<30 seg) de la FCF

Relación variable con Fisiología: compresión

Disminución de > 15 lpm, del cordón umbilical
la contracción.
Duración >15 s pero <2 m con cambios
Forma posteriores en la
Prolongada: >2m, <10m
descendente/variable oxigenación
BENIGNAS: buena variabilidad
descenso rápido
rápida recuperación

FIGURA DE LA “M” CLASICA

MALIGNAS: variabilidad disminuida

Recuperación lenta
Taquicardia en la línea de base
Perdida de las aceleraciones “hombros”
Incremento severo de las desaceleraciones
variables
DESACELERACIONES TARDIAS

Asociadas a insuficiencia Útero-placentaria e hipoxia fetal

Disminución Asociada a
gradual(>30 seg) de Nadir después del disminución de la
la FCF pico de la variabilidad:
Después de la contracción uterina intervención
contracción uterina inmediata
O. APRECIACION
COMPLETA O
GENERAL
 “SUFRIMIENTO FETAL”
O. APRECIACION COMPLETA O GENERAL
El trazado de la FCF debe interpretarse como: “ASFIXIA”

ESTADO FETAL CONFIABLE/NO PREOCUPANTE

ESTADO FETAL NO CONFIABLE/PREOCUPANTE

ABORDAJE A LA
PACIENTE CON UN
PATRON DE FCF NO
CONFIABLE
(PREOCUPANTE)
 ABORDAJE A LA
PACIENTE CON UN
PATRON DE FCF NO
CONFIABLE
(PREOCUPANTE)
MUESTRA DEL pH DEL CUERO
CABELLUDO FETAL
REALIZAR SIEMPRE QUE EXISTA UN ESTADO FETAL NO CONFIABLE/PREOCUPANTE

Indicación: Presentación cefálica, 3 cm de dilatación, ruptura de membranas.

PH indicador de situación INMEDIATA
FCF preocupante: solo el 50-65% de los RN están deprimidos

Frecuencia falsa positiva APGAR: 35-50%

Frecuencia falsa positiva PH <7.2: 10-20%

Exceso de base: indicador de reserva fetal

<-12mmol/l: significativo
3 criterios para que una hipoxia intraparto sea considerada como causa de parálisis cerebral
posterior:
ESTIMULACIÓN ACÚSTICA FETAL
Y ESTIMULACIÓN MANUAL DEL
CUERO CABELLUDO FETAL
• Objetivo: diferenciar entre un sueño profundo o hipoxia/acidosis.
AMNIOINFUSION
AMNIOINFUSION
• Restauración del volumen del liquido amniótico con solución salina o Ritgen lactato.
• Inicio: 250-500cc mantenimiento: 50-60cc/hora
• META: Mantener el índice de liquido amniótico entre 8-12.

INDICACIONES:
• Existe bradicardia fetal.
• Desaceleraciones tardías.
• Meconio espeso.
• Oligohidramnios.
• Reducir la frecuencia de cesárea.

ASOCIADA A REDUCCION DE:

• Síndrome de aspiración de meconio.
• Encefalopatia hipoxica.
• Ventilación neonatal.
• Admisión en cuidados intensivos.
• Estancia intrahospitalaria de la madre-hijo (>3 días)
DESVENTAJAS DE LA AMNIOINFUSION
• Falla cardiaca fetal.
• Embolia del liquido amniótico.
• Prolapso del cordón umbilical.
• Hipertonía uterina aguda.
• Polihidramnios agudo.
• NO SE HAN REPORTADO MUERTES PERINATALES.

CONTRAINDICACIONES
• Existe indicación de cesárea (pélvico, placenta previa)
• Cuando hacerlo puede llevar a una demora del tratamiento definitivo.
ANÁLISIS DE
GASES EN
SANGRE DEL
CORDÓN
UMBILICAL
ANÁLISIS DE GASES EN SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL
“SIEMPRE SANGRE DE LA ARTERIA UMBILICAL”

ARTERIA UMBILICAL:
INDICA EL ESTADO FETAL VENA UMBILICAL: INDICA EL
(fluye directamente al feto) ESTADO ACIDO-BASE MATERNO
Y LA FUNCION PLACENTARIA
(fluye de la placenta al feto)
JERINGA HEPARINIZADA
AREAS DE FUTURO DESARROLLO

MONITOREO
CARDIOTOCOGRAFIA
EKG FETAL CONTINUO DE O2
COMPUTARIZADA
FETAL
CONCLUSIONES
• La interpretación NO es fácil.
• Existe gran variabilidad en la interpretación del mismo trazado entre los observadores.

Nielson y col. 1987

Entregaron 50 registros a 4 obstetras experimentados para su interpretación.

2 meses después, volvieron a ser interpretados por los mismos obstetras :

21% fueron valorados de forma diferente.

22% fueron valorados de forma similar en las 2 interpretaciones.