FORMATO CARNET ASOCIADOS Y FAMILIARES

A. ASOCIADO TITULAR CODIGO DE CARNET ……………………………...

GRADO..................................
SITUACION: ACTIVIDAD (COPERE)
AÑO EGRESO EMCH ………….. RETIRO (CAJA DE PENSIONES)
NRO CIP …………………………….. RETIRO (OPREFFA)
NRO DNI ……………………………. ACMP
VITALICIO
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:
……………………………………………………………………………………………………………………………
CORREO …………………………………………………………… NRO CELULAR…………………………
DIRECCION…............................................................................................................

B. ESPOSA CODIGO DE CARNET ……………………………...

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:
……………………………………………………………………………………………………………………………
NRO CIP…………………………………………. NRO DNI……………………………………………………
CORREO …………………………………………………………… NRO CELULAR…………………………
DIRECCION…............................................................................................................

C. HIJO 1 (50) (80) (MENORES DE 28 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS CODIGO DE CARNET …………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
NRO CIP…………………………………………. NRO DNI……………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO…………………………………………….. EDAD ……………………………

HIJO 2 (51) (81) (MENORES DE 28 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS CODIGO DE CARNET …………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
NRO CIP…………………………………………. NRO DNI……………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO…………………………………………….. EDAD ……………………………

HIJO 3 (52) (82) (MENORES DE 28 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS CODIGO DE CARNET …………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
NRO CIP…………………………………………. NRO DNI……………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO…………………………………………….. EDAD …………………………….
HIJO 4 (54) (84) (MENORES DE 28 AÑOS)
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS CODIGO DE CARNET …………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
NRO CIP…………………………………………. NRO DNI……………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO…………………………………………….. EDAD ……………………………

HIJO 5 (55) (85) (MENORES DE 28 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS CODIGO DE CARNET …………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
NRO CIP…………………………………………. NRO DNI……………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO…………………………………………….. EDAD …………………………….

HIJO 3 (56) (86) (MENORES DE 28 AÑOS)

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS CODIGO DE CARNET …………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
NRO CIP…………………………………………. NRO DNI……………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO…………………………………………….. EDAD …………………………….
D. FOTOS

CIP………………….. CIP………………….. CIP………………….. CIP…………………..

CIP………………….. CIP………………….. CIP………………….. CIP…………………..

NOTA:
- LLENAR CON LETRA LEGIBLE
- ES OBLIGATORIO EL LLENADO COMPLETO DE LA INFORMACION REQUERIDA
- SE COMUNICARA PARA EL RECOJO DE LOS CARNET (VIRTUAL)
- SI DESEA CAMBIAR FOTO COLOCAR EN EL LUGAR QUE CORRESPONDA