Trasplante pulmonar

Dr. Andres Mendoza Contreras

 Definicion

 Es la cirugia que se realiza para reemplazar

uno o ambos pulmones enfermos por
pulmones sanos de un donante humano.
 Descripcion
 Descripcion
 El trasplante de pulmon generalmente es el ultimo recurso
de tratamiento en caso de insuficiencia pulmonar. El nuevo
pulmon se obtiene de un donante humano que haya sido
declarado con muerte cerebral, pero que permanece con
soporte vital.
 Los tejidos deben ser lo mas compatibles posible con los
del receptor para reducir las probabilidades de que dicho
tejido trasplantado sea rechazado.
 Se puede realizar con o sin CEC
 Indicaciones
pacientes con enfermedad
pulmonar severa
 43%
 •Fibrosis quística
 21,2%
 •Enfermedad vascular
pulmonar
 •Bronquiolitis obliterante  10,1%
 •Proteinosis alveolar  5,8%
 •Fibrosis pulmonar  7,2%
 •Otras indicaciones  12,7%

St. Luis Children’s Hospital, 2002
 Complicaciones
 Respiratorios
 Sangrado
 Infeccion
 Rechazo (inmunodepresores
 bronquiolitis obliterante constituye actualmente la
amenaza más importante para la supervivencia a largo plazo ,
consiste en la pérdida tardía del injerto que ocurre tras el trasplante
representando una forma de rechazo crónico.
 Contraindicaciones
 Escoliosis grave  _SIDA
 • Pleurectomía quirúrgica  _ Mycobacterium tuberculosis
 • Disfunción orgánica:  _ Hepatitis B
 _ Insuficiencia hepática o renal  • Patógenos pulmonares
 _ Insuficiencia ventricular multirresistentes
izquierda  • Enfermedad activa colágeno-
 _ Diabetes mellitus mal vascular
controlada  • Anomalías congénitas múltiples
 con daño orgánico secundario  • Disfunción neurológica o
 • Neoplasia en los últimos 5 años anomalías
 • Trastorno psiquiátrico grave  cromosómicas graves que
 • Infección sistémica activa: impidan la
  calidad de vida
_ Infección bacteriana fuera del
aparato  • Incapacidad para cumplir los
 respiratorio tratamientos
 Valoracion preanestesica
 Entrevista inicial (expediente, E. de
laboratorio , PFR)
 Plan anestesico
 Establecer riesgo
 Protocolo intraoperatorio de
trasplante pulmonar
 . Máquina de anestesia
 . Sistema de CPAP externo: que permita CPAP desde 0 -
10.
 . Oxido nítrico: bombona con 450 ppm y sistema de
administración.
 . Monitores: EKG, SpO2, ETCO2, TA incruenta,
temperatura.
 Hemodinámica:3 presiones arteriales cruentas (PVC, PAP
y Presión arterial).
 Gasto cardíaco continuo y SvO2
 Analizador de gases, hemograma e iones .
 Mecánica ventilatoria: ventilador volumen
 Material y equipo
 Material de intubación:Tubo endobronquial izdos y derechos: Robertshaw: nº:
35 - 41.
 Tubos Univent: nº 8 - 9.
 Tubo endotraqueal nº 8 - 9.
 Fibrobroncoscopio: normal y pediátrico.
 Set Epidural: 18 G y Svedocain al 0.25% sin vasoconstrictor.
 Introductor de Swan-Ganz. Swan-Ganz de gasto cardíaco continuo (Baxter).
 Catéteres de canalización arterial de femoral y radial (Medicut).
 Catéteres de canalización venosa: 13 - 20 G.
 SNG con balón esofágico: Bicore CP100.
 CEC en "Stand by"
 Bombas de infusión y calentador de líquidos.
 Manta térmica.
 Desfibrilador: palas internas y externas.
 Reserva de 10 UI de CH y 10 UI de plasma.
 Drogas vasoactivas
 Drogas vasoactivas en  Drogas vasoactivas en
jeringa: perfusión:

 Adrenalina: dilución a 1 g/ml  Dobutamina: 250 mg en 100 cc.

en jeringa de 20 cc.
 Adrenalina: 1 mg en 100 cc.
 Efedrina (1 amp): 50 mgr en
jeringa de 20 cc.  Dopamina: 200 mg en 100 cc.

 Nitroglicerina: dilución a 50  Milrinona: 20 mg en 100 cc.

g/ml. 1 mg en jeringa de 20 cc.
 Noradrenalina: 1 mg en 100cc.

 Nitroglicerina: 30 mg en 100cc
 PERIODO PREINDUCCIÓN:

 1. Traslado del paciente al quirófano:

 - O2 suplementario si precisa.
 - Hiperreactividad vía aérea: dosis nebulizadas de
salbutamol o albuterol.
 2. Canalización vía venosa: 18 – 16 G.
 3. Colocación de catéter epidural T4-T6.
 4. CEC: bomba preparada recirculando.
 5. Premedicación: fentanilo y/o midazolan (si se considera
necesario).
 6. Canalización de arteria radial izda o derecha y femoral.
 Técnica de inducción:

 Técnica de inducción:
 1. Preoxigenación con O2 100%.
 2. Fentanilo: 10 - 20g/Kg + Etomidato: 0,2 mg/Kg.
 3. Cysatracurio 0,2 – 0,3 mg/Kg o succinilcolina 0,5-1 mg/Kg.
 4. Intubación con tubo endotraqueal izdo del 37(mujer) – 39(varón).*
 5.*Considerar tubo endotraqueal derecho si es un Tx unipulmonar
izdo. Comprobación fibrobroncoscópica del la intubación
endobronquial (ver inicio del globo azul en el bronquio izdo). Tamaño
de tubo menores si el paciente es de baja talla (Nº 37).
 6. Inicio de ventilación mecánica con los siguientes parámetros en
función de la patología pulmonar del paciente:
 EPOC-Enfisema-Fibrosis quística: PFR = patrón obstructivo.
 - Vt: 8-10 ml/Kg.
 - Fr: 8-10 r/min
 MANTENIMIENTO
 MANTENIMIENTO
 Técnica anestésica: general-combinada con bloqueo
epidural metamérico (T4-T8).
 Isoflurane 0.2 – 1% o Desflurane 2 – 6%. No administrar
N2O.
 Fentanilo: bolus de 100 g + 2-5 mg de midazolam (si se
considera necesario)
 Catéter epidural:
 Bolus de bupivacaína: 0,125% cada 2 horas.
 Bolo de bupivacaína 0,125% + infusión (0,1%) a ritmo de
7cc/h
 Relajación: bolus de Cysatracurio “a demanda”.
 Fluidoterapia y transfusión

 - Cristaloides (fisiológico y RL) los primeros 1000 cc perfundidos y

posteriormente coloides (albúmina y HEA):: reposición perdidas y
mantener hemodinámica - diuresis (mínimo imprescindible). Guía de
reposición por presiones derechas(hemodinámica) y balances
(hemorragia-diuresis vs aporte).
 - Concentrados de hematies para mantener hematocrito superior a
30%.
 Si sangrado mayor a 1500 ml: Transfusión concentrados – plasma en
proporción 1:1.
 - Plaquetas: administración empírica (2 POOL) si se utiliza CEC y se
objetiva coagulopatía tras la administración de protamina o bien si las
necesidades de transfusión fueron muy elevadas (superior a 8 – 10 UI
de CH).
 *Hemoderivados administrados a través de un filtro de 40m y por un
sistema calentador. y filtros desleucocitadores.
Inmunosupresión: inducción de la
inmunosupresión:
 - Ciclosporina oral: dosis de 7-10 mg/Kg/oral 2 horas antes de entrar el
paciente en Qx (si se dispone de tiempo).
 La administración de ciclosporina preoperatoriamente se puede obviar
en el caso de que el paciente se programe con CEC (aumenta la
incidencia de IR).
 La administración preoperatoria implica la segunda dosis se administra
a las 24 horas siguientes tras solicitar niveles plasmáticos.Si
preoperatoriamente no se administro se comienza a las 6 horas del
postoperatorio administrando 7-10 g/Kg por SNG (ruidos presentes) o
a 2mg/Kg/día en perfusión intravenosa.
 - Inmurel: 2mg/Kg en bolus tras la canalización de la vía central en la
inducción anestésica, si leucocitos < 4000 reducir la dosis a 1 mg/kg
 - Metilprednisolona: 1gr. 10 minutos antes del desclampaje arteria
pulmonar
 Pronóstico y supervivencia

 La supervivencia a los 3 años del trasplante

 pulmonar pediátrico es del 54% según el
 registro de la International Society of Heart
 and Lung Transplantation. En el Children´s
 Hospital de St. Louis, el centro con mayor
 experiencia mundial, de 207 trasplantes realizados
 en 12 años, la supervivencia al año fue
 del 77%; a los 3 años del 62%, y a los 5 años,
 del 55%. La incidencia de bronquiolitis obliterante
 en los que sobrevivieron más de 3
 meses fue del 46%.