PIE DIABÉTICO

GRUPO 6
Epidemiologia
• Entre 15%-20% presentan una ulcera en el
transcurso de la evolución y un 30% sufrirá
amputación

• 80% de las amputaciones llevadas a cabo

en los diabéticos son innecesarias
Epidemiologia
• El 50% de los diabéticos sometidos a una
amputación pierden otra extremidad en
menos de 5 años

• La mortalidad es básicamente por causa

cardiovascular

• El porcentaje de casos nuevos de ulceras se

relaciona con la duración de la diabetes, la
edad, el sexo masculino, el hábito de fumar
Factores desencadenantes y/o agravantes
• El tiempo de diabetes
• El control metabólico
• Presencia de neuropatía diabética
• Presencia de enfermedad arterial periférica
• Presencia de deformidades
• Presencia de infecciones
• Ulceras y amputaciones previas
• Estilo de vida
Categorización del riesgo de pie diabético
 DEFINICIÓN
• Es una complicación de la diabetes mal controlada que daña los
nervios de sensibilidad y la arterias que oxigenan el pie,
formándose ulceras que se infectan fácilmente, no cicatrizan, se
profundizan, los tejidos se necrosan y terminan en amputación.
 PREVENCIÓN
• Observación directa del pie diariamente

• Mantener la piel limpia, fresca y humectada

• Uso con cambio diario de medias especiales

de prevención.

• Calzado adaptado al tipo de pie

 “Grupo de afecciones del sistema nervioso periférico producida por la
debates mellitus relacionada con la duración de la enfermedad y el mal
control metabólico.”
Epidemiologia
• Complicación mas temprana y frecuente

• Puede estar presente incluso en el estado de intolerancia a los

carbohidratos

• Prevalencia de 16%-66%
Manifestaciones clínicas
• Sensación de quemadura

• Sensación de ardor

• Sensación de adormecimiento

• Sensación de parestesia
Manifestaciones clínicas (herramienta TSS)
Presentación clínica
• Variable, con dolor especialmente nocturno o en
reposo y con diferentes grados de frecuencia e
intensidad

• Hasta el 50% pueden ser asintomáticos y se detecta

mediante examen físico o por la presencia de una
ulcera indolora
Presentación clínica

• La forma mas frecuente es polineuropatía simétrica

distal sensitiva motora ascendente y la neuropatía
autonómica
• Existen otras formas como la disautonomía
cardiovascular, manifestaciones gastrointestinales y
alteración genitourinaria
Fisiopatología
1. Se acumula sorbitol lo que ocasiona que se disminuyan los niveles de
mioinositol debido a que se activa la vía de los pioles lo que causa estrés
oxidativo

2. Se activa la producción de proteinkinasa C con producción de superóxidos

y modificación de producción de genes lo que lleva a un aumento de
sustancias proinflamatorias y protrombóticas en el endotelio

3. Aumenta la producción de oxido nítrico lo que causa alteración del tono

vascular y la permeabilidad

4. Alteración de la vida de las hexosaminas que favorece la patología

vascular por el exceso de oxidantes sobre antioxidantes
DIAGNOSTICO

• Diagnóstico de neuropatía autonómica temprana en la piel

manifestada por el grado de sequedad.
• Evaluación de la fibra corta neuropática con el monofilamento o
el test de temperatura.
• Evaluación de la fibra larga con el diapasón de 128 Hz
• Evaluación de la fibra motora mediante los reflejos tendinosos
aquiliano y rotuliano.
• El monofilamento de Seemmnes Weinstein de 10g debe evaluar
cuatro áreas evitando las áreas de callosidad. Pulpejo del primer
artejo y cabezas metatarsales de primero tercero y cuarto.
• Se debe colocar el monofilamento perpendicularmente hasta
que doble y se sostenga durante menos de 2 segundos.
 El diapasón de 128 Hz se usa de la siguiente manera:
 TRATAMIENTO
Inhibidores de la aldosa
reductasa (ARI), drogas Gabapentina
vasodilatadoras, ANTIEPILÉPTICOS Pregabalina
bloqueadores del canal del
calcio, inhibidores de la
enzima convertidora de la
angiotensina (IECA).
ANALGÉSICOS COMUNES Acetaminofén unido
a opioides

DOLOR Ácido Alfa lipoico

El mejor tratamiento sigue siendo lograr un buen control
Duloxetina glucémico, además controlar los factores de riesgo como el
ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina abuso de alcohol y el tabaquismo, la
Imipramina educación del paciente.
 ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFÉRICA
 ¿Qué es?

Definición:

Conjunto de patologías subyacentes a la enfermedad

arterioesclerótica, con cuadros agudos o crónicos
provocados por una enfermedad arterial oclusiva,
provocando un flujo sanguíneo insuficiente a las
extremidades.
 Epidemiología:
• En Colombia, 5.310 pacientes fueron diagnosticados con EAP
en el año 2018 de los cuales 55,6% eran mujeres y 44% eran
hombres, registrando una tasa de incidencia del 0,2%.
 Fisiopatología

•Consecuencia de una
relación anormal en el
metabolism de la glucosa y las
lesiones ateroescleróticas en
las extremidades inferiores.
 Factores de riesgo:
Edad: 60 – 65 años  35%
70 – 75 años  70%

Tabaco: Predisposición al padecimiento, presentan formas más graves de

EAP.

Diabetes: Por cada 1% de A1C aumentada, aumenta el riesgo de EAP un 25%

Sexo: Es más común en hombres que en mujeres, y afectación más severa

 Factores de riesgo:

Hipertensión: El riesgo de EAP en pacientes

hipertensos es dos veces mayor.

Dislipidemia: Elevación de LDL y descenso de HDL se

asocia a mayor mortalidad cardiovascular y desarrollo
de EAP.

Hiperhomocisteinemia: Provoca aumento de LDL e

inhibición de síntesis de oxido nítrico.
 Marcadores inflamatorios:

• Proteína C Reactiva (PCR): En pacientes con EAP, valores elevados

de PCR son un marcador de riesgo de futuros eventos
cardiovasculares.
• Fibrinógeno elevado se asocia a mayor prevalencia de arteriopatía
periférica y alteraciones de la microcirculación.
 Datos de laboratorio:

Asintomático
: Gangrena de MI

Los pacientes no conocen su condición, no buscan tratamiento,

aumentando así la morbilidad y la mortalidad.
Diagnóstico:
Examen físico:

• Temperatura
• Color de la piel
• Pulso tibial posterior y pedio
• Dolor y/o calambres
• Capacidad para caminar
Síntomas:
 Síntomas:
Claudicación
intermitente:
Dolor o calambres al caminar.
Se considera el padecimiento de EAP en
el paciente diabético con dolor al
caminar, hasta que se demuestre lo
contrario.
Isquemia leve a
moderada:
• Piel lisa y brillante
• Atrofia subcutánea de grasa
• Ausencia de vello
• Engrosamiento de las uñas
• Enrojecimiento de la piel
• Disminución del llenado capilar
• Disminución de pulsos distales
 Síntomas:

Isquemia grave:
• Úlcera en el pie
• Dolor intenso
• Petequias o equimosis
• Edema ortostático
 Palpación y auscultación:
Palpación de pulso: Estadificación:

0. Pulso arterial fuerte No isquémico

1. Palpable pero ligeramente disminuido Leve

2. Filiforme y apenas palpable Moderado

3. Pulsos no palpables Severo

 Palpación y auscultación:

Auscultación de arteria femoral:

Si la auscultación no revela ningún

soplo en la arteria femoral se puede
excluir con alta especificidad el valor
negativo para el padecimiento de
una enfermedad arterial.
Estadios de Fontaine
Índice Tobillo Brazo (ITB)

ITB es el resultado de dividir la presión arterial sistólica

de cada tobillo entre el valor de la presión arterial
sistólica más alta en cualquiera de las arterias
braquiales y en cada tobillo se escogerá el valor más alto
entre la arteria. Se considera un valor normal entre 0,9 y
1,2. pedía y la tibial posterior
Pletismografía:

•Se miden presiones segmentarias y se

registran las ondas pletismográficas a
nivel del muslo proximal distal,
pantorrilla, tobillo, el metatarso y el dedo
gordo.

•Nos van a indicar presiones e índices

segmentarios facilitándonos el determinar
la presencia de isquemia cuando
sospechamos calcificación arterial.
Doppler:

Con la tecnología del Doppler color se

puede evaluar el árbol arterial
ofreciendo información similar a una
arteriografía facilitándose el diagnóstico
de estenosis y obstrucción.
 Angiotac:

Nos permite obtener un mapa

anatómico de las arterias de los
miembros inferiores
complementando el diagnóstico no
invasivo cuando es necesario.
 TRATAMIENTO:

Cilostazol Efecto antiagregante

plaquetario y vasodilatador.

Aspirina 75 a 325 mg diarios

Clopidogrel 75 mg/día
Prostaglandina E1 Isquemia crítica estadio
Fontaine 2b

Quirúrgico Estadios 2b, 3 y 4 de Fontaine

 TRATAMIENTO QUIRURGICO: REVASCULARIZACIÓN

Respecto al tratamiento quirúrgico a nivel de las extremidades

inferiores se considera en los estadios 2b, 3 y 4 de Fontaine.

Indicado en pacientes con: Objetivos:

• Claudicación • Rehabilitar limitación

• Incapacidad funcional
• Dolor en reposo • Salvar extremidades
• Úlcera isquémica de amputacón
• Necrosis de los tejidos
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
REVASCULARIZACIÓN
 DEFINICIÓN
SAN ELIAN
Es un síndrome complejo, caracterizado por
diversos grados de gravedad de infección,
isquemia, edema, neuropatía con destrucción
de tejidos en extensión, profundidad, zonas y
aspectos anatómicos del pie que pueden
causar amputación y/o muerte en los
pacientes con diabetes.
OMS
Es la infección ulceración y/o destrucción de
tejidos profundos asociados con alteraciones
neurológicas y diversos grados de enfermedad
vascular periférica de las extremidades
inferiores del paciente con diabetes
 Hemostasia E
Inflamación
FISIOPATOLOGIA
TA2
PGL2 48 A 96 H IL1
FNT

Herida
Proliferación
Perdida de la Epitelización
Angiogénesis Macrófagos
continuidad de la Neutrófilos
piel Granulación
Deposito de
colágeno
CICATRIZACION
Maduración y
Remodelación
Reconstrucción 2 meses
NEUROPATIA DIABETICA

Deformidad
ósea
Atrofia, Marcha Presión cabezas
MOTORA anormal metatarsales
Parestesias

Dolor, presión, Trauma

SENSITIVA temperatura y vibración
Ulceración

AUTONOMA Xerostom Fisuras

ia
 ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFERICA
Macroangiopatia

Ulcera
TRAUMA Sin O2 o
Nutrientes

• Tabaquismo
• Hiperlipidemia
• Hipertensión no
controlada
• Obesidad
• Sedentarismo
Microangiopatia
EDEM EDEMA Buscar causa y
A corregirla

Estimular el
movimiento y
elevación del
miembro
Prevenir y tratar
infecciones

Prevenir un soporte
elástico adecuado con
Fibrosis intersticial, obstrucción linfática, gradiente de presión, si el
dermatitis y eventualmente ulceración de edema persiste.
la piel.
INFECCION
LOCAL
Signos de infección

Tendones, músculos y huesos con

o sin compromiso sistémico que
requerida manejó sistémico y
quirúrgico
FACTORES MECÁNICOS
MOVILIDAD ARTICULAR
Las deformidades del pie producen
patrones alterados en la marcha que
resultan en una alteración biomecánica.

Es importante reconocer que las

deformidades en los pies por sí solas no
causan ulceración, a no ser que se combine
con neuropatía.
OTRAS CAUSAS

MalaFalta
rehabilitación
Descuido dedel
Calzado educación
a prótesis
paciente
inadecuado
Estrato
Objetos Socioeconómico
extraños enOseas
Prominencias el calzado
bajo
 CUADRO CLINICO

ASINTOMATICA
S

Auto curaciones inadecuadas lo cual empeora el problema

 DIAGNOSTI
CO
Clasificar la úlcera con el fin Diagnosticar enfermedad arterial
de generar un pronóstico y un periférica para pronostico y
seguimiento. posibilidad de revascularización.

02
01 2.2
03

Tratar la infección y realizar, Lograr la cicatrización

en caso de necesidad, un mediante la curación de la
desbridamiento amplio herida y la prevención de
nuevas lesiones.
 SISTEMA DE
CLASIFICACIÓN
HERIDAS DIABÉTICAS
SAN ELIÁN
CLASIFICACIÓN DE TEXAS
 TRATAMIEN
•La evolución, síntomas TO
pronostico y tratamiento
son individuales en cada
paciente de acuerdo con su
riesgo biológico.
En la preparación del lecho de la herida:
Desbridar el tejido necrótico
Controlar el edema
La infección
El estado metabólico
Hemodinámico del paciente

•Control metabólico
•Tiempo de enfermedad
•Edad
Se debe evaluar en toda herida tres
•Aspecto neurológico características:
•Aspecto vascular 1. Identificar y tratar la causa
2. Adecuado flujo sanguíneo
•Aspecto ortopédico 3. Coexistencia en condiciones médicas
•Aspecto infeccioso como las infecciones.
•Aspecto nutricional
PRODUCTOS PARA EL CUIDADO LOCAL DE
HERIDAS
PRODUCTOS PARA EL CUIDADO LOCAL DE
HERIDAS
INFECCIÓN EN EL PIE
DIABÉTICO
 DEFINICIÓN

Es la invasión por un microorganismo patógeno, su multiplicación en los

tejidos y la reacción del huésped a su presencia y a la de sus posibles
toxinas

Bacterias, hongos,
virus, protozoos o Locales o sistémicas
priones
 FISIOPATOLOGÍA

-Hipoxia secundaria, insuficiencia favorecen la aparición

vascular de infección

- Trastornos metabólicos con desviación

hacia la vía del sorbitol, reducción de hipoxia que influye en
utilización mitrocondrial del piruvato y la utilización periférica
glucosilación proteica llevan a de oxígeno.

Respuesta inmune inespecífica disminuida en estos pacientes.

 CUADRO CLÍNICO

Severidad de la
infección

-Espectro de infección: celulitis

localizada hasta fascitis necrotizante y/o
osteomielitis.
• compromiso general,
Inflamación local, supuración, • signos sistémicos,
crepitación. • fiebre, escalofrío,
• hipotensión arterial,
-Fiebre, escalofríos, leucocitosis (tercio • confusión,
de los casos) • depresión del volumen,
• leucocitosis,
-Su ausencia no descarta la infección • alteración en el control
metabólico.
 Respecto a la
Pronóstico desfavorable: gravedad de la úlcera
se evalúa:

hiperglicemia severa, acidosis, azoemia,

anormalidades electrolíticas, cuerpo • profundidad,
• tejidos comprometidos,
extraño, herida penetrante, absceso, • crepitaciones,
trombosis venosa, linfedema, material • bulas,
• edema,
quirurgico implantado • decoloración,
• necrosis,
• gangrena,
• equimosis,
• petequias.
HOSPITALIZACIÓN
 DIAGNÓSTICO
• Determinar agente causal y realizar tratamiento
antibiótico dirigido
CLÍNICO • Categorizar la infección  para de esta manera
orientar tto, AB, hospitalización, cirugía de
desbridamiento y destechamiento.
• A tener en cuenta: las infecciones serias no siempre
tienen toxicidad sistémica, o las infecciones
sistémicas no siempre tienen leucocitosis, elevación
de sedimentación globular, proteína c reactiva.
 ABORDAJE EN EL PIE DIABÉTICO
INFECTADO
1. Limpie y desbride haciendo sondeo de la herida.
2. Examine componentes neuropático, vascular y biomecánico (evaluación vascular o
revascularización).
3. Identificar anomalías óseas, deformidad, destrucción, gas y cuerpos extraños.
4. Obtenga signos vitales y análisis de sangre con el conteo de glóbulos blancos.
 MICROORGANISMOS FRECUENTES

1. Infecciones agudas y úlceras superficiales: cocos aeróbicos, gram

positivos, flora monomicrobiana. .

2. Infecciones profundas: flora polimicrobiana y anaerobios.

Principalmente S. aureus (meticilino resistente en terapia antibiótica
previa u hospitalización prolongada)

3. estreptococo betahemolítico, bacilos gram negativos, pseudomonas

(en pacientes con curaciones hidratantes). Enterococos (en quienes
hayan recibido cefalosporinas). Anaerobios cuando hay necrosis o
gangrena y se comprometen tejidos profundos.

4. Toma de muestras: en úlceras crónicas, en ulceras superficiales se

toma del fondo de la úlcera

5. Biopsia ósea: para diagnóstico de osteomielitis. S. aureus en un

50%. En osteomielitis crónica se espera resultado de cultivo para
hacer tratamiento dirigido.
 OSTEOMIELITIS

Sugerencias para la búsqueda y diagnóstico

-Resultados positivos de una muestra ósea, células inflamatorias y
necrosis.

2. Pus en hueso durante acto quirurgico; Hueso visible

3. Fragmento óseo removido de la ulcera, ulcera con inflamación >2

semanas, sin curación.

4. Absceso intraóseo en la resonancia nuclear magnética, dedo en

salchicha

5. -Rayos X que muestran destrucción cortical, VSG mayor a 70mm sin

causa explicable
TRATAMIENTO
 Antibióticos con eficácia clínica

1. Absceso
2. Síndrome compartimental
3. Necrosis
¿Cuándo consultar a cirugía 4. Compromiso sistémico/sepsis
ortopédica o vascular? 5. Drenaje
6. Resección
7. Amputación
8. Isquemia crítica
 NEURO OSTEOARTROPATIA DE CHARCOT
Es la artropatía neurogénica, que afecta las
articulaciones del pie. Se da un colapso articular y la
consecuente deformidad del pie por remodelación,
desplazamiento óseo y calcificaciones con
compromiso adicional de los tejidos blandos.
 EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de la osteoartropatía de charcot El 70% de las personas con diabetes
asociada a la diabetes ha sido reportada entre 0.08 y el 7.5% desarrollan neuropatía diabética.

La edad promedio de presentación

en la DM tipo 2 es de 60 años

La edad promedio de presentación

en la DM tipo 1 es de 33 años
CUADRO CLINICO
 ETAPA 0

Es el período prodrómico

Un
paciente con neuropatía
diabética se
presenta con un pie
edematizado y caliente.
Generalmente después de un
trauma.

T > 2 °C
 ETAPA 1

Etapa de destrucción continua de los huesos del pie

En esta etapa, con carga

continua de peso y trauma repetitivo, al
aumentar el flujo de sangre, hay
fracturas y subluxaciones de los huesos
y articulaciones. Los músculos flexores
del pie más débiles y la musculatura
intrínseca, permite que la musculatura
más fuerte arquee el pie hacia la clásica
deformidad inferior en balancín.

T > 2 °C
 ETAPA 2

Es la etapa de la coalescencia

El pie afectado permanece caliente con

eritema y edema. No debe tener lugar
ningún soporte de peso.
 ETAPA 3

Etapa de reconstrucción o etapa crónica

Hay actividad osteoclástica y

osteoblástica con remodelación ósea, qué
ocurre en un intento de restaurar la estabilidad
ósea y articular. Los huesos se solidifican en su
nueva posición.
 DIAGNÓSTICO

Es necesario elaborar una historia clínica y

un examen físico detallado. Solicitar rayos x
del pie e investigar el grado de neuropatía.
Los termómetros infrarrojos pueden
ser útiles para evaluar diferencias de
temperatura entre el miembro
afectado comparándolo con el
contralateral.

Las radiografías iniciales generalmente

sólo muestran edema de tejidos
blandos, aunque, puede haber
cambios de osteólisis incipiente.
La tomografía computarizada y la
resonancia magnética pueden
ser útiles mostrando un
patrón con señal en fase T1 y
baja en fase T2.
 Otros métodos diagnósticos incluyen
marcadores de recambio óseo, niveles de
fosfatasa alcalina específica de hueso y
marcadores de formación ósea, cuadro
hemático, recuento de glóbulos blancos,
velocidad de sedimentación globular, proteína c
reactiva, parcial de orina, exámenes
metabólicos, electrolitos etc.