HISTORIA CLÍNICA Y

ANÁLISIS COGNITIVO
CONDUCTUAL I
Docente: Dr. Luis Alberto Yarlequé Chocas
• ¿Qué es y cómo se desarrolla una historia
clínica?
• ¿cuáles son las cualidades que debe tener un
psicólogo y qué debe evitar en las entrevistas
con el paciente?
 PROPÓSITO

Al finalizar la sesión el estudiante logrará

definir lo que es la historia clínica así como las
cualidades que debe tener el psicólogo al
elaborarla.
 HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
• Se denomina también anamnesis, y es un
relato secuencial y ordenado de los
principales aspectos de la vida del
sujeto, anteriores al motivo de consulta.
(Hidalgo, 1992, p.45)
¿QUÉ CONTIENE LA HISTORIA CLÍNICA?

• Comprende información sobre la familia

de referencia, de la infancia, y la
escolaridad, de la sexualidad, actividad
laboral y desempeño social.
 ¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE LA HISTORIA
CLÍNICA?

• Su objetivo es identificar circunstancias

vitales relevantes que pudieran haber
incidido en la génesis o consolidación del
problema de consulta.
 CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA
HISTORIA CLÍNICA
1. En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no
debe sentirse:
a) Frente a un interrogato­rio al que debe contestar de la
forma más satisfactoria posible para quedar bien.
b) Acosado, debe dejar al paciente expresarse libre­mente;
en cambio en otros momentos, incidir sutilmente para
que se centre en los objetivos de interés.
 LA TÉCNICA DEL REFLEJO

• Para mantener la conversación y orientarla a

lo que es de interés evitando que el paciente
divague, el entrevistador repite una palabra
importante de lo que esta diciendo el paciente.
 LA ACTITUD DEL PSICÓLOGO

La actitud como consejeros no debe caer en la

“camaradería”, sino que debe fusionarse la
cordialidad y compresión con cierto matiz de
distancia profesional adecuándola a cada tipo de
paciente.
 EL LENGUAJE DEL PSICÓLOGO

El lenguaje debe ser sencillo y asequible para

que lo entienda, descartando los tecnicismos
que pueden confundir al paciente.
 EJEMPLO

Al dar un diagnostico, muy poco ayuda la paciente

que le digan cosas como: “es usted una persona
bipolar”, “su niño tiene TDH”, etc.
 LA TÉCNICA DEL REVOTE

Durante la entrevista, es frecuente que el paciente

trate de que usted diga lo que el quiere escuchar o
que usted le diga que decisión debe tomar respecto
de algo importante en su vida. El terapeuta no debe
caer en eso para ello emplea la técnica del revote.
 EJEMPLO 1:
Paciente: “usted que dice doctor ¿esta bien lo que
esta haciendo mi pareja?”
Psicólogo: “¿y usted que piensa?”
 EJEMPLO 2:

• PACIENTE: Dígame doctor ¿debo separarme de mi

pareja’”
• PSICÓLOGO: Usted ¿Qué cree que debería hacer?”
 PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA
1. Datos de filiación, historia personal y familiar del individuo
anteriores al motivo de consulta.
2. Examen Actual; se consignará los resultados obtenidos después de
aplicar algunas de las muchas técnicas de examen psicológico y/o
psicopatológico.
3. Evaluación psicológica, se consignan los resultados obtenidos en la
aplicación de pruebas.
4. Sumario diagnósticos; tanto de la inteligencia, personalidad,
organicidad, etc.
5. Programa de tratamiento; el que se aplicará según el caso.
6. Evolución; efectos y resultados del programa de tratamiento.
7. Examen final del caso y logros obtenidos.
 BOSQUEJO DE UNA HISTORIA CLINICA
TIPICA- PARTE I
1.Datos de filiación
2.Razón para acudir al servicio.
3.Situación presente
4.Constelación familiar.
5.Primeros recuerdos
6.Nacimiento y desarrollo
7.Salud, incluyendo infancia y enfermedades, problemas de drogas
o alcohol.
8.Educación y capacitación.
(Normal D. Sundberg, 1977)
 BOSQUEJO DE UNA HISTORIA CLINICA
TIPICA- PARTE II
9.Experiencia laboral
10.Recreación e intereses
11.Desarrollo Sexual
12.Datos matrimoniales y familiares
13.Autodescripción, incluyendo virtudes, defectos e ideales
14.Elecciones y momentos cruciales en la vida.
15.Visión del futuro
16.Cualquier material adicional que el interesado pueda haber
omitido.
(Normal D. Sundberg, 1977)