Trabajo de Parto

Dra. Marisol Gómez Sánchez

Ginecologia y Obstetricia
Definiciones
• Eutocia, al parto normal, cuando el feto se presenta de vértice
y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la
madre o al producto de la concepción.
NOM 007

Williams, Induccion del trabajo de

F.G. Cunninham, Obstetricia de

parto pag 534

• Inducción: Estimulación de las contracciones ANTES de su
inicio espontaneo.
• Conducción: Estimulación de las contracciones si éstas son
inadecuadas.
 Parto

Es la expulsió n del producto de la Concepció n después de

las 20 semanas de gestació n y con peso mayor de 500gr.
 Trabajo de Parto

Clasificació n del Parto

Segú n la Duració n

 Parto a Término: 37-41SG

 Parto Postérmino: mayor 42SG
 Parto Pretérmino: 20-36SG
 Clasificació n del Parto
Segú n la Evolució n
 Eutó cico:
Parto normal con feto en presentació n cefá lica
variedad de vértice que culmina sin maniobras
especiales.

 Distó cico:
Anormalidad en el Mecanismo de Trabajo de Parto
que interfiere en la evolució n fisioló gica del mismo
Conducción
del trabajo de Parto

Aumentar la actividad uterina ya existente para lograr

intensidad y frecuencia similar al mecanismo de trabajo de
parto espontáneo.
Es guiar las contracciones uterinas
Uso de oxitocina
Vías de terminació n del Parto
Vaginal
Cesárea
 Mecanismo de
Trabajo de parto
Conjunto de fenómenos físicos, biológicos y químicos que conducen a
la expulsión del producto de la concepción a través de las vías
naturales hacia el exterior
 Desencadenantes del parto
1.- Musculares: Musculatura lisa uterina –
contracció n

2.- Hormonales - bioquímicas

Relació n estró geno – progesterona
Oxitocina – Reflejo de Ferguson
Prostaglandinas

3.- Nerviosas: Stress, dolor o tensió n emocional

4.- Placentarias: Disminució n de progesterona

5.- Fetales: Cortisol, Oxitocina

A su vez estos fenómenos pueden ser:
1.- FENOMENOS ACTIVOS
CONTRACCIONES UTERINAS
CONTRACCIONES DE LOS MUSCULOS ABDOMINALES

2.- FENOMENOS PASIVOS

BORRAMIENTO Y DILATACION DEL CUELLO
AMPLIACION DEL SEGMENTO INFERIOR
ELIMINACION DE TAPON MUCOSO
FORMACION Y RUPTURA DE BOLSA AMNIOTICA
LA AMPLIACION DE LA VAGINA, VULVA Y PERINE
FENOMENOS MECANICOS DEL FETO
FENOMENOS PLASTICOS DEL FETO
 Contracció n Uterina
Características
- Tono: Presión más baja que se registra entre las contracciones.
- Intensidad( Amplitud): Es el aumento de la presión intrauterina causado
por cada contracción.
- Intervalo: Es el tiempo que transcurre entre los vértices de dos
contracciones consecutivas.
 Actividad Uterina
Producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones
uterina y se expresa en mmHg por 10 minutos o
Unidades de Montevideo.
 Contracció n Uterina
TIPO “A”

Son de poca intensidad 2-4 mmHg

Confinadas a pequeñ as á reas del ú tero
Frecuencia : 1 por minuto
No son percibidas por la mujer grávida ni por palpació n
abdominal
 CONTRACCIÓ N UTERINA

Braxton Hicks o tipo b

• Son contracciones uterinas rítmicas, indoloras a partir de las 28
semanas de gestació n.
• Intensidad de 10-15mmHg
• Frecuencia es muy baja
 Contracció n uterina ú til
1. Invadir todo el ú tero
2. Poseer el triple gradiente descendente
3. La intensidad de la contracció n debe alcanzar
valores comprendidos entre 25-45mmhg
4. Intérvalo entre los vértices de las
contracciones deben oscilar entre 2 y 4
minutos
5. Entre las contracciones la relajació n del ú tero
debe ser completa , tono normal (8-12mmhg)
 CONTRACCIÓ N UTERINA
Origen y Propagación
 Se originan en los cuernos uterinos
 Se propagan a 2 cm/sg.
 Recorren el ú tero en 15 sg. en sentido
descendente.
 Su intensidad y duració n disminuyen desde el
feto uterino al segmento inferior (triple
gradiente descendente)
 Trabajo de Parto Real
 CU rítmicas >3 en 10min
 No ceden con analgésicos
 Modificaciones Cervicales

 Expulsión de Tapón mucoso

 Falso Trabajo de Parto

  CU irregulares.
  La intensidad continú a igual.
  Dolor principalmente en el bajo abdomen.
  El cuello no se dilata.
  Suelen desaparecer con sedació n.
  No hay expulsió n de los Limos
FASES Y ESTADIOS
Trabajo de Aceleració n Dilatació n Expulsió n Expulsió n de Ú tero
Parto Activo de la Dilatació n Completa del Producto la Placenta Contraído

Fase latente Fase activa

1e 2e 3e 4e
Hasta 20 h
50 min
Hasta 14 h
20 min

1.2 cm/h (6 h)
Dilatación 45 min
1.5 cm/h (4 h)
30 min
1 cm/h
Descenso
2 cm/h
 FASES CLÍNICAS DEL TRABAJO DE PARTO

Primera Etapa
Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las
contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y con tres
centímetros de dilatación.

Duració n: 20 horas nulípara

14 horas multípara
 FASES CLÍNICAS DEL TRABAJO DE PARTO
Primera
Etapa
• Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 cm de dilatación. En
este período del parto se produce la dilatación y el descenso de la
presentación fetal.
Velocidad: 1.2 cm/hora nulípara
1.6 cm/hora multípara
• Fase aceleratoria (3-8 cm)
• Fase desaceleratoria (8-10 cm).
Progresión del trabajo de parto
• Grado de dilatació n.
• Velocidad de dilatació n.
• Altura de la presentació n.
• Velocidad de descenso.
Curva de Friedman
• Friedman estudió en 1950 la progresió n del trabajo de parto de
500 mujeres.
• Describió la utilidad de los 4 pará metros de progresió n del trabajo
de parto.
• Las curva sigmoideas describen la progresió n del trabajo de parto
se conocen como las curvas de Friedman.
• Trabajo de parto ideal.
Curvas de Friedman
Fenó menos Mecánicos
SEIS TIEMPOS:

1. Acomodación al estrecho superior

2. Descenso y encaje
3. Rotación interna
4. Expulsión, presentación
5. Rotación externa
6. Expulsión del resto del cuerpo
MOVIMIENTOS
CARDINALES
 Acomodación al Estrecho Superior

• Orientación - Diámetro Oblicuo

• Flexión – Sustituye Diámetro Occipito- Frontal por

Suboccipitobregmático
Acción de palanca que determina la
flexión de la cabeza
Descenso y Encaje

Encaje – asinclitismos sucesivos, primero posterior (Litzsmann) –

badajo de campana, traspaso del plano máximo de la presentación por
debajo del plano del estrecho superior. (Promonto púbico mínimo)

Descenso profundo.
 Rotación interna – acomodación al estrecho inferior

Teoría clásica o latina – obligada por adaptación

de los hombros al diámetro transverso del
estrecho superior

Teoría Selheim – curvatura de la pelvis.

Flexibilidad lateral de la columna cervical es
menor que la dorsal.
Mecanismo del Parto
Rotación Interna

Teoría de Rydberg - forma ovoide de la cabeza

fetal

Teoría de Borrel – particular inserción de los

músculos elevadores del ano – occipital rota a
anterior atraido por el lugar de menor
resistencia.
Expulsión o Desprendimiento

Extensión
Salida sucesiva de occipucio,
bregma, frente, nariz.
Rotación externa de la cabeza – occipital rota hacia
posición original (restitución)

• Simultáneamente hay la acomodación del

diámetro biacromial al subsacrosubpubiano
del estrecho inferior.
 Sinclitismo

Pasaje simultaneo por el estrecho superior de los dos

parietales al mismo tiempo y nivel. Sutura sagital fetal a
igual distancia entre el pubis y el sacro.
 Asinclitismo posterior
Parietal posterior es primero en descender.
Sutura sagital mas cerca del pubis.
 Asinclitismo Anterior
Parietal anterior mas bajo.
Sutura sagital mas cerca del sacro.
Planos de Hodge
 Índice de Bishop
Parámetro Puntaje
cervical
0 1 2 3

Dilatación (cm) 0 1-2 3-4 ≥5

Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥80

Encaje / Móvil / I plano / II plano / III plano /

Estación -3 -2 -1, 0 +1,+2
Consistencia Firme Medio Blando

Posición Posterior Intermedio Anterior

Objetivo de la Conducció n
• Guiar las contracciones a las de un trabajo de parto normal.
• Lograr el parto.
Indicaciones para la
conducció n de trabajo de parto
• Fase Latente prolongada (mas de 8 hrs).
• Trabajo de parto Prolongado
• Numero de contracciones menor a 3 por cada 10 minutos.
Oxitocina
• La oxitocina es una hormona producida por los nucleos
supraopticos y paraventriculares del hipotalamo y su
reservorio principal es el lobulo posterior de la hipofisis.

• Principales estimulos para su liberacion

• Succión-estimulacion del pezón
• Distension del cervix
• Estimulación sexual.
Administracion de oxitocina
Intravenosa
• Presentacion: Ampolleta 5UI /1ml
• Dosis: 10 a 20 UI de Oxitocina diluidas en 1000 cc de solucion
Ringer con lactato, 10-20 mUI por mililitro.
Uso de oxitocina
• Administración en infusión intravenosa continua (bomba de
infusión).
• Se debe iniciar con dosis mínimas.
• Buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.
• Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar.
• La respuesta es individual y va a depender de la edad
gestacional (20-30 SDG).
Esquema de tratamiento
Esquema Dosis de Inicio Dosis de Intervalo de las
(mU/min) Aumento Dosis (min)
(mU/min)
Dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40
1a2 1 15
Dosis alta Aprox. 6 Casi 6 15
6 6*,3,1 20 a 40

*La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia de

hiperestimulación, o a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.
Valorar…
• La oxitocina debe descontinuarse si :

• contracciones con frecuencia mayor de 5 en un periodo de 10

minutos

• 7 en un periodo de 15 minutos, asi como en la presencia de

patrones no alentadores persistentes de la frecuencia cardiaca
fetal.
Efectos Adversos

• Intoxicación Acuosa: por su parecido estructural con la

Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar Convulsiones-
Coma y hasta la muerte.
• Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible ruptura)
• Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja)
• Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo)
Duracion de la administracion
de Oxitocina
• Detención del trabajo de parto: Fase latente completa con
contracciones, sin cambios en el cervix por +2 horas.

• Algunos utilizan un limite de 4 horas con solo 1.3% de

cesareas.

• Analgesia epidural prolonga 1 hora la fase activa.

ATENCION
DEL
PARTO
Procedimiento de Admisió n
A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le
elaborará, en su caso, el expediente clínico, la historia clínica,
así como el partograma

NOM
 Parto verdadero
-Contracciones a intervalos regulares
-Intervalos se acortan de modo gradual
-Intensidad aumenta de manera gradual
-Molestias en el dorso y en el abdomen
-Cuello uterino se dilata
-Molestias no se detienen por la sedación
Falso trabajo de parto
-Contracciones a intervalos irregulares
-Intervalos siguen siendo prolongados
-Intensidad se mantiene sin cambios
-Molestias ocurren en la porción inferior
del abdomen
-Cuello uterino no se dilata
-Molestias suelen aliviarse por sedación

*** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto…

se debe observar a la mujer durante un período mas prolongado

Primer Periodo
del
TRABAJO DE PARTO
Debe…

1) Determinarse…
Estado general de la madre y feto
(Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso)

2) Documentarse
Frecuencia, duración e intensidad de las contracciones;
Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por primera vez
3) Determinarse: FC, presentación y tamaño del feto

4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna

hemorragia vaginal

5) Se interroga si ha escurrido líquido por la vagina…

(cantidad y cuando empezó a detectarse)
Detección de Membranas Rotas
• Colocar espejo vaginal y observar colección en fondo de saco.
• pH de las secreciones vaginales=4.5-5.5
pH del liquido amniotico=7.0-7.5

pH >6.5 compatible con Ruptura de membranas

IMPORTANCIA

• Inicio de Trabajo de parto

• Prolapso de cordón
• Infección
Borramiento
Y
Dilatacion
 La verificación y registro del progreso de la
dilatación cervical a través de exploraciones
vaginales racionales se realizara de acuerdo a la
evolución del trabajo del parto y el criterio médico

NOM
Laboratorio
- Hg y Hto
- EGO….HTA prot
- Px sin atencion prenatal deben considerarse en riesgo de sifilis,
hepatitis B y VIH
Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de
parto

Revisar FC fetal inmediatamente despues de una contracción

**Cada 30 min -1er Periodo
**Cada 15 min -2do

Con embarazo de riesgo…

**Cada 15 min -1er Periodo
**Cada 5 min – 2do
Verificación y registro de la contractilidad
uterina y el latido cardiaco fetal, antes,
durante y después de la contracción
uterina al menos cada 30 minutos

NOM
Contracciones uterinas
• Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa
de manera manual

• Intensidad de la contracción se sopesa por el

grado de firmeza que alcanza el útero

• Se anota el tiempo transcurrido hasta que la

contracción desaparece

• Se repite para valorar la frecuencia, duracion

e intensidad de las contracciones uterinas
Signos Vitales maternos

Se valoran al menos cada 4 horas…

Temperatura, pulso y TA

Con ruptura de membranas durante más de 6 horas antes

del inicio del trabajo de parto…c/ hora
**Si es >18 hr se recomiendan ATB para prevencion
de infecciones
El registro del pulso, tensión arterial y
temperatura como mínimo cada cuatro horas,
considerando la evolución clínica

NOM
Exploraciones Vaginales Subsecuentes

Exploraciones vaginales … para identificar el estado del cuello uterino y la

altura de la presentacion asi como la variedad de posicion de la
presentación

***Cada Hora***
Enemas

Se creia que reducían la contaminación perinatal, la

infección de la madre y del niñ o

La tasa de escurrimiento fecal no se modifica en el

primer período del parto pero se reduce durante el
segundo.
El rasurado del vello pú bico y la aplicación de
enema evacuante, durante el trabajo de parto debe
realizarse por indicación médica e informando a la
mujer

NOM
Alimentos por via oral

**Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa del

trabajo de parto y el parto

**El tiempo del vaciamiento gastrico esta prolongado una

vez que se establece el trabajo de parto, por lo que…
…los alimentos ingeridos permanecen en el estomago
y no se absorben, por lo que podrian ser vomitados y aspirados

**Se permiten sorbos de liquidos claros y fragmentos de hielo

y la humidificacion de los labios
Mantener la hidratació n
adecuada de la paciente

NOM
Soluciones Intravenosas

Se acostumbra establecer un sistema de inyeccion de sol IV

de manera sistematica …
…rara vez responde a una necesidad real de la
embarazada normal, hasta el momento en que se
administra analgesia

Ventajas: sistema de inyeccion IV de sol durante el

puerperio inmediato para administrar oxitocina

**Con trabajo de parto prolongado, la administracion de

glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno previene la
deshidratacion y la acidosis
Posicion materna durante el trabajo
de parto

No necesario dejar a las mujeres encamadas en etapa

temprana del trabajo de parto normal

Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vista

psicologico

En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicion

que encuentre mas comoda (+frec: decubito lateral
IZQUIERDA)
Posicion materna durante el trabajo de parto
Durante el trabajo de parto normal, se propiciará la
deambulación alternada con reposo en posición de
sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo
de parto, las condiciones del feto y de la madre
respetando sobre todo las posiciones que la
embarazada desee utilizar, siempre que no exista
contraindicación médica

NOM
Analgesia

Depende de las necesidades y deseos de la mujer

**Xilocaina
**Peridural
No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de
analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo
de parto normal.

En casos excepcionales se aplicará según el criterio

médico, previa información y autorización de la
parturienta

NOM
El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis,
vía de administración y frecuencia durante el
trabajo de parto

NOM
Segundo periodo TDP

Inicia con…Dilatacion completa del cuello uterino

*Mujer empieza a pujar
(con el descenso de la presentacion manifiesta urgencia
de defecar)
*Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden
durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min
*Duracion promedio de este periodo es
-50min…nuliparas
-20 min…multiparas
*Debe continuar la vigilancia de la FC fetal
Fuerzas de expulsion maternas

El pujo es reflejo y espontaneo durante el segundo

periodo
… pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus
fuerzas de expulsion con ventaja
Durante el periodo de pujo activo…
Se ausculta la FC fetal despues de la contraccion

Conforme la cabeza desciende a traves de la pelvis, con frec

la mujer expulsa heces

Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a traves de la

abertura vulvar

En este momento la mujer y el feto estan preparados para el

nacimiento
Preparacion para el parto

Posición más satisfactoria: litotomia dorsal

Para una mejor exposición, se utilizan sostenes de

piernas o estribos.
Preparacion para el parto

Incluye limpieza vulvar y perineal

Pueden colocarse campos esteriles, de manera que solo se

exponga la region circundante inmediata a la vulva.
Lavado Quirú rgico

Instrumental Obstétrico

Aseo perineal
 Infiltracion de
Anestesia Local

Episiotomia
Individualizar los casos
No es un procedimiento sistematico
Maniobra de Ritgen
Rotacion Externa
Limpieza de la Nasofaringe

Para disminuir al mínimo la aspiración del Líquido

amniótico, partículas y sangre…
Una vez que nace la cabeza y el recien nacido
puede inspirar, se limpia rapidamente la cara
y se aspiran los orificios nasales y boca
Nacimiento de los hombros

Después del nacimiento de la cabeza….

…El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y la
cabeza adopta una posicion una posicion transversa..

…Indica que el diametro biacromial (dm transversal del torax)

ha rotado hacia el dm anteroposterior de la pelvis
Nacimiento
de Hombros
Pinzamiento del Cordón Umbilical

• Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5cm

de distancia del abdomen fetal
• No debe levantarse al bebe por arriba del introito vaginal o
abdomen materno
• Después se aplica una pinza alejada 2-3cm con respecto del
abdomen fetal
Despues se realizan los controles de rutina al recién nacido.
Tercer Periodo del
Trabajo de Parto
Esta etapa se inicia cuando termina el parto del producto y concluye
con el nacimiento de la placenta.

Despues del nacimiento del producto revisar el tamano del fondo

uterino y su consistencia

Si se mantiene firme y no hay hemorragia… Vigilancia hasta que se

desprende la placenta
Signos de separación placentaria

1. Útero globular y más firme

2. Salida de sangre
3. Útero asciende en el abdomen.
4. El cordon umbilical protruye

No debe forzarse la expulsión de la placenta por

compresión antes de su separación
…el útero se puede invertir
 Mecanismo de desprendimiento de la
Placenta

Baudelocque Schultze:
- Desprendiemiento localizado en el centro de la placenta
- Hematoma retroplacentario
- Inversió n de la placenta
- Expulsió n por su cara fetal
- 80% de los casos
Baudelocque Schultze:
Baudelocque Schultze:
 Baudelocque Duncan
Desprendimiento por el borde de la placenta.
La presión uterina completa la acción
Expulsión por el mismo borde o cara materna de la placenta
20% de los casos
Hemorragia previa
Baudelocque Duncan
Baudelocque Duncan
 Signos de Expulsió n
• Signos Vaginales:
• Signo de mayor descenso del fondo uterino: 5-6 cm. por debajo
del ombligo
• Signo del globo de seguridad de Pinard
Cuando la placenta atraviesa el
introito se retira la compresión
uterina
 Debe revisarse la cara
materna de la placenta para
asegurarse de que no haya
fragmentos residuales en el
útero
Retiro Manual
 Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar el
desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón
umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y
normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar
que el pulso y la tensión arterial sean normales, que el útero se encuentre
contraído y el sangrado transvaginal sea escaso

Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas, si el médico lo

considera necesario

NOM
Cuarto Periodo del TDP
Es la hora que sigue inmediatamente al parto

Es mas probable la hemorragia posparto por atonía

uterina en este periodo aunque se administren
oxitócicos

Deben valorarse útero y el perineo

Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la

primera hora
Oxitócicos

El principal mecanismo por el que se logra la

hemostasia es la vasoconstricción producida por
un miometrio bien contraído

Se usan: oxitocina, el maleato de metilergonovina

y los análogos de las prostaglandinas

Para disminuir la perdida sanguínea mediante el

estimulo de contracciones miometriales
Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados
en el expediente clínico y en el carnet perinatal materno incluyendo al
menos los siguientes datos:

- Tipo de parto;

- Fecha y hora del nacimiento

- Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud,

perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional,
diagnóstico de salud y administración de vacunas

- Inicio de alimentación a seno materno NOM

- En su caso, método de planificación familiar posparto
elegido
VIGILANCIA
• TA CADA 15 MINUTOS
• FR CADA 15 MINUTOS

• FCF CADA 15 MINUTOS

• CONTRACTILIDAD UTERINA Y DESCENSO DEL PRODUCTO

- F. Gary Cunningham.
2005. Inducción del
trabajo de parto.
Obstetricia de Williams,
p 536-542

- NOM-007-SSA2-1993,
Para la atención de la
mujer durante el
embarazo, parto y
puerperio y del recién
nacido.