CURSO: INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Y ACCIDENTES LABORALES
∙ DENOMINACIÓN DEL PROGRAMA DE FORMACIÓN:
INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
LABORALES
∙ CÓDIGO DEL PROGRAMA DE FORMACIÓN: 22670000
∙ COMPETENCIA: Controlar sistema de gestión de acuerdo
con normativa de seguridad y salud en el trabajo.

∙ RESULTADOS:
• Determinar las causas de los incidentes y accidentes
de acuerdo con los métodos de análisis de causas y
la información recolectada.
• Formular acciones correctivas acorde con el
procedimiento de investigación e informe de
investigación de la empresa
 INTRUCTORES:
Daniela Andrea Balcázar Ramírez
bbalcazar@sena.edu.co
Marlyn Eliana Gomez Ruiz
megomezr@sena.edu.co
Jhon Alexander Zuluaga Arce
jazuluaga@sena.edu.co
Lina Marcela Villegas Novoa
lmvillegas@sena.edu.co
TEMAS
Normatividad y conceptos Basicos I
Normatividad y conceptos Básico II
Proceso de Investigación (PASOS)
Modelos de investigación (Secuencial,
epidemiológico, sistemático)
Metodologías de Investigación (Árbol de
Fallos, Espina de Pescado, 5 porque, 5w2h)
Metodologías de Investigación (Análisis de
Causa Raíz RCA, Analís de barrera, MORT,
TRIPOD BETA
 TEMAS CLASE FECHAS
Normatividad y conceptos Basicos I Clase 1 12/05/2021
Normatividad y conceptos Básico II Clase2 19/05/2021
Proceso de Investigación (PASOS) Clase 3 26/05/2021
Modelos de investigación (Secuencial,
epidemiológico, sistemático Clase 4 02/06/2021
Metodologías de Investigación (Árbol de
Fallos, Espina de Pescado, 5 porque, 5w2h) Clase 5 09/06/2021
Metodologías de Investigación (Análisis de
Causa Raíz RCA, Analís de barrera, MORT,
TRIPOD BETA) Clase 6 23/06/2021
Horario: 06:30 p.m. – 09:15 p.m.
 AGENDA

METODOLOGIA 5 PORQUE?
METODOLOGIA 5W 2H

ESPINA DE PESCADO
ARBOL DE FALLOS
 METODOLOGIA PARA INVESTIGACION
DE ACCIDENTE DE TRABAJO
 Resolución 1401  de 2007

CAUSAS BASICAS (Reales)                         CAUSAS INMEDIATAS (A VISTAS)

    
 Factores personales                                 Condición subéstandar- 
 Factores de trabajo                                  Acto subéstandar 
 METODOLOGIA PARA INVESTIGACION
DE ACCIDENTE DE TRABAJO

 METODOLOGÍA LOS CINCO PORQUE?

Es una técnica sistemática de preguntas (mínimo

cinco), usadas en el análisis de un problema, para
buscar las posibles causas principales del mismo.
​
Accidente ocurrido:​
Cuando conducía una motocicleta de la compañía un trabajador se dirigía a entregar una
culata de motor, en una curva pierde el control, resbala, cae y es arrollado por un camión que
venía en sentido contrario muriendo instantáneamente:
 METODOLOGIA PARA INVESTIGACION
DE ACCIDENTE DE TRABAJO 5W 2H

Son (7) siete preguntas universales

La metodología 5W 2H se le debe aplicar a cada ¿Por qué?

identificado, hasta reconocer las causas generadoras del accidente.
METODOLOGIA PARA INVESTIGACION
DE ACCIDENTE DE TRABAJO 5W 2H
​
Accidente ocurrido:​
Cuando conducía una motocicleta de la compañía un trabajador se dirigía a entregar una
culata de motor, en una curva pierde el control, resbala, cae y es arrollado por un camión que
venía en sentido contrario muriendo instantáneamente:

¿Qué? Lo que ocurrió en el accidente. Caída

de motocicleta y es arrollado por un camión.
​
 ​
 METODOLOGÍA 5W- 2 H

¿Quién? (Persona accidentada)

¿Dónde? (Localización), donde pierde el control de la
motocicleta.
¿Cuándo? (Tiempo, secuencia, hora del accidente,
tiempo
​ transcurrido de su jornada de trabajo.)
¿Cómo? (Describa el método o las circunstancias que
 ​ Ocasionaron el accidente)
¿Cuánto? (Discrimine los costos que causó el accidente.)
CASO 1 (5 PORQUE – 5W2H)
 CONTROL DE PERDIDAS DOMINO
MODIFICADO

Como ampliación del modelo secuencial de

fichas de domino de Heinrich , el ingeniero
Frank E Bird .
Desarrolla
​ un método de control de
perdidas que en el ámbito industrial
 ​
permite analizar miles de incidentes y
accidentes , concluyendo con una técnica
de análisis denominada control de perdidas
o dominó modificado, ya que arranca de la
teoría básica del dominó 
​
 ​
 CONTROL DE PERDIDAS DOMINO
MODIFICADO

​
 ​
 CASO 2

​
 ​
 METODOLOGÍA ESPINA DE PESCADO

METODOLOGÍA DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO​

La metodología de IshiKawa o espina de pescado, concebido por el químico japonés Dr.

Kaoru Ishikawa, es un diagrama causal que representa gráficamente las relaciones
múltiples de causa- efecto, es aplicada en la identificación de causas para control de
​
calidad y también se utiliza en el análisis causal de incidentes o accidentes. 
​
  el desarrollo del Diagrama se identifican las causas de
En
los cuatro aspectos que intervienen en el trabajo, como
son: materiales, maquinaria, mano de obra, métodos y
medio ambiente.
 METODOLOGÍA ESPINA DE PESCADO

1. Se debe concretar el suceso ´´efecto´´ a investigar siguiéndolo en la cabeza del

esquema final. (lesión, accidente)

2. Seguidamente se realiza la categorización de las espinas principales o categorías

​ causales que pueden ser : Materiales , equipos/maquina , métodos de trabajo ,
​
  manos
5M.
de obra , medio ambiente condiciones ambientales conocidas como las

3. Se deben identificar las causas secundarias a través de flechas que terminan en las
espinas, esto se puede realizar mediante un análisis causal de cada factor
contribuyente de cada categoria
 METODOLOGÍA ESPINA DE PESCADO

​
 ​
 METODOLOGÍA ARBOL DE FALLOS

El método básico de análisis de accidentes laborales no es otro que el conocido

árbol de fallos. Este método persigue evidenciar las relaciones entre los
hechos que han contribuido en la producción del accidente.

Es un diagrama en forma de árbol

(ramificaciones) que muestra como se
combinan los fallos de los componentes
físicos y los errores humanos utilizándolos
operadores lógicos “Y/O” para causar fallos
en el sistema.
 METODOLOGÍA ARBOL DE FALLOS

1RA FASE 2DA FASE 3RA FASE

Recolección de la Construcción del Administración de la
información árbol información
Metodología Método lógico gráfico Medidas “correctivas”
Análisis de accidentes
para la recolección Medidas “preventivas”
Calidad de la información
 METODOLOGÍA ARBOL DE FALLOS
• Usa una estrategia de “búsqueda hacia atrás”.
• Comienza por el fallo, busca que Hechos lo produjeron. Y X
• Entonces busca que eventos a su vez produjeron éstos
• Se utilizan las expresiones lógicas “Y/O” para especificar las
relaciones

La salida de una expresión “Y” es igual al La salida de una expresión “O” es igual a las
producto de las probabilidades de sus entradas suma de las probabilidades de sus entradas.

Y X1
X
Z X2
 METODOLOGÍA ARBOL DE FALLOS

• Hechos: son las afirmaciones,

(igual que los datos). Pueden ser
verdaderos o falsos. Demostrable

• Interpretaciones: son una

evaluación. Un hecho o un dato es
evaluado por un cuerpo de
conocimientos jurídicos, legislativos
o científicos.

• Los juicios: son una evaluación,

pero con un calificativo.
¿Qué fue necesario para que se HECHO
produzca ese último hecho?

¿Fue necesario algún otro hecho más? HECHO PERMANENTE

VINCULACIÓN

Y X

X1
O:
X2

Y
Y:
X
Z
FALLO

HECHOS

Causas
inmediatas
y básicas

¿Qué fue necesario

para que se produzca
ese último hecho?
Accidente de Gastón
El accidente se produjo en la máquina W2,
del taller B.
Carlos, se encontraba debajo de la máquina
W2, realizando un cambio de aceite. Para
recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2
litros que apoyó al borde del pasillo.
Eduardo, conductor de la montacarga, se
dirigía a expedición. Como el pasillo habitual
estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo
tiene un ancho de 1,60 metros, era muy
angosto y el montacarga 1,40 metros. Una
chapa de la carrocería estaba doblada y
sobresalía. Durante el paso, golpeó el bidón y
desparramó en contenido en el suelo.
Poco después, llegó Gastón, llamado por
Carlos. Al acercarse, resbaló con el aceite,
cayó y su brazo sin cubrir apoyó sobre un
caño para vapor no aislado. Gastón se
quemó la parte interna de antebrazo.
 METODOLOGÍA ARBOL DE FALLOS
HECHOS
Gastón se quemó la parte interna de antebrazo
Su brazo sin cubrir apoyó sobre un caño para vapor no aislado.
Al acercarse, resbaló con el aceite cayó
llegó Gastón, llamado por Carlos
Durante el paso, golpeó el bidón y desparramó en contenido en el suelo.
Una chapa de la carrocería estaba doblada y sobresalía.
El pasillo tiene un ancho de 1,60 metros y el autoelevador1,40 metros
El pasillo habitual estaba obstruido
El conductor del auto elevador, se dirigía a expedición
Para recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2 litros que apoyó al borde del pasillo.
Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando un cambio de aceite.
El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B
 Gastón se quemó la parte interna de antebrazo
de su brazo sin cubrir

Contacto caño para vapor Caño sin aislamiento, por

no aislado.
Y Falta de identificación de
peligros
Y
Caída de Personas
(Resbalón)

Orden y Aseso (Ubicación del

Derrame de bidón de Acetite
Bidón en el pasillo) Y en pasillo

Y
Transito de auto elevador por
Por que el Bidón fue golpe por pasillo del taller (Estrecho)
sobresaliente del auto elevador (chapa
de la carrocería estaba doblada)
Cambio de ruta del transporte
del auto elevador
Identificación deficiente de
condiciones para operar
Por que el pasillo habitual
estaba obstruido

Hechos Modificables
Preguntas e inquietudes
Lina Marcela Villegas Novoa
lmvillegas@sena.edu.co