SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA

ADQUIRIDA
(VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA)
Dr. Eduardo L. Suarez Barrientos
ETIOLOGIA
• El VIH-1 y el VIH-2 pertenecen a la familia Retroviridae
• género Lentivirus, que contiene virus citopáticos causantes de diversas enfermedades en
varias especies animales.
• ¿A que se debe el tropismo del VIH por la célula diana?
• Está determinado por su envoltura glucoproteica (Env), la cual consta de dos componentes:
una subunidad de superficie intensamente glucosilada, gp120.
subunidad glucoproteica transmembrana gp41.
Ambas son producidas a partir de la proteína precursora gp160.
• La glucoproteína gp41 es sumamente inmunógena y se usa para detectar anticuerpos contra el
VIH-1 en análisis diagnósticos
• La gp120 es una molécula compleja que incluye el asa V3, muy variable.
Esta región es inmunodominante para los anticuerpos neutralizantes.
La heterogeneidad de la gp120 plantea obstáculos fundamentales para la obtención de una
vacuna eficaz contra el VIH.
ETIOLOGIA
• El virus también contiene el sitio de unión para la molécula
CD4, que es el receptor de la superficie de la célula huésped
más común de los linfocitos T.
• Este tropismo por los linfocitos T CD4+ es beneficioso para el
virus, porque reduce la eficacia del sistema inmunitario del
huésped.
• Otras células que tienen CD4 son los macrófagos y las células
de la microglía.
• La transferencia intercelular del VIH sin formación de partículas
completamente formadas es un mecanismo más rápido de
propagación que la infección celular directa por el virus.
Proteínas asociadas y sus funciones
ETIOLOGIA
• El VIH-2 tiene un ciclo replicativo similar al del
VIH-1 y se sabe que infecta a varias especies de
monos.
Los subtipos A y B son las principales causas de
infección en seres humanos, pero pocas veces
infectan a niños.
• Es más frecuente en África occidental, pero se ha
descrito un número creciente de casos en Europa
y Asia meridional.
El diagnóstico de infección por VIH-2 es más difícil
debido a diferencias en las secuencias genéticas
entre el VIH-1 y VIH-2.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimaba que en 2013 3,2
millones de niños menores de 15 años en todo el mundo estaban infectados
por VIH-1, el 90% procedente del África subsahariana.
• Entre 2009 y 2013 el número mundial de niños con VIH en esta región
disminuyó un 43%, pero todavía 199.000 adquirieron de nuevas la infección
en 2013.
• Estas tendencias reflejan la lenta pero constante expansión de medidas de
prevención para la transmisión perinatal del VIH a los lactantes.
• A lo largo de 2011, se calculó que unos 16,6 millones de niños se quedaron
huérfanos por el SIDA (uno o ambos progenitores fallecidos por la
enfermedad).
• Casi todas las infecciones por VIH en la infancia se deben a transmisión
vertical desde una madre infectada por el VIH
EPIDEMIOLOGIA
• El numero de niños con VIH ha reducido en países como Estados Unidos,
en gran parte debido al éxito del cribado prenatal y al tratamiento
antirretroviral perinatal a madres y lactantes infectados por VIH.
• La raza y el origen étnico no son factores de riesgo de infección por el
VIH, pero probablemente reflejan otros factores que pueden ser
predictivos de un mayor riesgo de infección por VIH, como la falta de
oportunidades educativas y económicas.
• Los factores de riesgo de infección por el VIH varían según el sexo del
adolescente. Por ejemplo, el 91-93% de los varones entre 13-24 años
con VIH adquiere la infección por relaciones homosexuales.
En contraste, el 91-93% de las mujeres adolescentes con VIH se infecta
por contacto heterosexual.
EPIDEMIOLOGIA
TRANSMISION
• Las tasas de transmisión del VIH de madre a hijo varían en
función de los recursos económicos de cada país;
Los estudios en EE.UU. y Europa han documentado tasas de
transmisión del 12-30% en las mujeres no tratadas.
• Estas tasas son más altas en África y Haití (25-52%),
probablemente porque la enfermedad materna esté más
avanzada y por la presencia de coinfecciones.
• El tratamiento perinatal de las madres infectadas por VIH con
fármacos antirretrovirales ha disminuido de forma espectacular
las tasas a menos del 2%.
EPIDEMIOLOGIA
TRANSMISION
• La transmisión vertical del VIH puede ocurrir antes del parto
(intraútero), durante éste (intraparto) o después de él (a través de
la lactancia materna).
• En general, se acepta que el 20-30% de los recién nacidos con la
infección la contrajeron intraútero, puesto que ese porcentaje de
lactantes presenta datos analíticos de infección (resultado positivo
del cultivo o la PCR) en la primera semana de vida.
• Algunos estudios han comprobado que la detección del virus poco
después del nacimiento también se correlaciona con un comienzo
precoz de los síntomas y una progresión rápida al SIDA, lo que
concuerda con una infección más prolongada durante la gestación.
EPIDEMIOLOGIA TRANSMISION
• El porcentaje más alto de niños infectados por VIH adquiere el virus
durante el parto, como demuestra el hecho de que en el 70-80% de los
lactantes infectados no existe virus detectable antes de la semana de
edad.
• El mecanismo de transmisión parece ser la exposición a sangre y a
secreciones cervicovaginales infectadas en el canal del parto, y las
contracciones intrauterinas durante el trabajo de parto y el
alumbramiento podrían aumentar el riesgo de microtransfusiones
tardías.
• La vía menos común de transmisión vertical en las naciones
industrializadas es la lactancia materna;
sin embargo, supone hasta el 40% de las infecciones perinatales en los
países en vías de desarrollo.
ETIOPATOGENIA
CLINICA
• Las manifestaciones clínicas de la infección por VIH varían mucho entre los
lactantes, los niños y los adolescentes.
• En la mayoría de los lactantes, la exploración física es normal al nacer. Los
síntomas iniciales pueden ser sutiles, como linfadenopatía y
hepatoesplenomegalia, o inespecíficos, como retraso del crecimiento,
diarrea crónica o recidivante, síntomas respiratorios o candidiasis oral, y
quizá sólo se distingan por su persistencia.
• Aunque los hallazgos sistémicos y pulmonares son frecuentes en EE.UU. y
Europa, la diarrea crónica, la emaciación y la desnutrición grave
predominan en África.
• Los síntomas más comunes en los niños que en los adultos con infección por
VIH son las infecciones bacterianas recidivantes, tumefacción parotídea
crónica, neumonitis intersticial linfoide (NIL) y comienzo precoz de un
deterioro neurológico progresivo.
CLINICA - INFECCIONES
• Alrededor del 20% de las enfermedades que definen el SIDA en los niños son
infecciones bacterianas recidivantes, causadas sobre todo por microorganismos
encapsulados, como: Streptococcus
pneumoniae y Salmonella, por alteraciones de la inmunidad humoral.
• Se pueden ver otros patógenos, como Staphylococcus, Enterococcus, Pseudomonas
aeruginosa, Haemophilus influenzae y otros grampositivos y gramnegativos.
• Las infecciones graves más comunes en los niños infectados por VIH son la
bacteriemia, la sepsis y la neumonía bacteriana, que representan más del 50% del
total de infecciones en estos pacientes.
• La meningitis, las infecciones del sistema urinario, los abscesos profundos y las
infecciones óseas y articulares aparecen con menos frecuencia.
• Las infecciones recidivantes más leves, como la otitis media, la sinusitis y las
infecciones de la piel y partes blandas, se producen muy a menudo y pueden tener
una evolución crónica y presentaciones atípicas.
CLINICA - INFECCIONES
La neumonía por Pneumocystis jirovecii (antiguo Pneumocystis
carinii) es la infección oportunista más común en la
población pediátrica.
La incidencia máxima de esta neumonía ocurre entre los 3 y los
6 meses de edad, en el contexto de una enfermedad adquirida
en el período perinatal y no diagnosticada, y la mortalidad más
alta corresponde a niños menores de 1 año.
La infección por micobacterias atípicas, sobre todo por el
complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC), puede
causar una enfermedad diseminada en los niños con VIH que
sufren inmunosupresión grave.
CLINICA INFECCIONES
•La candidiasis oral es la infección micótica más
frecuente entre los niños infectados por el VIH.
•La candidiasis oral progresa y afecta al esófago
hasta en el 20% de los niños con depleción
grave de CD4, que muestran síntomas de
anorexia, disfagia, vómitos y fiebre.
CLINICA INFECCIONES
• El VHS causa gingivoestomatitis recidivante,
que se puede complicar con diseminación
cutánea local y a distancia.
• La primoinfección por el virus de la varicela-
zóster (VVZ) (varicela) puede ser prolongada y
complicarse con :infecciones bacterianas o
diseminación visceral, como neumonitis.
• Tratamiento :
foscarnet o ganciclovir
CLINICA INFECCIONES
• Aumento de la prevalencia de la infección por el
virus del papiloma humano (VPH) en el tracto
genital
también se producen más casos de neoplasia
intraepitelial cervical (CIN)
y de neoplasia intraepitelial anal (AIN) en las
mujeres adultas infectadas por el VIH-1 que en las
que son seronegativas.
CLINICA SNC
• La incidencia de afectación del SNC entre los niños con
infección perinatal es del 50-90% en los países con escasos
recursos, pero mucho más baja en las naciones
desarrolladas, con una mediana de edad al comienzo de 19
meses de edad.
• La afectación puede variar de un retraso sutil del desarrollo
a una encefalopatía progresiva con pérdida o falta de
progreso de los hitos del desarrollo, deterioro cognitivo,
alteración del crecimiento encefálico que conduce a una
microcefalia adquirida y disfunción motora simétrica.
CLINICA - RESPIRATORIO
• La NIL es la anomalía crónica de vías respiratorias
bajas notificada con más frecuencia .
• Varios estudios sugieren que la NIL es una
respuesta linfoproliferativa a la primoinfección por
virus de Epstein-Barr en el contexto de la infección
por VIH.
CLINICA CARDIACO
• La disfunción cardíaca, como:
• la hipertrofia del ventrículo izquierdo
• la dilatación del ventrículo izquierdo
• el acortamiento fraccionado disminuido del
ventrículo izquierdo y
• la insuficiencia cardíaca aparece en el 18-39%
de los niños infectados por el VIH en la era
previa al TARGA
CLINICA DIGESTIVO

•Es fundamental detectar con rapidez la

pérdida de peso o el crecimiento
deficiente si no existe diarrea.
•El trastorno del crecimiento lineal a
menudo se correlaciona con el nivel de
viremia de VIH.
CLINICA RENAL
• Enfermedad renal La nefropatía es una presentación
inusual de la infección por VIH
• es más frecuente en los niños mayores con síntomas.
• Como posible causa se ha sugerido el efecto directo del
VIH sobre las células epiteliales renales, pero los :
• Inmunocomplejos
• la hiperviscosidad de la sangre (secundaria a
hiperglobulinemia)
• los fármacos nefrotóxicos son otros factores posibles
Manifestaciones cutaneas
• Son comunes las erupciones alérgicas por
fármacos, en especial las relacionadas con los
inhibidores no nucleosídicos de la
transcriptasa inversa
•suelen responder a la retirada del fármaco, en
ocasiones con resolución espontánea sin
modificar el tratamiento
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS Y
MALIGNAS
• Se observa anemia en un 20-70% de los niños infectados por VIH, más a menudo
en los que tienen SIDA.
La anemia se puede deber a infección crónica, a una nutrición deficiente, a factores
autoinmunitarios, a enfermedades relacionadas con virus o a efectos adversos de
los fármacos.
• Se produce leucopenia en casi un 30% de los niños con VIH que no reciben
tratamiento, y suele producirse neutropenia.
• Se ha descrito trombocitopenia en el 10-20% de los pacientes.
• La etiología puede ser inmunológica (es decir, inmunocomplejos circulantes o
anticuerpos contra las plaquetas), o menos frecuentemente relacionada con
toxicidad farmacológica.
• A diferencia de su aparición más frecuente en los adultos, las enfermedades
malignas se han descrito pocas veces en los niños infectados por el VIH y sólo
representan el 2% de las enfermedades definitorias de SIDA.
DIAGNOSTICO
• Todos los lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH dan resultados positivos en
la prueba de detección de anticuerpos al nacer, debido a la transferencia pasiva de
dichos anticuerpos maternos contra el virus a través de la placenta durante la
gestación.
• La mayoría de los lactantes no infectados sin exposición permanente (p. ej., los no
amamantados) pierde los anticuerpos maternos entre los 6-12 meses de edad y se
denominan serorreversores.
• Como una pequeña parte de lactantes no infectados mantiene resultados positivos para
los anticuerpos contra el VIH hasta los 18 meses de edad, dicho resultado positivo para
anticuerpos IgG (incluidas las pruebas rápidas) no es válido para establecer un
diagnóstico definitivo de infección por VIH en lactantes menores de esa edad.
• La presencia de IgA o IgM anti-VIH en la circulación del lactante puede indicar infección,
ya que estas clases de inmunoglobulinas no atraviesan la placenta.
Sin embargo, los análisis de IgA y de IgM antiVIH han sido insensibles e inespecíficos, por
lo que no son útiles para su uso clínico.
DIAGNOSTICO
• En cualquier niño mayor de 18 meses, la demostración de anticuerpos
IgG contra el VIH, por el resultado positivo repetido del inmunoanálisis
enzimático y la confirmación con inmunotransferencia de Western,
establece el diagnóstico de infección por VIH.
• En los bebés amamantados, se debería realizar el análisis de
anticuerpos 12 semanas después de interrumpir la lactancia para
identificar a los que se infectan al final de ésta por la madre con VIH.
• Una prueba rápida positiva, realizada por ejemplo en una mujer
embarazada, tiene que ser confirmada por inmunotransferencia de
Western.
Sin embargo, si 2 pruebas rápidas distintas (que analizan diferentes
anticuerpos asociados a VIH) son positivas, no es necesaria la
verificación con inmunotransferencia.
DIAGNOSTICO
• PCR del ADN del VIH.
Esta es la prueba de elección para diagnosticar la infección por
el subtipo B del VIH-1 en lactantes y niños menores de 18
meses;
muy sensible y específica a las 2 semanas de edad y
disponible;
se realiza en células mononucleares de sangre periférica.
Puede haber falsos negativos en las infecciones del subtipo no-
B del VIH-1
TRATAMIENTO
• El tratamiento disponible en la actualidad no erradica el virus
ni cura al paciente, sólo suprime el virus durante períodos
prolongados y transforma el curso de la enfermedad en un
proceso crónico.
• Las decisiones sobre una posible terapia antirretroviral para
pacientes pediátricos con VIH se basan en la magnitud de la
replicación viral (es decir, la carga viral), el recuento o el
porcentaje de linfocitos CD4 y la situación clínica.
• Puesto que este tratamiento antirretroviral cambia conforme
se introducen nuevos fármacos, las decisiones deben tomarse
en consulta con un experto en infección pediátrica por VIH.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
1) la replicación ininterrumpida del VIH causa una destrucción
del sistema inmunitario y una progresión hacia el SIDA
2) la magnitud de la carga viral predice la velocidad de
progresión de la enfermedad y el recuento de linfocitos CD4
refleja el riesgo de infecciones oportunistas y de complicaciones
de la infección por VIH
3) las combinaciones de TARGA, consistentes al menos en 3
fármacos con 2 mecanismos de acción diferentes, deberían ser
la pauta inicial.
Principios del tratamiento
4) el objetivo de una supresión sostenida de la multiplicación del
VIH se consigue mejor mediante el inicio simultáneo de varios
fármacos antirretrovirales combinados a los que el paciente no
haya sido expuesto antes y que no exhiban resistencia cruzada
con los medicamentos que le han sido administrados
previamente
5) las interacciones farmacológicas y la toxicidad de cada
fármaco debe ser la mínima posible
6) es crucial para el éxito del tratamiento que el paciente cumpla
rigurosamente con las pautas farmacológicas prescritas.
MEDICAMENTOS DISPONIBLES
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
NUCLEOSÍDICOS/NUCLEOTIDICOS:
• Abacavir (ABC)
• Didanosina(DDI)
• Zidovudina (ZDV)
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEOSÍDICOS
• Efavirenz (EFV)
• Etravirina (ETR)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
• Atazanavir (ATV)
• Darunavir (DRV)
MEDICAMENTOS DISPONIBLES

INHIBIDORES DE LA FUSIÓN:
• Enfuvirtida (ENF)
INHIBIDORES DE LA ENTRADA:
• Maraviroc (MVC)
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA;
• Dalutegravir (DTG)
• Elvitegravir(EVG)
CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO
• Numerosos estudios han demostrado que un
cumplimiento inferior al 90% provoca una supresión
menos satisfactoria de la carga viral.
• Además, varios estudios han demostrado que el
cumplimiento terapéutico no llega al 50% de los
pacientes pediátricos.
• A su vez, una adherencia escasa al tratamiento da lugar a
concentraciones subterapéuticas de los fármacos y
potencia el desarrollo de resistencia.
POSOLOGIA
• Los niños suelen tratarse con dosis más altas (por kg de peso) que
los adultos, debido a la menor absorción y mayor eliminación.
• Los datos sobre las dosis de terapia antirretroviral en los recién
nacidos, en especial en los prematuros, son limitados.
• Dada la inmadurez del hígado neonatal, suele ser preciso aumentar
el intervalo entre las dosis de los fármacos cuyo aclaramiento es
principalmente a través de glucuronidación hepática.
Además, la absorción del fármaco desde el sistema digestivo puede
ser problemática.
• Por tanto, debe considerarse la posibilidad de Monitorizar los
valores plasmáticos de los fármacos en caso de que sea factible.
PROFILAXIS
• Todos los recién nacidos de madres infectadas por VIH deben
recibir profilaxis con ZDV durante 4-6 semanas.
El tratamiento antirretroviral adicional debe considerarse si el riesgo
de que el recién adquiera el VIH es alto.
• Por ejemplo, si la madre no ha recibido TARGA durante el
embarazo, deben añadirse 3 dosis de nevirapina (en el momento
del nacimiento, a las 48 horas y a las 144 horas de vida).
• Si se desconoce el estado de VIH de la madre, debe realizarse
inmediatamente una prueba rápida de VIH a la madre o al recién
nacido justo después del alumbramiento y, si fuera positiva, debe
instaurarse una profilaxis de antirretrovirales lo antes posible sin
esperar a la confirmación de los resultados.
PROFILAXIS
• Todos los niños infectados y expuestos al VIH deben
recibir las vacunas pediátricas según el calendario
estándar.
En general, la vacuna oral contra la polio está
contraindicada.
• Otras vacunas con bacterias vivas atenuadas (p. ej.,
el bacilo de Calmette-Guérin [BCG]) deben evitarse,
debido a la alta incidencia de enfermedades
relacionadas con el BCG en lactantes infectados por
el VIH.
PROFILAXIS
• La interrupción de la transmisión perinatal entre madre e hijo mediante el
tratamiento antirretroviral ha sido uno de los mayores logros en la investigación
del VIH.
• El TARGA materno disminuyó la transmisión perinatal del VIH-1 a menos del 2% y
a menos del 1% si la carga viral era menor de 1.000 copias/ml en el momento del
parto.
• Este tratamiento debe asociarse a 4-6 semanas de profilaxis con ZDV para el
lactante en colaboración con especialistas en VIH y obstetras.
• La cesárea como estrategia de prevención se ha evaluado en un metaanálisis
internacional que mostró que la combinación de cesárea programada y
tratamiento materno con ZDV redujo la transmisión en un 87%.
• Sin embargo, estos datos fueron obtenidos antes del inicio del TARGA, y el
beneficio adicional de la cesárea programada en gestantes que ya reciben TARGA
y cuya carga viral es menor de 1.000 copias/ml es inapreciable.