Personas a entrevistar:

 Observadores.
 Trabajadores calificados de mantenimiento.
 Operadores.
 Técnicos de electricidad e instrumentación.
 Ingenieros/técnicos.
 Vendedores/proveedores.
 Fabricantes (de partes y del equipo original)
 Departamentos con procesos similares.
 Personal de deposito y de recepción.
 Agentes de compras
 Personal de seguridad.
 Personal de calidad.
 Expertos externos.
Para validar la hipótesis hay que
enfrentarse a una serie de
paradigmas
Ejemplo de la Bomba

Falla de la Bomba Problema

repetitiva

Motor Rodamiento ¿Cómo

Fuga en Sello
falla trabado puede
Evidencias Físicas
Analizar Síntomas ocurrir?
Evidencia Físicas

Hipótesis Sellos ¿Cómo puede

válida desgastados ocurrir?
Hipótesis

Paros imprevistos en
El horno de destilación

Evidencias Físicas
Alarma de baja temperatura
Analizar los síntomas En SC / salida del horno
¿Cómo
puede
ocurrir?
Problemas en válvula Problema del
De entrada de Sensor de
Combustible al horno temperatura

¿Cómo
Falla del puede Problema de
sensor cables Hipótesis
ocurrir?
Hipótesis
 La Estructura del Árbol Lógico
Describe Evento Falla
(definición del problema)
Describe los Modos
Falla
(evidencias físicas)
Hipótesis
Verifica hipótesis
Determina raíces físicas
y verifica.

Determina raíces
humanas
y verifica.
Tipos de Causas:

 Causa Raíz Física:

 Envuelve materiales y cosas tangibles.
 Causa Raíz Humana:
 Responde a la pregunta: ¿Porqué?.
 Fallas generadas debido a una intervención inadecuada.

 Causa Raíz Latente:

 Está relacionado con el sistema organizacional que
emplea la gente para tomar decisiones.
4.- Desarrollar Recomendaciones y Planes de
acción
Todas las recomendaciones deben:

 Eliminar o reducir el impacto de la causa.

 Dar un aceptable retorno de la inversión.
 No entrar en conflictos con proyectos de capital ya
programados.
 Dar una lista que justifique los recursos y costos.
 Tener un efecto Sinérgico sobre el sistema o
proceso entero.
Identificación e Implementación de Soluciones
Generar Soluciones
Alternas

Jerarquización de la Relación costo riesgo

solución beneficio

Manejar resistencia al
cambio

Validar con el equipo

natural

Diseñar plan de

implementación
Aplicación de la
Tipo de Solución

 CRF: Torque de apriete inadecuado –

Solución: aplicar torque adecuado.
 CRH: Incumplimiento del
procedimiento.
 CRL: Falta de adiestramiento, falta difusión –
Solución: Adiestrar a la persona, difundir el
procedimiento, charlas.
Tipo de solución

 Cuando existen varias alternativas de solución

se debe analizar que alternativa es la mas
rentable para la organización.
 Cuantificar la solución actual y compararla
con la situación futura.
 Utilizar la metodología de la evaluación del
riesgo expresado en costos anuales
equivalentes.
 Paros de la Bomba B31

Fuga en sellos ¿Cómo puede

ocurrir?

Hipótesis/ Sellos ¿Cómo puede

Raíz Física desgastados ocurrir?

Raíz Selección
humana inadecuada

Solución: modificar el
Diseño original erróneo/ Diseño por un sello de
Raíz latente Capacidad por debajo del Mayor capacidad –
Estandar de operación real 2 posibles fabricantes
Paros de la Bomba B31
Evento: Fallas por fugas de agua

Cuantificación del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 13 falla/año

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 9000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) 132600 $

5 Tiempo reparación 16 horas

6 Impacto en la producción 950 $/hora

7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) 197600 $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) 330200 $
Paros de la Bomba B31
Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante
1
Cuantificación del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 2 falla/año

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 14000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) $

5 Tiempo reparación 16 horas

6 Impacto en la producción 950 $/hora

7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) $
Paros de la Bomba B31
Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante
2
Cuantificación del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 1 falla/año

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 18000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) $

5 Tiempo reparación 16 horas

6 Impacto en la producción 950 $/hora

7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) $
5.- Preparación del Reporte

 El resumen ejecutivo.
 Resumen del evento.
 El mecanismo del evento.
 La descripción de la recolección de datos
(Partes, Posición, Gente, Papel y Paradigmas).
 Las recomendaciones para la eliminación de la
causa raíz.
 La Sección Técnica
 Las causas raíz identificadas.
 El tipo de causa raíz.
 El responsable para ejecutar las
recomendaciones.
 El tiempo estimado para su
terminación.
 El plan detallado para ejecutar las
recomendaciones.
 Apéndices
 Reconocimiento a todos los participantes
 Las estrategias para la recolección de la
información.
 Mostrar en forma gráfica el equipo de trabajo
(especie de organigrama)
 Factores críticos de éxito del equipo.
 El árbol lógico.
 Los medios de verificación.
 Criterios de aceptación de las
Evaluación de la efectividad de las soluciones
Evaluar el
Proceso de
funcionamiento del
auditoria
equipo/sistema

Solución No Desarrollar nuevas

teorías
efectiva?
Si

Generación de un Estandarización de la
informe y mejora
presentación al
equipo guía

Definición del plan

futuro