CLÍNICA MÉDICA.

Dra. Viviana Fernández

ASMA.
El asma es un síndrome que se caracteriza por la
obstrucción de las vías respiratorias, hiperreactividad
bronquial. Se observa un tipo especial de inflamación de
las vías respiratorias que los hace mas sensibles a diversos
elementos desencadenantes que ocasionan una estenosis
excesiva, con la disminución consecuente del flujo de
aire, con ello, la aparición de sibilancias y disnea
sintomáticas.
El estrechamiento por lo general es reversible.
Es una de las enfermedades crónicas mas frecuentes en el mundo.
Aparece en cualquier edad y la frecuencia máxima se ubica a los tres años.
En los niños, la frecuencia es dos veces mayor en los varones que en las mujeres y
en la vida adulta se iguala.
Los fallecimiento por asma son poco frecuentes, algunos de los principales factores
de riesgo son: el tratamiento inadecuado de la enfermedad con el uso frecuente de
broncodilatadores inhalados, el incumplimiento del tratamiento con ICS y las
hospitalizaciones previas en casos de asma caso letal.
Manifestaciones clínicas.
Los síntomas característicos son:
 Sibilancia.

 Disnea.

 Tos seca. Tos nocturna, chillido después del ejercicio.

Los cuales varían tanto espontáneamente como con el tratamiento.
Las manifestaciones por lo general empeoran por la noche y es típico que el
paciente se despierte muy temprano en la mañana.
En algunos sujetos la producción de moco aumenta, siendo espeso, pegajoso y
difícil de expectorar.
Se acompañan con hiperventilación y uso de los músculos acc.
Los signos físicos típicos son:
 El examen físico entre las crisis suele ser normal.

 los estertores secos en todo el tórax durante la inspiración, y mayormente

durante la espiración.
 en las crisis los hallazgos mas frecuentes son taquipnea, aumento del tiempo
espiratorio, sibilancias, roncus y en los casos graves silencio inspiratorio, cianosis o
respiración paradojal.
Diagnostico.
• es clínico pero hay que confirmar!
• Para confirmar hay que demostrar, con la espirometría:
- La hiperreactividad de la VA frente a estímulos.
- La reversibilidad de la obstrucción bronquial.
- La variabilidad de la misma.

PERO para hacer el dx de manera ordenada:

Diagnostico.
1. Analítica; Hemograma en donde se va mostrar una eosinofilia.
2. Imágenes:; una radiografía simple de tórax, donde se observa una
hiperinsuflación y descartamos un neumotórax o neumomediastino.
3. Gasometría arterial; donde durante una crisis asmática se ve hipoxemia y
alcalosis respiratoria por hiperinsuflación (PaCO2 32mmHg).
4. Prueba funcional= ESPIROMETRIA. SIGNO DE GRAVEDAD:
Hipercapnia + acidosis respiratoria.
Durante el progreso; se agrega una
acidosis láctica.
 FEV1: volumen de espiración forzada
Diagnóstico. en el primer seg.
CVF: capacidad vital forzada.
VR: volumen residual..
La ESPIROMETRIA; es el gold Standard.
Disminución de FEV1 y de la relación FEV1/ CVF.
Aumento a 400% del VR y disminución del 50% de CVF.
En el caso del asma se muestra una reversibilidad, ante el uso de broncodilatadores.
También se mide el pico de flujo espiratorio máximo.
5. Prueba de provocación bronquial.
Para poner en manifiesto la hiperreactividad bronquial con metacolina, ejercicio o
histamina.
Si es positivo, disminuye el FEV1 al 20% tras el estimulo.
6. Test cutáneo para indagar el alergeno causal.
Diagnostico Diferencial.
No es difícil distinguir entre el asma y otros cuadros que originan sibilancia y disnea.
EPOC se distingue con facilidad del asma porque sus síntomas son poco variables,
nunca ceden del todo y son mucho menos reversibles con los broncodilatadores.
La obstrucción de las VA superiores por un tumor o edema laríngeo, pero en un
principio se acompaña de un estridor.
Las sibilancias persistentes en una zona específicas del tórax pueden denotar la
presencia de obstrucción endobronquial con un cuerpo extraño.
La insuficiencia ventricular izquierda simula en ocasiones las sibilancias del asma.
La disfunción de las cuerdas vocales puede confundirse con asma.
Tratamientos.
Tratamientos.
Tratamiento con Broncodilatadores:
Actúan a nivel del musculo liso de las VA para eliminar la broncoconstricción propia
del asma. Alivio rápido de los síntomas. Pero su efecto sobre el mecanismo
inflamatorio primario es mínimo o nulo.
 Agonistas adrenérgicos 2. (mas eficaces)

 Anticolinérgicos

 Teofilina.
 Asma:
Intermitente: salbutamol.
Persistente leve: salbutamol +
corticoide inhalado.
Persistente mod: salbutamol +
corticoide inhalado + salmeterol.
Persistente severa: salbut + cort +
salmeterol + antileucotrieno.
EPOC.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se defina como un estado
caracterizado por una limitación del flujo de aire que no es del todo reversible.
Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente del flujo
aéreo, usualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria crónica en las
VA y los pulmones ocasionadas por partículas o gases nocivos.
Incluye al Enfisema, un cuadro que se define en términos anatómicos y que se
caracteriza por destrucción y ensanchamiento de los alveolos pulmonares;
Bronquitis crónica, un cuadro que se define en términos clínicos por tos crónica
productiva; y Enfermedad de las vías respiratorias finas, en la que se estrechan los
bronquiolos.
La EPOC se presenta solo si hay una obstrucción prolongada del flujo de aire; la
bronquitis crónica sin obstrucción no se incluye en la EPOC:
ENFISEMA:
• Es una enfermedad pulmonar que
comprende daño a los sacos de aire
(alveolos) de los pulmones.
Atrapamiento aéreo distal al
bronquiolo terminal, con dilatación
anormal y destrucción de la pared
alveolar.
BRONQUITIS CRONICA:
• Es una inflamación de las VA que
continua durante un periodo
prolongado o que reaparece en forma
repetitiva.
• Afecta VA grandes (bronquios) y
pequeñas (bronquiolos). Se define
por tos y expectoración crónica al
menos 3 meses al año durante al
menos 2 años consecutivos.
Manifestaciones Clínicas.
ENFISEMA. BRONQUITIS CRONICA.

INSPECCION: INSPECCION:
• Disnea; mayor frecuencia en enfisema que • Tos; precede a la disnea, al principio es
en bronquitis. Es insidioso, primero de seca, irritativa matutina de intensidad
esfuerzo y luego continua, con espiración variable, se va convirtiendo en productiva
claramente prolongada, en estadios progresivamente, esputo mucopurulento,
avanzados es intensa. espeso viscoso, puede presentarse
•
hemoptisis, no tiene olor.
Perdida de peso
• Disnea; no es síntoma de la bronquitis
• Ansiedad. crónica no complicada, intermitente,
• Tos; escasa productividad, esputo escaso y tardía, tumefacción de la mucosa reduce la
mucoso. luz bronquial, asociada al esfuerzo.
EXAMEN FISICO.
ENFISEMA. BRONQUITIS CRÓNICA.

Inspección: Inspección:
1. Delgado, longilíneo, de aspecto seco. 1. Obeso, pícnico.
2. Agrandamiento global del tórax. (en tonel) 2. Tórax normal.
3. Tiraje. 3. Tiraje.
4. Taquipnea. 4. Taquipnea
5. Labios fruncidos.
5. Aleteo nasal.
6. Uso de músc. Acc.
6. Cianosis.
7. SOPLADORES ROSADOS.
7. ABOTAGADOS AZULES.
ENFISEMA. BRONQUITIS CRONICA.
EXAMEN FISICO.
ENFISEMA. BRONQUITIS CRÓNICA.

Palpación: Palpación:
1. Disminución de la expansibilidad 1. Disminución en la expansibilidad
torácica y retracción. torácica.
2. Disminución de la vibraciones 2. Vibraciones vocales normales o
vocales. disminuidas.
3. Puede no sentirse el latido apical.
EXAMEN FISICO.
ENFISEMA. BRONQUITIS CRÓNICA.
Percusión: Percusión:
• Hipersonoridad. • Sonoridad o hipersonoridad.
Auscultación: Auscultación:
• Murmullo vesicular disminuido. • Murmullo vesicular normal.
• Si, hay sibilancias espiratorias en • Roncus y sibilancias (sonidos
ocasiones. continuos). Modificables en tos.
• Ruidos cardiacos disminuidos. • Estertores (sonidos discontinuos).
Diagnóstico Diferencial.
EPOC. ASMA.
1. Inicio en edad media. (60 años para 1. Inicio en edades tempranas (a
enfisema y 50años para bronquitis menudo niñez).
crónica.)
2. Síntomas variables día a día.
2. Síntomas lentamente progresivos.
3. Empeora de noche o madrugada.
3. Historia de exposición.
4. Alergia, rinitis, y/o eccema
4. El dx es anatomopatológico. presentes.
5. Historia familiar de asma.
Diagnostico.
El diagnóstico clínico debe considerarse en todo paciente con disnea, tos crónica o
expectoración, e historia de exposición a factores de riesgo para EPOC.
La Espirometria es requisito para hacer el diagnostico, la presencia de una razón
FEV1/FVC 0,70 post broncodilatador, confirma la presencia de limitación
persistente al flujo aéreo y con ello el EPOC.
Post-
broncodilatador.
Métodos Auxiliares.
1. Radiografía de tórax. 4. Test de ejercicio.
2. Lab. Especifico. 5. Escalas compuestos de múltiples
variables.
- Gases arteriales.
- FEV1
- 1 antitripsina.
- Tolerancia al ejercicio.
3. Medición de la función pulmonar.
- Consumo de pico de oxigeno.
Espirometría convencional.
- Perdida de peso.
4. Capacidad de difusión y volumen
pulmonar. - PaO2
MÉTODOS AUXILIARES.
ENFISEMA. BRONQUITIS CRÓNICA.
Tratamiento.
• Abandono del habito tabáquico (Buproprion) y oxigenoterapia.
1. Broncodilatadores; igual al asma.
2. Teofilinas; VO ambulatorio y IV en reagudizaciones.
Disminuye el efecto broncodilatador, actúa a nivel del centro respiratorio.
3. Corticoides; Budesónida, beclometasona, fluticasona.
Efecto benéfico en porcentaje variable.
4. Oxigenoterapia mínimo 17 horas diarias.
5. Vacunación antigripal y antineumocócica.
CASOS CLÍNICOS.
en el asma persistente leve. Cuál de los siguientes esquemas terapéuticos puede
considerarse de elección?
a. Salmeterol a demanda.
b. Salbutamol pautado mas salbutamol a demanda.
c. Budesónida a demanda mas salbutamol a demanda.
d. Budesónida pautada mas salbutamol a demanda.
e. Budesónida pautada mas salbutamol pautado.
Mujer de 21 años de edad, que ha comenzado hace tres meses con “pitos” en el
pecho y tos especialmente a la noche. Se ha hecho mas frecuente y los últimos días
no le deja descansar. La exploración muestra una discreta disminución del murmullo
vesicular y algunos sibilantes de forma poco intensa en ambos hemitórax,
frecuencia cardiaca 85 pulsaciones por minuto. Cual será la primera decisión
terapéutica?
a. Prescribir broncodilatadores beta – 2 estimulantes de corta acción cada cuatro
horas.
b. Prescribir broncodilatadores de larga acción asociado a corticoides inhalados.
c. Indicar antibióticos asociados a broncodilatadores anticolinérgicos.
d. Prescribir N- acetilcisteína cada seis horas asociado a amoxicilina.
e. Prescribir prednisona por vía oral.
Un hombre de 35 años acude a un servicio de urgencia por disnea. En la gasometría
arterial basal tiene un pH de 7.48, PaO2 de 59mmHg. PaCO2 de 26mmHg y HCO3
de 26mEq/L. tras administrarle oxigeno al 31% la PaO2 asciende a 75mmHh. Cual de
los siguientes diagnósticos es el mas probable?
a. Intoxicación por monóxido de carbono.
b. Enfermedad neuromuscular.
c. Crisis asmática.
d. Atelectasia del lóbulo inferior derecho por cuerpo extraño intrabronquial.
Usted ve en consulta por primera vez a un paciente de 45 años diagnosticado en
EPOC. Desde los 25 años había fumado 5 cigarrillo al día. El síntoma fundamental es
una disnea de mínimos esfuerzo. La auscultación pulmonar es normal, aunque en la
exploración física destaca la presencia de aumento de presión venosa y edemas en
ambos miembro inferiores. Cuál de las siguientes actuaciones considera errónea en
este paciente?:
1. realizar una espirometría con prueba broncodilatadora para demostrar la
existencia de obstrucción crónica al flujo aéreo,
2. Iniciar inmediatamente tratamiento con altas dosis de broncodilatadores,
corticoides inhalados y teofilina para mejorar su situación clínica.
3. Cuestionar el diagnostico de EPOC y valorar otras patologías que cursen con
insuficiencia cardiaca derecha.
4. Ampliar el estudio del paciente con radiografía de tórax y ecocardiograma.
5. Valorar la existencia de patología vascular pulmonar si se descarta alteraciones
parenquimatosas pulmonar y enfermedad cardiológica.
Cual de los siguientes hallazgos NO es un signo de EPOC, obligando su detección a
descartar otros procesos?
a. Espiración alargada.
b. Cianosis.
c. Acropaquías.
d. Disminución del murmullo vesicular.
e. Edema periféricos.
HICIERON ALGO?...
en el asma persistente leve. Cuál de los siguientes esquemas terapéuticos puede
considerarse de elección?
a. Salmeterol a demanda.
b. Salbutamol pautado mas salbutamol a demanda.
c. Budesónida a demanda mas salbutamol a demanda.
d. Budesónida pautada mas salbutamol a demanda.
e. Budesónida pautada mas salbutamol pautado.
Mujer de 21 años de edad, que ha comenzado hace tres meses con “pitos” en el
pecho y tos especialmente a la noche. Se ha hecho mas frecuente y los últimos días
no le deja descansar. La exploración muestra una discreta disminución del murmullo
vesicular y algunos sibilantes de forma poco intensa en ambos hemitórax,
frecuencia cardiaca 85 pulsaciones por minuto. Cual será la primera decisión
terapéutica?
a. Prescribir broncodilatadores beta – 2 estimulantes de corta acción cada cuatro
horas.
b. Prescribir broncodilatadores de larga acción asociado a corticoides
inhalados.
c. Indicar antibióticos asociados a broncodilatadores anticolinérgicos.
d. Prescribir N- acetilcisteína cada seis horas asociado a amoxicilina.
e. Prescribir prednisona por vía oral.
Un hombre de 35 años acude a un servicio de urgencia por disnea. En la gasometría
arterial basal tiene un pH de 7.48, PaO2 de 59mmHg. PaCO2 de 26mmHg y HCO3
de 26mEq/L. tras administrarle oxigeno al 31% la PaO2 asciende a 75mmHh. Cual de
los siguientes diagnósticos es el mas probable?
a. Intoxicación por monóxido de carbono.
b. Enfermedad neuromuscular.
c. Crisis asmática.
d. Atelectasia del lóbulo inferior derecho por cuerpo extraño intrabronquial.
Usted ve en consulta por primera vez a un paciente de 45 años diagnosticado en
EPOC. Desde los 25 años había fumado 5 cigarrillo al día. El síntoma fundamental es
una disnea de mínimos esfuerzo. La auscultación pulmonar es normal, aunque en la
exploración física destaca la presencia de aumento de presión venosa y edemas en
ambos miembro inferiores. Cuál de las siguientes actuaciones considera errónea en
este paciente?:
1. realizar una espirometría con prueba broncodilatadora para demostrar la
existencia de obstrucción crónica al flujo aéreo,
2. Iniciar inmediatamente tratamiento con altas dosis de broncodilatadores,
corticoides inhalados y teofilina para mejorar su situación clínica.
3. Cuestionar el diagnostico de EPOC y valorar otras patologías que cursen con
insuficiencia cardiaca derecha.
4. Ampliar el estudio del paciente con radiografía de tórax y ecocardiograma.
5. Valorar la existencia de patología vascular pulmonar si se descarta alteraciones
parenquimatosas pulmonar y enfermedad cardiológica.
Cual de los siguientes hallazgos NO es un signo de EPOC, obligando su detección a
descartar otros procesos?
a. Espiración alargada.
b. Cianosis.
c. Acropaquías.
d. Disminución del murmullo vesicular.
e. Edema periféricos.
A ESTUDIAR…