INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE

ACCIDENTES E INCIDENTES
TRABAJO

UN SISTEMA INTEGRAL
Medellín, agosto de 2007
 ENTORNO LEGAL

Registrar y notificar los accidentes y

enfermedades ocurridos en los
Ley 9/79 Art. 84 sitios de trabajo, así como de las
actividades que se realicen para la
protección de la salud de los trabajadores.

Todo accidente de trabajo o

enfermedad profesional que ocurra en una
empresa o actividad económica, deberá
ser informado por el respectivo empleador
Decreto 1295/94 Art. 62
a la entidad ARP y a la EPS, en forma
simultánea, dentro de los dos
días hábiles siguientes de ocurrido el
Accidente o diagnosticada la enfermedad.
RESOLUCIÓN 1401 DE MAYO 24 DE
2007
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO
 DEFINICIONES
Incidente de trabajo

Suceso acaecido en el curso del trabajo o

en relación con este, que tuvo el potencial
de ser un accidente, en el que hubo
personas involucradas sin que sufrieran
lesiones o se presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los procesos.
 Accidente de trabajo

Todo suceso repentino que sobrevenga por

causa o con ocasión del trabajo y que
produzca en el trabajador una lesión
orgánica, una perturbación funcional, una
invalidez o la muerte.
 ACCIDENTE GRAVE
Aquel que trae como consecuencia
amputación de cualquier segmento
corporal; fractura de huesos largos
(fémur, tibia, peroné, húmero, radio y
cúbito); trauma craneoencefálico;
quemaduras de segundo y tercer grado;
lesiones severas de mano, tales como
aplastamiento o quemaduras; lesiones
severas de columna vertebral con
compromiso de médula espinal; lesiones
oculares que comprometan la agudeza o
el campo visual o lesiones que
comprometan la capacidad auditiva.
 Equipo Investigador
Función:
Investigar todos los accidentes e
incidentes.

Miembros:
• Jefe inmediato o supervisor del trabajador
accidentado
• 1 Representante del COPASO o el Vigía
• Encargado de Salud Ocupacional
¿POR QUÉ EL PRIMER RESPONSABLE
POR LA INVESTIGACIÓN DE LOS
INCIDENTES ES EL JEFE DE AREA O
SUPERVISOR?
Porque ...

• El es quien mejor conoce tanto el

trabajo como a los trabajadores.

• Es el responsable por la seguridad

de su gente

• Es quién debe aplicar la acción

correctiva y, por lo tanto, debe
estar convencido de ella.
En forma genérica se pueden definir los siguientes pasos en una
investigación:

IDENTIFIQUE EL FENOMENO

IDENTIFIQUE LAS CAUSAS

RAICES QUE LO GENERARON

DEFINA EL PLAN DE ACCION

PARA SU CONTROL

VERIFIQUE LOS RESULTADOS

ESTANDARICE Y REPLIQUE
(Garantice la mejora continua)
 CHEQUEAR

Identificar el problema significa observar el hechos sin

suposiciones, es observarlo con sus propios sentidos.

Fenómeno

Combinación compleja
de causas
Problema

Para ello es necesario:

• Entender el principio de funcionamiento donde se presentó el
problema.
• Analizar el lugar
¿Donde ocurrió el accidente?

Es necesario tener un cuadro detallado del sitio exacto en que

ocurrió el accidente.

¿Fue en el patio de la bodega?, o más bien: en al lado izquierdo

de la bodega, cerca al tanque ácido clorhídrico y al lado derecho
de la bomba de trasiego.

Es recomendable acompañar la descripción del sitio de un

plano, así sea a mano alzada del área indicando los puntos de
referencia relevantes.
¿Cuándo ocurrió el accidente?

Se trata de saber no sólo la hora exacta a la cual ocurrió el

accidente.

Significa saber la fuente del accidente, vale decir, el trabajo que

la persona realizaba en el momento en que se accidentó.

El ideal es llegar aquí también hasta el detalle de la etapa del

trabajo que la persona realizaba. Ello permitirá clarificar más
adelante con facilidad los actos y las condiciones
subestándares que contribuyeron a que el accidente se
produjera.
¿Cómo ocurrió el accidente?

¿En qué forma la persona hizo contacto con su

ambiente?

¿Algo de ese ambiente fue hacia la persona o la

persona se movió hacia el objeto del ambiente?

¿La lesión se produjo por la fuerza del contacto o

no hubo ninguna fuerza en él?.

Para poder dar una buena respuesta es necesario

saber también como es la lesión del accidentado
y que relación existe entre ella y el objeto que la
produjo.
¿Quienes fueron los testigos del
accidente?

El Investigador debe recurrir a todas las

fuentes de información que estén a su
alcance, entre otras:

• La entrevista a los testigos y al lesionado.

• El estudio del sitio del accidente.

• El estudio de los equipos y herramientas

involucrados.

• Reconstrucción del accidente.

 Recolecte datos:

 Ir al piso de la fábrica (observación de primera mano en el lugar

de trabajo).
 Observar con los propios ojos, estar alerta
 Entender lo que está ocurriendo.
 Recolectar datos recientes a través de monitoreo, conversación
con los operarios, equipo de mantenimiento, coordinadores y
gerentes.
 Elaborar lista de preguntas para direccionar entrevistas
 Registrar todo lo que se observa y todas las informaciones que se
obtengan (no confiar en la memoria).
 Recolectar los datos honestamente
 Filmar o tomar fotos.
 Elaborar listas de verificación transformando opiniones en
hechos.
 Identifique el potencial de pérdida (real o potencial) del fenómeno
y su probabilidad de repetición.
 Consulte fuentes de información como:

• Capacitaciones recibidas por los involucrados en el fenómeno.

• Estándares de trabajo establecidos en el área y difusión de los
mismo.
• Accidentes o Incidentes similares ocurridos y los correctivos
adoptados.
• Experiencia del trabajador en el cargo.
• Antigüedad del trabajador.
• Identificación del riesgo en el diagnóstico de condiciones de salud
y seguridad de la empresa.
• Controles y defensas con que se cuenta en el lugar para mitigar el
riesgo.
• Identificación de riesgo en inspecciones y evaluación del
correctivo aplicado.

Una vez recolectada la información está listo para identificar el problema,

para ello puede usar como herramienta las 5W 1H, como se
muestra a continuación.
5W 1H:
What? Qué? ¿Qué es lo que está viendo usted?

When? Cuándo? ¿Cuándo se presenta el fenómeno?

Where? Dónde? ¿Dónde se presenta el problema? (área, máquina, línea, componente)

Who? Quién? ¿El problema está relacionado con la habilidad del operador (operación/mantenimiento);
¿hay relación con un turno?

¿Hay una tendencia (aleatoria o patrón)? Ej.: Creciente o decreciente, tipo de producto,
Which? Cuál?
temperatura, humedad del aire, secuencia de operación (inicio/cambios)?

How? Cómo? ¿Cómo es la desviación entre lo normal y lo anormal ?

Fenómeno Como + Que + Donde + Cuando + Cual + Quien

Un ejemplo:
 DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
Luego de terminar la limpieza del filtro prensa procede a su armado
en compañía de otro operario.
Al finalizar esta operación el accidentado decide ajustar los marcos
para comenzar la operación de filtrado, para ello aprieta manualmente
el tornillo y luego comienza a ajustarlo haciendo uso de una barra
(herramienta diseñada para tal fin); cuando da la tercera vuelta se
resbala, pierde el equilibrio y la fuerza que ejercía sobre la barra al
realizar la palanca para apretar el tornillo hace que su cuerpo caiga
hacia atrás y se golpee la cabeza (región occipital) contra la
estructura metálica del otro filtro prensa ubicado en el área. Al
momento del accidente el accidentado no había comenzado aún a
utilizar el gato (mecanismo instalado para dar el ajuste al filtro prensa
y sus componentes). La lesión producida es una herida; no hay daño
o pérdida ambiental ni a la propiedad.
 Aplicación del 5W 1H:

El operario del filtro prensa esta sufriendo accidentes y casi

What? Qué?
accidentes

Al finalizar las labores de aseo del filtro prensa y ajustar en forma

When? Cuándo?
manual los marcos

Se ha golpeado la cabeza en su región occipital contra la estructura

Where? Dónde?
metálica del otro filtro prensa

El ajuste del tornillo está relacionado con la habilidad, fuerza y

Who? Quién?
posición del operario

No se observa tendencia creciente o decreciente en el tiempo; se

Which? Cuál?
presenta siempre que el piso esté húmedo

El casi accidente origina resbalón, la caída trauma abierto en la

How? Cómo?
región occipital
 Aplicación del 5W 1H:

Fenómeno

What? When? Where? Who? Which? How?

Qué? + Cuándo? + Dónde? + Quién? + Cuál? + Cómo?

FENÓMENO

Los operarios del filtro prensa están sufriendo accidentes o casi

accidentes al ajustar en forma manual los marcos del filtro prensa al
hacer fuerza al tornillo y estar parados sobre piso húmedo
ocasionando resbalón o trauma en la región occipital al caer y golpear
la cabeza contra el marco metálico del filtro prensa que se encuentra
al lado.
 “CHEQUEAR” “ANALIZAR”

Levantar todos los datos Analizar el fenómeno para encontrar

relativos al problema. las causas raíces.
Identificar las circunstancias en Usar la herramienta más apropiada
que ocurren los hechos al tipo de problema:
determinando los fenómenos • 5 Porqués
más importantes • Diagrama Causa - Efecto
• Análisis PM
• Mapa de Términos de Operación
C A • Matriz de Calidad

Do
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicación horizontal. Mostrar a través de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
PP
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
implementación de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educación, entrenamiento,
estándares, verificaciones,
replicaciones)
 ANALIZAR

¿Por qué ocurrió el fenómeno y cuáles son

sus causas?

Esta pregunta se dirige a las causas del

fenómeno que originaron el accidente para
visualizar con ella los actos y las condiciones
subestándares que contribuyeron a que este
tuviera lugar, a los factores personales y del
trabajo.

No identificar y controlar los factores

personales y del trabajo, significa dejar
abierta las causas para la repetición de los
actos y de las condiciones subestándares y
de los accidentes.
 CAUSAS INMEDIATAS
FALLA DE CONTROL

CAUSAS BASICAS

INCIDENTE

PERDIDA
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
“EL EFECTO DOMINO”
Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el
medio ambiente de trabajo. Los trabajadores causarán
accidentes cuando cuando lleven a cabo acciones
subestándares, el medio ambiente originará accidentes
cuando existan condiciones subestándares.
 Sin el control administrativo se inicia la secuencia
FALLA DE CONTROL

de los accidentes y se desatan los factores causales

progresivos que originarán la pérdida.

Las causas básicas corresponden a “las

enfermedades” o causas reales que se manifiestas
CAUSAS BASICAS

detrás de los síntomas; ayudan a explicar por qué la

gente comete actos subestándares o porqué existen
condiciones subestándares.
 Las causas inmediatas de los accidentes son las
circunstancias que se presentan justo ANTES del
CAUSAS INMEDIATAS

contacto.
Son desviaciones que se presentan en relación con un
estándar o procedimiento aceptado.

Este es el suceso anterior a la pérdida, es el contacto

que podría llegar a causar o que efectivamente causa
INCIDENTE

la lesión o el daño.
 Modelo de Causalidad de Pérdidas PROACTIVO
FALLAS CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE EXITO
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

Programas Factores Actos Contacto con Personas

Estándares Personales Correctos Energía o
Sustancia Propiedad

Implementados Factores

Adecuados Trabajo Condiciones Esperados Proceso

Cumplimiento Correctas
Correctos Ambiente

CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BASICAS
FALLAS CONTROL

PERDIDAS
INCIDENTE
 Modelo de Causalidad de Pérdidas REACTIVO
FALLAS CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDA
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

Programas
Estándares Factores Actos Contacto con Personas
Personales Subestándares Energía o

No Implementados Sustancia Propiedad
Factores Trabajo

Inadecuados Condiciones Proceso
Incumplidos Incorrectos Inesperados
Subestándares


Ambiente

CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BASICAS
FALLAS CONTROL

PERDIDAS
INCIDENTE
Analizar el fenómeno es buscar sus causas raíces, esto se hace
siguiendo el siguiente esquema:
Objetivo del Análisis: IDENTIFICAR LA CAUSA RAIZ

Causa Raíz: evento que desencadena una serie de efectos, siendo el

último de estos, el fenómeno

Problema
(accidente)

5W 1H
“Investigativo”
Fenómeno
5 Por qué
Árbol de fallas
TASC
Causa Raíz
 5 Por qué

fenómeno
¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación!

1º por qué
 2º por qué
 3º por qué
 4º por qué
 5º por qué


Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas

“¿por qué?” a partir del fenómeno

CAUSA RAIZ
 Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un
Camino Único, para la investigación de Accidentes e
Fenómeno
Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple.

1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué

Camino
Único CR
“Causas
Simples”

CR
Camino
CR
Múltiple
“Causas
CR
Complejas”
OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1
CR
 En nuestro ejemplo:
1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que
Resbaló al hacer la
No realizó la La exigencia del

A fuerza
El piso estaba liso limpieza luego de
terminado el aseo
supervisor llevó a
que violara la norma x

B
Utilizó las botas
inadecuadas para la
Aunque conocía el
estándar no lo
Las botas estaban
dañadas y no las
No había
disponibilidad en el 
x labor cumplió x había cambiado x almacén x

Desconocía que La tarea no fue El área de proyectos Gte de proyectos

C
Realizó ajuste
existía un gato revisada luego del no informo al Gte. nuevo sin inducción 
manual del tornillo
x hidráulico p / tarea cambio realizado x sobre el cambio x completa x

D
El supervisor
conoció del cambio

x x pero no informó x x

Era la tarea
E x
estandarizada
X x x x

Adoptó una posición

Era la tarea
F inadecuada
realizar la tarea
para
x
estandarizada
xX x x x

G x x x x

H x x x x
PLANEAR
 Generar Soluciones
 Determinar las acciones para eliminar / bloquear la(s) causa(s)
raíz(es)
 Los problemas relacionados con la mejora tienen muchas
soluciones:
 Eliminación: ¿Qué sucederá si las acciones son de eliminación?
 Sustitución: ¿Qué sucederá si las acciones son de sustitución?
 Normal y anormal: ¿Es una excepción o sucederá a toda hora?
 Constante y Variable: ¿Será qué algunas acciones son agrupadas
o separadas?
 Adición o Remoción: ¿Las acciones incluyen las adición de
elementos o la remoción de elementos?

ENCUENTRE LA MEJOR
Es probable que haya más de una solución para eliminar una misma
causa raíz. Si es así, se debe buscar cuál solución será la mejor en
términos de costos, practicidad, cobertura y velocidad de
implementación.

Utilice la experiencia y creatividad del grupo para definir las posibles

soluciones

Siempre que sea necesario involucre especialistas para ayudar a

eliminar la causa raíz del problema identificado en el estudio.

Y recuerde, es posible que se deban implementar soluciones

intermedias además de las que apuntan al control de la causa raíz.
 Plan de acción (Acciones Correctivas y Preventivas)

El plan de acción debe contener todas las actividades necesarias para

eliminar las causas raíces e intermedias.

Un buen plan debe tener:

- Acciones detalladas QUE

- Responsables QUIEN

- Plazos CUANDO

IMPORTANTE:

Todas las acciones detalladas en el plan debe estar relacionada con el

análisis efecutado o sea, no se deben tener acciones que no fueron
contempladas en el análisis.
 HACER

HERRAMIENTA
TAREA OBSERVACIONES
UTILIZADA
Divulgación del plan de Verifique cuales acciones necesitan de
acción a todo el equipo la capacitación de todos y de una
de trabajo atención especial a ellas.
Entrenamiento Reuniones participativas Presente claramente las acciones y
sus objetivos.
Técnicas de Verifique que todos entienden y están
entrenamiento de acuerdo con las acciones.

Plan de acción Durante la ejecución verifique

físicamente (en el propio lugar) las
Ejecución de las acciones ejecutadas.
acciones Documentación Todas las acciones y resultados deben
ser registrados en la fecha en que se
ejecutan.
 Implementar el plan de acción

• Antes de ejecutar las acciones, evalúe sus impactos:

• Seguridad, Medio Ambiente, Salud (ergonomía): ¿Hay algún
problema relacionado?
• Calidad: ¿Hay alguna interferencia?
• Operación del equipo: ¿La dificultará? ¿Los operarios aceptan
la mejora?
• Mantenimiento / confiabilidad: ¿Está seguro con la nueva
condición?

• Pregúntese: ¿Se lograrán los resultados Esperados?

• Registre “el ANTES” y “el DESPUÉS” utilizando, por ejemplo,

momentos sinceros.
VERIFICAR
 ESTANDARIZAR

Estandarización
Objetivo: Garantizar desempeño de la mejora continuamente
Cómo:
• Modificando los estándares de operación y mantenimiento.
• Entrenando y educando a los involucrados.
• Monitoreando todas las soluciones implementadas.
• Revisando todo el proceso de mejoramiento
• Revisando otras líneas que tengan problemas similares
• Haciendo un plan de acción para el roll - out
• Documentando y archivando todo el trabajo
Resultados
• Mejora sustentada
• Cambios en el proceso
• Planes de Roll - out
Mecanismos de Estandarización

• Elaborar Momentos Sinceros

• Entrenar a los involucrados
• Generar controles visuales para monitorear las condiciones
• Elaborar o revisar y actualizar procedimientos operacionales
• Incluir o revisar y actualizar puntos de limpieza, inspección y
lubricación en las normas existentes
• Establecer criterios para mantenimiento preventivo de los
componentes mejorados
• Evaluar necesidad de incluir o revisar y actualizar puntos de
almacenamiento
• Implementar “Poka-Yokes” (dispositivos a prueba de errores)