Medicina Interna

Capítulo de Patologia de Emergencias

Desequilibrio hidrolectrolitico
Marzo 2011

Dr. Manuel Francisco Solis Ustria

 Fluidoterapia

• Es una medida terapéutica en base a la

administración de agua, electrólitos y
glúcidos por vía intravenosa, cuando el
paciente no puede ingerirlos por vía oral, y/o
presenta pérdidas extraordinarias
 Fluidoterapia : Objetivos
I. La recuperación del equilibrio hidroelectrolítico
alterado.

II. El mantenimiento de un estado adecuado de

hidratación y de perfusión hística con equilibrio
electrolítico.

III. El impedir la aparición de otros desórdenes

consecutivos de la inadecuada administración de
ellos.
 Fluidoterapia: Indicaciones

• Severa alteración de la volemia

• Alteración hidroelectrolitica

• O Ambas
 Fluidoterapia : Complicaciones
Derivadas de la técnica:
.- Ej. flebitis, embolia aérea, etc.
Derivadas del tipo de fluido:
.- Reacciones anafilácticas
.- Alteraciones AcidoBase
Derivadas del volumen prefundido:
.- Sobrecarga: ICC, EAP, edema cerebral.
.- Infravolemia: Insuficiencia renal
Normas generales para el uso de fluidoterapia

• No existe un protocolo general exacto de

fluidoterapia IV, para cada cuadro clínico.

• Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada

caso individualmente.

• Pautar líquidos en función de los déficit calculados.

Normas generales para el uso de fluidoterapia

• Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia

orgánica ( ICC, IRA, IH).

• Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación

clínica.

• Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y

pérdidas.

• Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de

hipovolemia por incrementar el volumen extravascular.
Normas generales para el uso de fluidoterapia

• Evitar soluciones glucosados en enfermos

neurológicos. Se comportan como hipotónicos y
pueden favorecer la aparición de edema cerebral.

• Monitorizar hemodinámicamente en enfermos

crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva:
presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC,
ionograma, osmolaridad, etc.
 VOLUMEN DE LOS FLUIDOS
CORPORALES
Relación con el peso en kgr.

ADULTO : - VARÓN 60% peso corporal

- MUJER 50%

ANCIANO : - VARÓN 50%

- MUJER 45%
 COMPOSICIÓN SOLUTA

INTRACELULAR EXTRACELULAR

Na : 10 mEq/l Na : 135 - 145 mEq/l

K : 130 - 140 mEq/L K : 3.5 - 4.5 mEq/L
Mg : 20 - 30 mEq/L Mg : 1.4 - 2.1 mEq/L
UREA : 10 – 20 mEq/L HCO3- : 24 - 26 mEq/L
Cl : 95 - 105 mEq/L
Ca ++ : 8.5 - 10 mEq/L
 REGULACION DEL VOLUMEN DEL E I C :
DEPENDEN DE LA OSMOLALIDAD DEL EEC

E I C EEC E I C E E C

OSMOL
H20 H20

Osmol

H20 Na+
H20 Na

LA CONCENTRACION DEL Na+ P (140) GENERA LA OSMOLALIDAD

DEL EEC SED
LA ESTABILIDAD DE LA OSMOLIDAD DEL EEC SE MANTIENE POR
HAD
EL BALANCE DEL H20

EL CONTENIDO DEL NA+ TOTAL DETERMINARA EL VOLUMEN R

DEL EEC
(5) (5)
                

[glucosa ]  [BUN]   [urea]  

[Osmolalidad Plasmática] = 2 x  [Na+]  +---------  + ------- o --------
                                                      18     2,8         6 
                                          
90             14 
              = 2 x  ( 140 )  +  --------  +  ------- 
                                             18            2,8
 
       
      = 290 mOsm/kg H2O
 
 Distribución de líquidos en el organismo

• Líquido intravascular 1º espacio

• Líquido intersticial (extracelular) 1º espacio

• Líquido intracelular 2º espacio

• Líquido en cavidades naturales

   pleura
   peritoneo
   retroperitoneo 3º espacio  (cavidades)
luz intestinal

• Líquido que ha salido 

al exterior del organismo 4º espacio (exterior
 EQUILIBRIO HIDRICO

OBLIGATORIO FACULTATIVO OBLIGATORIO FACULTATIVO

BEBIDAS 650 1000 ORINA 700 1000

PRE-
FORMADA 750 PIEL 500

ENDOGENA 350 PULMONES 400

HECES 150
Sub-total 1750 1000 1750 1000
TOTAL 2750 2750
• Sodio: Las pérdidas de sodio alcanzan unos 30 mEq/día por las
heces y el sudor, con una pérdida variable por la orina.

• En casos de gran privación de agua, los riñones pueden

absorber casi todo el sodio filtrado como respuesta al aumento
de secreción de aldosterona.
• La administración aproximada de :
1-2 mEq/kg/día de sodio a los adultos
o de 1 mEq/kg/día a los niños

Sustituirá las pérdidas obligatorias

Suprimirá también la secreción de aldosterona en proporción
suficiente para ayudar a las pérdidas de potasio.

Si se utiliza ClNa, también se cubren los requerimientos orgánicos

diarios de cloruros
 HIPEROSMOLALIDAD POR HIPEROSMOLALIDAD (HIPERTONICIDAD)
SOLUTOS DE FACIL ACCESO AL EIC POR SOLUTOS DE DIFICIL ACCESO A E I C

E I C E E C EI C EEC
I
Osmol I Na+
I Osmol
Urea I H2O
I
H2O I
I Glucosa
Osmol I
I Osmol
Etanol I

SINDROME HIPEROSMOLAR ( Na, Glucosa, Manitol )

287 DEPLECION ISOTONICA (DIARREA AGUDA)

SINDROME HIPO OSMOLAR (HIPONATREMIA)

 FLUIDOS CORPORALES : Hipertonía
SOLUTOS
     EIC
EEC   MC
  
NORMAL
  
  


MC
     HIPERTONIA
      POR PERDIDA
  
DE H2O PURA

 

   MC     HIPERTONIA POR
 ADICION DE
       SOLUTO
      IMPERMEABLE
     HIPEROSMOLALIDAD
 MC        SIN
      
       HIPERTONICIDAD

 
 POR SOLUTO
  PERMEABLE
• Potasio:

Las pérdidas diarias de potasio por la orina y el

sudor alcanzan los 40-60 mEq.

Por lo general, su sustitución con 0,5-1,0 mEq/kg/día

basta para mantener el equilibrio de este ión en el
enfermo con riñones normales
 Clasificación de la pérdida de volumen

Clase Signos clínicos % pérdida volumen

I 15

II Taquicardia 20-25
III Hipotensión ortostática 25-35

IV Hipotensión supina. Oliguria >35

Obnubilación

Extraído del "Commitee on trauma". Am. College of Surgeons. Early case of the injured patient:
3ª Ed. Philadelphia. W.B. Saunders. 1982
 PVC y Prueba de sobrecarga
• Es una prueba dinámica y relativamente sencilla, fácil de interpretar:

• 1º Medir la PVC

• 2º Infundir 200 cc de suero salino en 10 minutos.

• 3º Medir de nuevo la PVC y comparar con el valor previo.

Medir cada 10 min.  Como actuar

Variación de PVC     
< 3 mm Hg    Continuar la infusión  
     3-5 mm Hg       Interrumpir la infusión
(reevaluar a los 10 min.)     
  > 5 mm Hg     Parar la infusión
 RETO DE FLUIDOS
OBJETIVO: EVITAR EL EAP

VOLUMEN
VOLUMEN A REPONER
A REPONER
SISI
: :
PVC
PVC< 8<cms
8 cms 200cc 200cc
PVC
PVC8-14 cmscms
8-14 100cc 100cc
PVC
PVC> 14
> cms
14 cms 50cc 50cc

PVC < cms2 PVC ENTRE 2-5cms PVC > 5cms

REPETIR RETO STOP POR 10’ STOP

DESCIENDE NO DESCIENDE
 SOLUCIONES CRISTALOIDES 
• Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que
contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes
proporciones y que pueden ser hipotónicas,
hipertónicas o isotónicas respecto al plasma .
• Su capacidad de expander volumen va a estar
relacionada con la concentración de sodio de cada
solución, y es este sodio el que provoca un gradiente
osmótico entre los compartimentos extravascular e
intravascular.
 SOLUCIONES CRISTALOIDES 
Isotónicas respecto al plasma : 
• Se van a distribuir por el fluído extracelular.
• Presentan un alto índice de eliminación y se puede
estimar que a los 60 minutos de la administración
permanece sólo el 20 % del volumen infundido en el
espacio intravascular.
Por otro lado, la perfusión de grandes volúmenes de estas
soluciones puede derivar en la aparición de edemas
periféricos y edema pulmonar
 SOLUCIONES CRISTALOIDES 
• Un aumento de la osmolalidad extracelular por
pérdida de agua (deshidratación ) causa un flujo
de agua desde la célula hasta el espacio
extracelular, y ambos espacios experimentan
una depleción de volumen.
 SOLUCIONES CRISTALOIDES 
Hipotónicas :
• Se distribuyen a través del agua corporal total.
• No estan incluídas entre los fluídos indicados
para la resucitación del paciente crítico.
• Estas soluciones consisten fundamentalmente
en soluciones isoosmoticas: DAD al 5%.
 SOLUCIONES CRISTALOIDES 
• Sólo el 8 % del volumen perfundido permanece en la
circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del
metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad
osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo.

• Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio en estas

soluciones, su administración queda prácticamnete limitada a
tratamientos de alteraciones electrolíticas ( hipernatremia ),
otros estados de deshidratación hipertónica y cuando
sospechemos la presencia de hipoglucemia.
• Si se usa para compensar una perdida sanguinea
se debe reponer en cristaloides 3 a 4 veces el
volumen perdido.
• EJ: perdida de 1000ml de sangre se debe
reponer entre 3,000 a 4,000 ml de cristaloide:
• Si se administra 1000ml de cristaloide :
2/3IC(666ml) y 1/3EC(333ml). EC : Interst
75% (250ml) IV 25% ( 83ml)
 Conversiones: Goteos-Equivalencias
• Goteo
– 1ml <> a 20 gotas
– 1 gota <> a 3 ugts
– 1 ml → 60 ugts
– 1ml/hr → 60 ugts/hr →60 ugts/60 min →1 ugt/min
– Ejercicio:¿15 microgotas / min equivale a? …ml / hr

• Cantidades ( gr, mg, ugr, mEq)

– 1gr equivale a .....mg
– 1 mg equivale a ......ugr
– 1 eq-gr equivale a...........PM/val (en gr)
– 1 eq-gr equivale a 1000 mEq
 Ejem: ClNa tiene PM de 58.5 gr que es 1 Eq-gr
Si 58.5 gr → 1000 mEq/gr
1 gr → x mEq/gr

Todo % que se obtiene de un producto

farmacologico obtendra gr de dicho producto
– ¿Cuanto de ClNa tiene una ampolla de 20 ml al
20%? Respuesta: 4 gr es decir……..mEq.
• 1 ampolla de 50ml de NaHCO3 al 7.5% contiene 44,6
mmol tanto de Na como de HCO3
• 1 amp 50ml NaHCO3 al 8.4% = 50 mmol de Na y
HCO3
• 1amp 20ml ClNa al 20%= 68mEq de Na y 68mEqde
Cl
• 1amp 10ml ClK 14.9% = 14mEq de K y 14 mEq de Cl
• 1amp de 10ml de Cl2Ca 10% = 18mEq de Cl y 18
mEq de Ca
 Presentaciones frecuentes
• Frascos de ClNa al 0.9% ó 9 %0 de 500 ml o 1L
• Ampollas de ClNa al 20% (hipersodio) de 21.5 ml.
• Ampollas de ClNa al 20% en 20 ml.
• Ampollas de KCl al 20% en 10 ml
• Gluconato de Calcio al 10% en 10 ml
• Sulfato de magnesio al 20% en 10 ml
• Bicarbonato de sodio al 8.4% en 20 ml
.
 SOLUCIONES COLOIDALES   

• Las soluciones coloidales contienen partículas

en suspensión de alto peso molecular que no
atraviesan las membranas capilares, de forma
que son capaces de aumentar la presión
osmótica plasmática y retener agua en el
espacio intravascular.
 SOLUCIONES COLOIDALES
• Las soluciones coloidales incrementan la presión
oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos
desde el compartimento intersticial al compartimento
plasmático deficiente.
• Es lo que se conoce como agente expansor plasmático.
Producen efectos hemodinámicos más rápidos y
sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose
menos volumen  que las soluciones cristaloides,
aunque su costo es mayor.
 SOLUCIONES COLOIDALES
Soluciones Coloidales Naturales
•   Albumina
• Fracciones Proteicas de Plasma Humano
Soluciones Coloidales Artificiales
•   Dextranos
• Hidroxietil-almidón ( HEA )
• Pentaalmidón
• Derivados de la gelatina
• Poligelina : Haemaccel
 Deplesion hidrosalina
• Es la deficiencia combinada de sodio y agua.

• De acuerdo al grado de depleción se produce

las manifestaciones clinicas :
Va desde asintomaticos hasta alteraciones
profundas del estado de conciencia y fracaso
multiorganico.
 Deplesion hidrosalina

• Si la depleción de volumen se acompaña

de hiponatremia o hipernatremia,
aparecen síntomas derivados de la
alteración de la osmolaridad plasmatica
que conlleva
 Deplesion hidrosalina
Examen Fisico :
• Es útil el signo del pliegue.
• La PA en decubito es normal en depleciones
leves a moderadas ( hipotensión ortostatica).
• Si la depleción de volumen es grave la
hipotensión arterial es constante.
 Etiologia
• Extrarrenal :
pérdidas digestivas

• Renal :
• secundaria a la administración de
diuréticos, nefropatía e insuficiencia
suprarrenal
 Examenes auxiliares
• Hemograma completo

• Bioquímica sanguinea : urea, creatinina, Na, K, Cl,

Ca, proteinas totales y osmolaridad

• Bioquímica de la orina que incluya Na, K, urea y

creatinina

• Gasometria arterial
 Criterios de ingreso
• Deplesión hidrosalina con intolerancia oral

• Deplesión hidrosalina grave ( repercusión

hemodinámica, alteración del estado de
conciencia,IR o acidosis metabólica)

• Los pacientes con deplesión hidrosalina leve o

moderada sin intolerncia oral : Alta
 Tratamiento

Depleción hidrosalina leve o moderada

sin intolerancia oral :
Aumentar la ingesta oral de agua y
electrolitos, se aconseja ingesta mínima
de 3 litros.
 Tratamiento
Depleción hidrosalina con intolerancia
oral :
Vía venosa periferica y suero fisiológico :3000
ml/24 hs
Control de pA, FC y diuresis cada 8 horas
Corrección de las alteraciones
hidroelectrolíticas
 Tratamiento
Depleción hidrosalina grave
• Vía venosa periferica ,preferible vía central, suero
fisiologico de 500 a 1000 ml/h durante las 2 primeras horas
y continuar con perfusión 3000ml/24horas , modificando de
acuerdo al estado cardiovascular y la PVC
• Medición PVC con periodicidad horaria
• Monitoreo horario de PA, ritmo y FC
• Sonda vesical para medir diuresis horaria
• Tratamiento de causa desencadenate
• Corrección de las alteraciones electrolíticas detectadas