Obstetricia Basada en

Evidencias
Dr. Erasmo Huertas Tacchino
Gineco-Obstetra
UNMSM - INMP

CURSO: FISIOPATOLOGIA OBSTÉTRICA

ESCUELA: OBSTETRICIA
 M.B.E.
 Es la integración de la mejor evidencia
de investigación con la experiencia
clínica y los valores del paciente

• mejor evidencia de investigación

• experiencia clínica
• valores del paciente

Sackett, D.L. Et al Evidence-Based Medicine: How to

practice and teach EBM. 2nd Ed. Churchill Livingstone.
Canada. 2000
¿Que es EVIDENCIA?

Metanalisis
ICA
Cohortes
Casos y controles
Serie de casos

Opinión de expertos
 Situación clínica
 Paciente G1 de 37 semanas por FUR
que acude a EMG refiriendo PLA
desde hace 2 hrs
 Al Ex Fisico presenta
• AU= 30cm LCI LCF=144 DU=ausente.
• TV= sin modificaciones cervicales, se
evidencia perdida de liquido amn. claro
• FV= normales
 La pregunta clínica
 Que conducta debe asumir frente a
una gestante a termino con RPM.
 Que tipo de intervención tendría los
mejores resultados para la paciente
y se feto
 La pregunta clínica
 A pesar que en el pasado
frecuentemente ha inducido el TdP,
se da cuenta que lo hace basado en
su intuición y en la práctica local,
mas que en las evidencias científicas
provenientes de la literatura médica
y se pregunta:
¿Es realmente seguro el manejo
intervencionista del RPM AT?
 La Pregunta

INDUCCION OBSERVACION
La Búsqueda
 CONCLUSIONES
 El manejo programado (con métodos
como la oxitocina o prostaglandina)
reduce el riesgo de morbilidad infecciosa
materna sin aumentar las cesáreas y los
partos vaginales quirúrgicos.
 Un número menor de lactantes ingresaron
en una unidad de cuidados intensivos
neonatales con el manejo programado
aunque no se observaron diferencias en
las tasas de infección neonatal.
 La Evaluación
 Las conclusiones del artículo revisado
son validas y aplicables?

 Responden las 10 preguntas de la

Plantilla para revisiones
sistemáticas?

 file:///Users/erasmohuertas/Documents/A
RTICULOS/plantilla_revision.pdf
 Evaluación Crítica
 PARTE I : VALIDEZ
• 1. Se hizo la revisión sobre un tema
claramente definido?:
 Población de pacientes?
 Intervención que se desea evaluar?
 Resultados que se desean medir?
 Pregunta Clínica

 Cuál es la efectividad del manejo

intervencionista en mejorar los
resultados de las madres y sus
bebes durante y después del
embarazo
• Población: Primi y Multi (ARO y BRO)
• Intervención: interven vs expectante
• Resultados: Mortalidad perinatal,
Cesáreas, Apgar
 Evaluación Crítica
 PARTE I : VALIDEZ
• 2. Buscaron los autores el tipo de
artículos adecuado:
 De acuerdo a las especificaciones de la
pregunta anterior en cuanto a pacientes,
intervenciones y resultados?
 El tipo de diseño de investigación que se
va a seleccionar?
 Criterios de Selección
 Tipos de Estudios:
• ICAs (o casi aleatorizadas)
 Tipos de Intervenciones:
• Comparan los efectos del parto
temprano programado (intervención
inmediata o intervención dentro de las
24 horas) vs la conducta expectante
(ninguna intervención programada
dentro de las 24 horas) en RPM AT
 Evaluación Crítica
 PARTE I : VALIDEZ
• 3. Crees que estaban incluidos los
estudios realmente importantes:
 Bases de datos utilizadas
 Seguimiento de referencias
 Contacto con expertos
 Estudios no publicados
 Idiomas diferentes al ingles
 Búsqueda
 Bases de datos:
• Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados
• MEDLINE (1966 a noviembre de 2004) y
• EMBASE (1974 a noviembre de 2004
 Otros: listas de referencias de
ensayos y se contactó con investig.
 Idiomas:
• Sin restricción de idiomas
 Búsqueda
 Se identificaron 46 publicaciones
 Se incluyeron 12 estudios (7000 pac)
(Akyol 1999, Beer 1999, Chung 1992,
Hannah 1996, Mahmood 1992, Mahmood
1995, McQueen 1992, Milasinovic 1998,
Natale 1994, Ottervanger 1996, Shalev
1995, Wagner 1989)
 Se excluyeron 34 estudios
 Evaluación Crítica
 PARTE I : VALIDEZ
• 4. Se hizo una evaluación de la
calidad de los estudios incluidos?
 Evaluación de la calidad
 SI se hizo
 Comprendió:
• Generación de la secuencia de aleatorización
(randomisation) : 2/12
• Método de asignación de la aleatorización
(allocation)
• Cegamiento (Blinding): doble ciego: 2/12
• Resultados incompletos
• Sesgos de reporte selectivos
• Otros sesgos
 Evaluación de la calidad
 Los estudios incluidos no fueron de
alta calidad
 Solo 2 estudios tuvieron una
adecuada generacion de la secuencia
de aleatorización y de la asignación
de la misma
 Evaluación Crítica
 PARTE I : VALIDEZ
• 5. Se realizó una mezcla de los
resultados de los estudios, para
obtener un resultado combinado?
 Los resultados de los estudios eran
similares?
 Metanalisis
 Si se combinaron los resultados
 Heterogeneidad: Si hubo
 Evaluación Crítica
 PARTE II : RESULTADOS
• 1. Cuál es el resultado global de la
revisión?
• 2. Cuán precisos fueron esos
resultados?
 RESULTADOS
Resultado Est. INTERV EXPECT RR
IC (95%)

Mortalidad Materna 1 0761 0762 N.E.

Cesárea 23 150/1000 126/1000 0.84 (0.69, 1.04)

Morbilidad Materna Infecciosa 8 110/1000 54/1000 0.49 (0.33, 0.72)

Sepsis Neonatal Temprana 16 41/1000 30/1000 0.73 [0.58, 0.92]

Mortalidad Perinatal 8 2/1000 1/1000 0.47 [0.13, 1.66]

 RESULTADOS
 El manejo programado reduce el
riesgo de morbilidad infecciosa
materna sin aumentar las cesáreas y
los partos vaginales quirúrgicos.
 Un número menor de lactantes
fueron ingresados a la UCI-Neo
aunque no se observaron diferencias
en las tasas de infección neonatal
entre el manejo programado y
expectante
 Evaluación Crítica
 PARTE III : APLICABILIDAD
• 1. Se pueden aplicar los resultados en
mi medio?

SI
 Evaluación Crítica
 PARTE III : APLICABILIDAD
• 2. Se han considerado todos los
resultados importantes para tomar la
decisión?

SI
 Evaluación Crítica
 PARTE III : APLICABILIDAD
• 3. Los beneficios merecen la pena
frente a los perjuicios y costes?

SI
 Conclusiones
 Finalizada la evaluación crítica de la
literatura (evidencia científica) usted
concluye si los resultados de la
misma son validos y aplicables
(útiles en la práctica clínica) y por
tanto toma una conducta frente a su
paciente con respecto a la indicación
de la prueba. Posteriormente evalúa
su performance frente a este caso en
particular
 Conclusiones
 A partir de ahora a toda gestante a
termino que acuda con RPM le voy a
hacer un manejo activo (inducir) del
parto
 Porque la evidencia muestra que hay
un efecto beneficioso en la salud
materna, sin efectos perjudiciales
sobre el neonato
 Intervenciones Obstetricas
 La Biblioteca de Salud Reproductiva
de la OMS clasifican todas las
intervenciones en seis categorías en
función del grado de su efectividad.
 El propósito de presentar las
intervenciones en este formato es
permitir que los lectores determinen
rápidamente qué indica la evidencia
disponible sobre cada intervención.
 Modalidades de Atención
 Modalidades de atención beneficiosas
 Modalidades de atención posiblemente
beneficiosas
 Modalidades de atención con una solución
de compromiso
 Modalidades de atención de efectividad
desconocida
 Modalidades de atención posiblemente
poco efectivas
 Modalidades de atención posiblemente
perjudiciales
 Modalidades de atención
beneficiosas
 Administración prenatal de
corticoesteroides para mujeres con
riesgo de parto prematuro
 Antibióticos para la bacteriuria
asintomática en el embarazo
 Cesárea programada para parto en
presentación podálica a término
 Pinzamiento tardío del cordón
umbilical en neonatos prematuros
 Modalidades de atención
perjudiciales
 Antibióticos profilácticos para el
trabajo de parto prematuro con
membranas intactas
 Episiotomía de rutina en el parto
vaginal
Muchas Gracias
erasmohuertas@hotmail.com