FISIOLOGIA MATERNA

SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

GUSTAVO ADOLFO BARRON NIEVES

 APARATO REPRODUCTOR
UTERO:

Durante el embarazo, el útero se transforma en un órgano

muscular de paredes relativamente delgadas. El volumen total
promedio del contenido al término de la gestación es de
alrededor de 5 L, aunque puede ser de 20 L o más.

El aumento en el peso uterino es tal que, para el término, el

órgano pesa cerca de 1 100 g.

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 1. Una capa externa parecida a un capuchón, que se arquea
sobre el fondo y se extiende en los diversos ligamentos.
2. Una capa media, formada por una red densa de fibras
musculares perforadas en todas direcciones por vasos
sanguíneos.
3. Una capa interna, con fibras semejantes a esfínteres
alrededor de los orificios de las trompas de Falopio y el
orificio interno del cuello uterino.

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 Tamaño, forma y posición del útero

Durante las primeras semanas, el útero mantiene su forma de pera original, pero
conforme avanza el embarazo, el cuerpo y el fondo adoptan una forma más
globosa que es casi esférica hacia las 12 semanas. Después, el órgano crece
con más rapidez en longitud que en anchura y asume una forma ovoidea.

Con la embarazada de pie la pared abdominal soporta el útero y, a menos que

esté muy relajada, mantiene esta relación entre el eje longitudinal del útero y el
eje de la entrada pélvica. Cuando la mujer está en posición supina, el útero se
desplaza hacia atrás, descansa sobre la columna vertebral y los grandes vasos
adyacentes, sobre todo la vena cava y la aorta.

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 Contractilidad
A partir del comienzo del embarazo, el útero
experimenta contracciones irregulares que
en condiciones normales son indoloras.

Estas contracciones aparecen en forma

esporádica y por lo general no son rítmicas.
Su intensidad varía entre 5 y 25 mmHg

Flujo sanguíneo uteroplacentario

La perfusión placentaria depende del flujo
sanguíneo uterino total, proveniente sobre todo
de las arterias uterina y ovárica. El flujo
sanguíneo uteroplacentario aumenta en forma
progresiva durante el embarazo, con un flujo
calculado que va de 450 a 650 ml/min

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 CUELLO UTERINO

Desde apenas un mes después de la

concepción, el cuello uterino empieza a
presentar ablandamiento y cianosis
pronunciados.

Las células mucosas endocervicales

producen grandes cantidades de un moco
pegajoso que obstruye el conducto cervical
poco después de la concepción.
La consistencia del moco cambia durante
todo el embarazo.

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 Ovarios
La ovulación cesa durante el embarazo y se
suspende la maduración de folículos nuevos. Por
lo general, existe un solo cuerpo amarillo en las
embarazadas. Éste funciona al máximo durante las
seis o siete semanas después del embarazo,
cuatro o cinco semanas luego de la ovulación, y
después contribuye relativamente poco a la
producción de progesterona.

Trompas de Falopio
La musculatura de las
trompas de Falopio
experimenta poca hipertrofia
durante el embarazo. Sin
embargo, el epitelio y la
mucosa se aplanan un
poco.

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 Vagina y peritoneo
Durante el embarazo, aumenta la vascularidad y hay
hiperemia en la piel y los músculos del perineo y la
vulva, con ablandamiento del abundante tejido
conjuntivo subyacente.

El aumento considerable de volumen de las secreciones

cervicales en el interior de la vagina durante el
embarazo consiste en una secreción blanca un poco
espesa.

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 PIEL
Pared Abdominal

A partir de la etapa intermedia del

embarazo, a menudo se
desarrollan estrías rojizas, un poco
deprimidas en la piel abdominal.

En ocasiones, los músculos de la

pared abdominal no soportan la
tensión a la que están sometidos.
En consecuencia, los músculos
rectos se separan en la línea media
y se crea una diastasis de rectos.

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 Hiperpigmentación
Se pigmenta de manera especial la línea
media de la piel abdominal, la línea alba, y
adopta un color pardo negruzco que entonces
se denomina línea morena.
A veces aparecen parches pardos irregulares
de tamaño variable en la cara y el cuello.

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 MAMAS
En las primeras semanas del embarazo, las
mujeres a menudo experimentan sensibilidad y
parestesias mamarias. Después del segundo mes,
las mamas aumentan de tamaño.
Dispersas en las areolas existen elevaciones
pequeñas, las glándulas de Montgomery, que son
glándulas sebáceas hipertróficas.

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 CAMBIOS METABOLICOS

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 Metabolismo del agua
El incremento en la retención de agua es
una alteración fisiológica normal del
embarazo. Está mediado, al menos en
parte, por un descenso en la osmolalidad
plasmática cercano a 10 mosm/kg inducido
por el reajuste de los umbrales osmóticos
para la sed y secreción de vasopresina.

Metabolismo proteínico
Las concentraciones de aminoácidos
son más altas en el compartimiento
fetal que en el materno. Este
incremento de la concentración está
regulado sobre todo por la placenta,
que no sólo concentra aminoácidos en
la circulación fetal, sino también
participa en la síntesis de proteínas,
oxidación y trasnominación de algunos
aminoácidos no esenciales

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Metabolismo de carbohidratos
El embarazo normal se caracteriza por
hipoglucemia leve en ayunas,
hiperglucemia posprandial e
hiperinsulinemia, este aumento en el nivel
basal de insulina plasmática en
embarazadas normales se relaciona con
varias respuestas únicas al consumo de
glucosa.

La embarazada cambia con rapidez de un

estado posprandial caracterizado por
incremento sostenido del nivel de glucosa
a un estado de ayunas caracterizado por
descenso sanguíneo de la glucosa y
algunos aminoácidos.
 Metabolismo de lípidos
Las concentraciones plasmáticas de
lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas
aumentan en forma apreciable durante el
embarazo. El almacenamiento de grasa
tiene lugar sobre todo durante la parte
media del embarazo.
La hiperlipidemia materna es uno de los
cambios más consistentes y sorprendentes
en el metabolismo de lípidos durante las
etapas finales del embarazo.

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 Metabolismo de electrólitos y minerales Durante el embarazo normal se
retienen casi 1 000 meq de sodio y 300 meq de potasio.

Los niveles séricos de calcio total disminuyen durante el embarazo, el nivel de

calcio sérico ionizado permanece sin cambios.
Los niveles séricos de magnesio también disminuyen durante el embarazo, los
niveles séricos de fosfato están en el mismo intervalo que en las no
embarazadas
 CAMBIOS HEMATOLOGICOS
Volumen sanguíneo
Después de las 32 a 34 semanas, la hipervolemia bien
conocida del embarazo normal es del 40 al 45% por
arriba del volumen sanguíneo de la no embarazada,
en promedio.

1. Cubrir las demandas metabólicas del útero crecido

con un sistema vascular muy hipertrófico.
2. Aportar una abundancia de nutrientes y elementos
para sostener la placenta y al feto que crecen con
rapidez.
3. Proteger a la madre y, a su vez, al feto, contra los
efectos nocivos de la disminución del retorno
venoso en las posiciones supina y erecta.
4. Salvaguardar a la madre contra los efectos
adversos de la pérdida sanguínea relacionada con
el parto.

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 Necesidades de hierro
De los casi 1 000 mg de hierro
indispensables para el embarazo normal,
cerca de 300 mg se transfieren de manera
activa al feto y la placenta, otros 200 mg se
pierden por las diversas vías normales de
excreción, sobre todo por el tubo digestivo.

Funciones inmunitarias
Se cree que el embarazo se relaciona con
la supresión de diversas funciones
inmunitarias humorales y mediadas por
células para alojar el injerto fetal “extraño”
semialogénico.
No todos los aspectos de la función
inmunitaria se deprimen. Por ejemplo, hay
un aumento regulado de las células Th2
para incrementar la secreción de IL-4, IL-6
e IL-13
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 Leucocitos
Algunas funciones de quimiotaxis y
adherencia de los leucocitos
polimorfonucleares se deprimen a partir del
segundo trimestre y así continúan el resto
del embarazo, el recuento de leucocitos
varía mucho durante el embarazo, casi
siempre está entre 5 000 y 12 000/ml.

Coagulación y fibrinólisis
Durante el embarazo normal, tanto la
coagulación como la fibrinólisis aumentan,
pero permanecen balanceados para
mantener la hemostasia.
Durante la gestación normal, la
concentración de fibrinógeno aumenta cerca
del 50%; hacia el final del embarazo
promedia 450 mg/dl

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 Plaquetas
El embarazo normal también implica cambios en las
plaquetas , se observo que el recuento promedio de
plaquetas disminuye un poco durante la gestación a
213 000/ml, en comparación con 250 000/ml en las
mujeres de control no embarazadas, se definió a la
trombocitopenia como un nivel inferior al percentil 2.5,
que correspondía a 116 000 plaquetas/ml.

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 APARATO CARDIOVASCULAR
Durante el embarazo y el puerperio, el corazón y la circulación sufren
adaptaciones fisiológicas notables. El gasto cardiaco aumenta desde la quinta
semana y refleja un descenso de la resistencia vascular sistémica y un
aumento de la frecuencia cardiaca.

Entre las 10 y 20 semanas comienza la expansión del volumen plasmático y la

precarga se incrementa.

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 Corazón
Conforme el diafragma se eleva en forma progresiva, el corazón se desplaza
hacia la izquierda y arriba, además gira un poco sobre su eje longitudinal. En
consecuencia, la punta se desplaza en sentido lateral con respecto a su posición
habitual y esto produce una silueta cardiaca más grande.

Muchos de los sonidos

cardiacos normales se
alteran durante la gestación

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 Gasto cardiaco
Durante el embarazo normal, la presión
arterial media y la resistencia vascular
disminuyen, en tanto el volumen
sanguíneo y la tasa metabólica basal
aumentan.

Durante la primera etapa del trabajo de

parto, el gasto cardiaco tiene un aumento
moderado. Durante la segunda etapa, con
los esfuerzos vigorosos para la expulsión,
es mucho mayor.

Presión arterial
Los cambios en la postura afectan la
presión sanguínea arterial. La presión en
la arteria braquial con la paciente
sentada es menor que cuando ésta se
encuentra en posición supina lateral.
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 APARATO RESPIRATORIO
El diafragma se eleva cerca de 4 cm durante el embarazo (fig. 5-8). El ángulo
subcostal se amplía en forma apreciable a medida que el diámetro
transversal de la caja torácica aumenta alrededor de 2 cm.

Función pulmonar
La frecuencia respiratoria no cambia, pero el volumen de ventilación
pulmonar y la ventilación por minuto en reposo aumentan en forma
considerable a medida que avanza el embarazo.

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 La capacidad funcional residual y el
volumen residual disminuyen como
consecuencia de la elevación del
diafragma.

La velocidad máxima del flujo espiratorio

disminuye en forma progresiva a medida
que avanza la gestación. La
distensibilidad pulmonar no cambia por el
embarazo, pero la conductancia de las
vías respiratorias aumenta y la resistencia
pulmonar total disminuye, tal vez por
efecto de la progesterona.

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 Equilibrio acidobásico
A menudo se percibe una mayor conciencia del deseo de
respirar, incluso desde el comienzo del embarazo. Esto
podría interpretarse como disnea, indicativa de anomalías
pulmonares o cardiacas, cuando no existe ninguna. Se cree
que esta disnea fisiológica se debe al aumento del volumen
de ventilación pulmonar que reduce un poco la Pco2
sanguínea y que, paradójicamente, causa disnea.

Para compensar la alcalosis respiratoria resultante, los niveles plasmáticos

de bicarbonato disminuyen de 26 a cerca de 22 mmol/L. Si bien el pH
sanguíneo sólo tiene un aumento mínimo, desplaza la curva de disociación
de oxígeno a la izquierda.

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 APARATO URINARIO
Riñones
El aparato urinario experimenta muchos cambios a causa del embarazo. El tamaño
renal aumenta un poco.

El índice de filtración glomerular y el flujo plasmático renal aumentan desde el

principio del embarazo. El GFR se incrementa hasta 25% para la segunda semana
después de la concepción, y 50% para el principio del segundo trimestre.

La embarazada pierde aminoácidos y vitaminas hidrosolubles

en cantidades mucho mayores
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 Los niveles de creatinina sérica disminuyen en la gestación
normal, de una media de 0.7 a 0.5 mg/dl. Los valores de 0.9
mg/dl sugieren nefropatía subyacente y obligan a una
valoración complementaria. La depuración de creatinina
promedio en la embarazada es 30% más alta que los 110 a
115 ml/min normales en ausencia de embarazo.

Es posible que la glucosuria durante el embarazo

no sea anormal. La mayor parte de los casos de
glucosuria se explica por el aumento apreciable
en la filtración glomerular, junto con el deterioro de
la capacidad de reabsorción tubular para la
glucosa filtrada
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 En condiciones normales, no hay proteinuria durante el embarazo, salvo una
proteinuria ligera ocasional durante o poco después del trabajo de parto
vigoroso.

Ureteros
Después que el útero sale por completo de la pelvis, descansa sobre los ureteros,
los desplaza a los lados y los comprime en el borde pélvico. Esto incrementa el
tono intraureteral por arriba de este nivel. La distensión ureteral se acompaña de
elongación, y muchas veces el uretero tiene curvas de tamaño variable, la más
pequeña de las cuales podría tener un ángulo agudo. Estas denominadas
torceduras tienen un nombre equivocado, ya que el término denota obstrucción.

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Vejiga
Hay pocos cambios anatómicos significativos en la
vejiga antes de las 12 semanas. Sin embargo, a partir
de ese momento, el tamaño uterino creciente, la
hiperemia que afecta a todos los órganos pélvicos y la
hiperplasia del músculo y tejido conjuntivo vesicales
eleva el trígono de la vejiga y produce engrosamiento
de su margen posterior, o intraureteral.

Hacia el final del embarazo, sobre todo en

las nulíparas en las que la parte de la
presentación a menudo se encaja antes
del trabajo de parto, toda la base de la
vejiga es empujada hacia adelante y
arriba, lo que convierte la superficie
convexa normal en una concavidad.
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 APARATO DIGESTIVO
Conforme avanza el embarazo, el
estómago e intestino se desplazan por el
útero en crecimiento. Por consiguiente, los
datos físicos de ciertas enfermedades se
alteran. Por ejemplo, el apéndice casi
siempre se desplaza hacia arriba y un
poco al lado a medida que crece el útero.

La pirosis (agruras) es frecuente durante el embarazo y la causa más

probable es el reflujo de secreciones ácidas a la parte inferior del esófago

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 Hígado
El flujo sanguíneo hepático se incrementa en forma sustancial, al igual que el
diámetro de la vena porta.

Los resultados de algunas pruebas de laboratorio de la función hepática se

alteran durante el embarazo normal. La actividad total de la fosfatasa alcalina
casi se duplica,. Las concentraciones séricas de aspartato transaminasa ,
alanina transaminasa , glutamiltransferasa g y bilirrubina son un poco más
bajas en comparación con los valores sin embarazo

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 Vesícula biliar
Durante el embarazo normal, la
contractilidad de la vesícula biliar se
reduce, lo que aumenta su volumen
residual

Esto puede deberse a que la progesterona afecta la contracción vesicular por

inhibición del estímulo al músculo liso mediado por la colecistocinina, que es el
principal regulador de la contracción vesicular.

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 APARATO ENDOCRINO
Glándula hipófisis
Durante el embarazo normal, la hipófisis
crece en casi 135% . La hipófisis materna
no es esencial para el mantenimiento de la
gestación.

Hormona del crecimiento

Durante el primer trimestre, la hormona del
crecimiento se secreta sobre todo en la
hipófisis materna; las concentraciones en
suero y líquido amniótico están dentro de
los límites de mujeres no gestantes, 0.5 a
7.5 ng/ml. Desde las ocho semanas, se
detecta la hormona del crecimiento
producida por la placenta

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 Prolactina
Las concentraciones plasmáticas maternas de prolactina
aumentan mucho durante el embarazo normal y casi siempre
son 10 veces mayores al término (cerca de 150 ng/ml), en
comparación con las mujeres no embarazadas.

La principal función de la prolactina materna es asegurar la

lactancia. Al principio del embarazo, la prolactina actúa para
iniciar la síntesis de DNA y la mitosis de las células epiteliales
glandulares y de las células alveolares presecretoras de la
mama.

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 Glándula tiroides
Los cambios fisiológicos del embarazo hacen que la glándula tiroides aumente la
producción de hormonas tiroideas en 40 a 100% para cubrir las necesidades
maternas y fetales.

La tiroides experimenta crecimiento moderado durante el embarazo por

hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad.

La T4 aumenta en forma súbita entre las seis y nueve semanas y alcanza una
meseta hacia las 18 semanas. Las concentraciones de T4 libre sérica se
incrementan un poco y alcanzan la cifra máxima con los niveles de hCG; luego se
normalizan. El incremento en T3 es más pronunciado hasta las 18 semanas,
después se estabiliza.
 Glándulas paratiroideas
La regulación de la concentración de
calcio está muy interrelacionada con la
fisiología del magnesio, el fosfato, la
hormona paratiroidea, la vitamina D y la
calcitonina. Es probable que cualquier
alteración en alguno de estos factores
cambie a los demás.

Las concentraciones plasmáticas de hormona paratiroidea disminuyen durante el

primer trimestre y luego aumentan en forma progresiva durante el resto del
embarazo. Es probable que los niveles altos se deban a la baja concentración de
calcio en la embarazada.

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 Glándulas suprarrenales
En el embarazo normal, las
glándulas suprarrenales maternas
sufren pocos o ningún cambio
morfológico.

La concentración sérica del cortisol circulante se eleva, pero gran parte de éste se
encuentra unida con la transcortina, la globulina de unión con cortisol. El ritmo de
secreción del cortisol no aumenta y es probable que disminuya en comparación con
el estado no gestante.

Al comienzo del embarazo, los niveles ACTH circulante se reducen mucho. A

medida que avanza el embarazo, las concentraciones de ACTH y cortisol libre se
incrementan

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 Desde las 15 semanas, las glándulas
suprarrenales maternas secretan cantidades
mucho más grandes de aldosterona. Para el
tercer trimestre, se produce cerca de 1 mg al
día. Si se restringe el consumo de sodio, la
secreción de aldosterona se incrementa aún
más.

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 Sistema musculoesquelético
La lordosis progresiva es una característica del embarazo normal. Para
compensar la posición anterior del útero en crecimiento, las articulaciones
sacroiliacas, sacrococcígea y púbica tienen mayor movilidad durante el
embarazo.
Es probable que la movilidad articular contribuya a la alteración de la postura
materna y, a su vez, cause incomodidad en la región lumbar

Ojos
La presión intraocular disminuye durante el embarazo, lo que se atribuye en parte
al aumento del drenaje de humor vítreo, la sensibilidad corneal disminuye, y los
cambios más importantes se observan en el embarazo avanzado. La mayoría de
las embarazadas tiene un aumento mensurable, pero leve, en el grosor corneal; se
cree que se debe a edema.
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 Sistema nervioso central
Las mujeres a menudo refieren problemas con la atención, la
concentración y la memoria durante el embarazo y el comienzo
del puerperio.

Sueño
Desde las 12 semanas de gestación y hasta los primeros dos meses después del
parto, las mujeres tienen dificultad para dormir, se despiertan con frecuencia, tienen
menos horas de sueño nocturno y la eficiencia del sueño se reduce

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