Comparacion entre la reparacion abierta con malla y

la tecnica de Desarda en la hernia inguinal

Presentado por : ESTEFANY R. GUERRERO

ANATOMIA DE LA REGION INGUINAL.
 Anatomía
 La región inguinal es una red compleja de músculos, ligamentos y aponeurosis
que se entrelazan en múltiples planos.

 Es una estructura tubular oblicua que mide de 4-6 cm de longitud

aproximadamente y se ubica en la porción anteroinferior del hueco pélvico.

 Tiene forma de cono, cuya base corresponde al borde superolateral de la

cavidad pélvica , y un vértice dirigido en sentido inferomedial hacia la sínfisis
del pubis.
 El conducto inguinal contiene el cordon espermático en el hombre y el
ligamento redondo del utero en la mujer.
Region inguinal
 Anatomia

El conducto
inguinal
tiene:

2 paredes 2 bordes 2 anillos

( anterior y (superior e ( superficial y
posterior) inferior) profundo)
 Anatomia
Pared anterior o Pared posterior o
externa interna
• Abarca la • Fusion de la
aponeurosis del fascia
musculo oblicuo transversalis.
externo. • Musculo
• Fibras del transverso del
oblicuo menor. abdomen.
 Anatomia

Borde • Es un arco formado por

superio las fibras del musculo
oblicuo interno.
r

Borde • Lo constituye el
inferior ligamento inguinal.
 Anatomia
• Es el punto en el cual el cordon espermatico
Anillo inguinal
cruza el defecto en la porcion interna de la
superficial o aponeurosis del musculo oblicuo mayor.
externo

• Formado por la fascia transversalis.

• Se origina de la cresta iliaca,aponeurosis del
Anillo inguinal iliopsoas, aponeurosis toracolumbar.
profundo
 Anatomia
3 arterias 3 venas,
2 nervios.

Plexo venoso
pampiniforme (en
El cordon espermatico
esta formado por: sentido anterior)

Conducto
deferente
(cara posterior)

Fibras del musculo

cremaster
 Cordon espermatico

Arterias Nervios
 Art. Espermatica externa o  Nervio iliohipogastrico.
cremasterica.(nace de la Art.
Epigastrica)
 Nervio ilioinguinal.
 Art. Espermatica interna o
testicular.(nace de la Art.aorta)
 Art.funicular
 Anatomia
Estructuras adicionales que son importantes en la compresion del conducto
inguinal incluyen:

Ligamento • Conocido como ligamento de poupart.

• Formado por las fibras inferiores dela aponeurosis del
inguinal musculo oblicuo externo.

Ligamento de • Conocido como ligamento pectineo .

• Se considera como la porcion externa del ligamento lagunar
cooper que se fusion con el periostio del tuberculo pubico.

• Es una banda aponeurotica que incia en la espina iliaca

Haz iliopubico anterosuperior y se inserta en el ligamento de cooper desde
arriba.

ligamento
lagunar.
 Anatomia

Triangulo de
HESSELBACH

Ligamento inguinal Borde del musculo Vasos epigastrico

forma el borde recto anterior del inferiors , borde
inferior. abdomen. superior o externo.
TRIANGULO DE HESSELBACH
 Irrigacion e inervacion
La irrigacion esta dada por:
 La arteria epigastrica inferior: irriga al musculo recto anterior del abdomen.
 La arteria toracica interna: que da origen a la arteria epigastrica superior, la
cual se anastomosa con la arteria epigatrica inferior que deriva de la arteria
iliaca externa.

Los nervios de interes de la region inguinal son:

 Nervio ilioinguinal: se originan del 1er nervio lumbar.
 Nervio iliohipogastrico:se origina de T2-L1.
 Nervio genitofemoral: se origina de L1-L2.
 Nervio cutaneo femoral externo: se origina de L2-L3.
Inervacion
Definicion

Se define como una

protrusion anomala
de un organo o tejido
Palabra derivada del
Hernia: a traves de un
latin rotura.
defecto fijado en
alguna de las paredes
circundantes.
Componentes de una hernia
• Formado por los bordes musculos
aponeuroticos de la pared abdominal por
anillo donde hace promincia la hernia.

El saco •
•
Boca
Cuello

herniario
• Cuerpo
• Fondo

• Estructuras anatomicas ,ocupado por las

contenido
visceras abdominales.
Componentes de una hernia
Localizacion
Region
inguinal

Zonas de
femoral
insicion

La linea
umbilical
alba
LOCALIZACION
HERNIA INGUINAL

Es una protrusión del contenido de la cavidad

abdominal por un punto débil del conducto
inguinal.
INCIDENCIAS
Mas frec. en la H.Inguinales y
Hernia inguinal
pared region femorales mas
indirecta , mas
inguinal communes en el
comun.
abdominal . lado derecho.

5% poblacion
sufre una hernia Mas frec. en el
de la pared sexo masculino
abdominal.

75% de todas las 2/3 de ellas son

hernias ocurren hernias inguinales
en la region indirectas y el
inguinal. resto directa.
Clasificacion
Directas

Las hernias inguinales se

clasifican:

indirectas

Sobresalen hacia afuera y hacia

delante y se situa medial al
Las directas:
anillo inguinal interno y de los
vasos epigastricos inferiores.

Atraviesa oblicuamente el anillo

Las indirectas: inguinal externo y acabe en el
escroto.
 MECANISMO DE PRODUCCION
H. INGUINAL
• Congenita.
• Una porcion o todo el proceso vaginal embrionario se
mantiene permeable.

INDIRECTA • El saco peritoneal herniado entra el conducto inguinal por el

anillo inguinal profundo.

H. INGUINAL
• Adquirida
• Cuando el saco peritoneal herniado entra en el extreme
interno del conducto inguinal directamente a traves de una

DIRECTA pared posterior debil.

TRAUMATICAS

RECIDIVANTES
Las hernias inguinales directan protruyen en el
triangulo de HESSELBACH

Lig. Inguinal (borde

inferior)
Musc.recto anterior
del abdomen(borde
interno)

Vasos
epigastricos
inferiores (borde
externo)

TRIANGULO DE HESSELBACH
Por su condicion una
INCARCERADA: cuando no se puede
reponer dentro de la musculatura
que lo rodea, la que no se puede
reducir.

hernia es: ESTRANGULADA: aquella cuyo

contenido no muestra una perfusion
sanguineo o que tiene un
compromiso vascular del contenido.

COERCIBLE: una vez reducida el

contenido permanence dentro del
abdomen.
CLINICA

Abultamiento de la
region inguinal

Dolores punzantes que se

pueden irradiar a los
testiculos o labios vaginales.
Molestia de caracter
local.
Parestesia o
irritacion de los
nervios inguinales.

Sintomas empeoran al toser

o estornudar.
DIAGNOSTICO

ANAMNESIS Y TAC DE
EXPLORACION ABDOMEN Y
FISICA PELVIS

ECOGRAFIA
ABDOMINAL
EXPLORACION FISICA
 Se coloca al paciente en decubito supine.
 Se realiza inspeccion visual y palpacion.
 Se observa asimetria, abultamientos,masas.
 Se le pide al paciente toser o realizar la maniobra de vasalva.
 Examinador introduce un dedo en el conducto inguinal y se repite la
exploracion.
 Toda protrusion que se desplace de la cara lateral inguinal a la medial en el
conducto inguinal sugiere hernia indirecta.
 Si el abultamiento progresa de la parte profunda a la superficial a traves del
suelo inguinal se sospecha de hernia directa.
EXAMEN FISICO
TRATAMIENTO

Reparacione
conservador
s quirurgica.
TRATAMIENTO
REPARACION
CONSERVADOR QUIRURGICA
• En paciente con • Reparaciones
hernia inguinal anteriores.
asintomatica o • Reparaciones
minimamente tisulares.
sintomatica mediante • Reparacion de una
la observacion y hernia inguinal
seguimiento que ha anterior sin tension.
resultado ser una • Reparacion
estrategia terapeutica preperitoneal.
rentable segun • Reparacion
estudios publicado por
FITZGIBBONS. laparoscopica.
REPARACIONES ANTERIORES
• Constituye el abordaje quirurgico mas comun en las hernias
inguinales.

REPARACIONES TISULARES
• Tecnica mas antigua, no suelen estar indicadas salvo en los
casos con contaminacion simultanea o reseccion intestinal
concomitante.

REPARACION DE UNA HERNIA INGUINAL ANTERIOR

SIN TENSION.
• Ha constituido el metodo preferido para preparar las hernias
inguinales, para tratarlas hernias inguinales en estos momentos
se emplean protesis de malla sinteticas que tienden un puente
sobre el defecto.
REPARACION PREPERITONEAL
• Sirve para reparar las hernias inguinales
recidivantes, las hernias por deslizamientos,
las estranguladas y las hernias femorales.

REPARACION LAPAROSCOPICA
• Es otro metodo de reparacion con una malla
sin tension basado en un abordaje
preperitoneal.
• Esta tecnica tiene la ventaja mecanica de que
se coloca una malla de gran tamano por detras
del defecto para cubrir el orificio
miopectineo .
 Existen muchos sistemas de clasificacion
de las hernias inguinales, como son:
CASTEN
BASSINI
MC VAY

S
H
O
U
L
D
I
C
E
REPARACION SIN TENSION :

STOPPA GILBERT

LICHTENS
TEIN

LAPAROSC
NYHUS OPICA
CLASIFICACION DE HERNIA INGUINAL:
Comparacion entre la reparacion abierta con malla y la
tecnica de Desarda en la hernia inguinal
 INTRODUCCION
 La reparacion de la hernia inguinal, operacion quirurgica que realizan los
cirujano con mayor frecuencia.

 Estos cirujanos reparan las hernias con protesis de malla, tecnica que se ha
hecho popular.

 La enfermedad herniaria tiene alta incidencia en la poblacion.

 Actualmente se valoran parametros como el bienestar posoperatorio,

recuperacion-reincorporacion a la vida activa.
 INTRODUCCION
EL OBJETIVO DE ESTA INVESTIGACION FUE:

 Dar respuesta a algunas controversias con relacion a la reparacion de las

hernias inguinales.

 Realizar una valoracion sobre el dolor posoperatorio.

 Analizar los costos de las tecnicas de una reparacion protesica y la tecnica

que refuerza la pared posterior del canal inguinal con una franja aponeurotica
pediculada del musculo oblicuo mayor, como indica la tecnica de DESARDA.
 METODOS

Estudio prospectivo
Excluidos pacientes El diagnostico se realizo
aleatorio de 836
operados de urgencia. por examen fisico.
pacientes.

Incluyeron paciente de
424 casos reparado con Un grupo se le realize
ambos sexos, mayors de
protesis y 412 operados hernioplastia anterior
16 anos, con hernias
con la tecnica de con malla y a otro
inguinales primarias y
desarda. herniorrafia sin malla.
recurrentes.

Proceso de
Intervenidos
aleatorizacion y
quirurgicamente en el
eleccion de un sobre
periodo sep-2001 y dic-
cerrado para
2007.
determinar la tecnica.
 METODOS
 Los pacientes que se le coloco una malla recibieron antibioticoterapia
profilactica en el quirofano.

 Se les aconsejo realizar una vida activa en cuanto fuera posible y seguir
pautas analgesica posoperatoria sistematica.

 Evolucion de todos los pacientes seguida en consulta externa.

 Los tipos de hernia fueron clasificados segun la clasificacion de NYHUS, KLINE

y ROGERS (1991)
 RESULTADOS
 Ambos grupos fueron comparables, sin diferencia con relacion a la edad ,
localizacion y tipo de hernia.

 395 (93.1%) pacientes de sexo masculino operados con malla,384 (93.2%)

pacientes operados con la tecnica de desarda.

 29 (6,9%)pacientes del sexo femenino operados con malla, 28 (6,8%)con la

tecnica de desarda.

 Localizacion de la hernia entre los pacientes operados mediante la colocacion

de malla fue: derecha (206/48,5%) , izquierda (200/47,3%) , bilateral (18/4,2%)

 Con la tecnica de desarda las cifras fueron : localizacion derecha (202/49,0%),

izquierda (196/47,6%) bilateral (14/3,4%).
 RESULTADOS
Segun la clasificacion de NYHUS fueron operados pacientes con:

 Hernia de I y II : 186(43,8%) mediante colocacion de malla y 204(49,5%)

tecnica de desarda.
 Hernia de grado IIIa ,IIIb: 196(46,2%) colocacion de malla y 186(45,1%) tecnica
de desarda.
 Hernia grado IV : 42(10%) colocacion de malla y 22(5,5%) tecnica de desarda.
TABLA. 1 METODO ANESTESICO Y TIPO DE INGRESO.
Metodo Tecnica quirurgica
anestesico hernioplastia con Herniorrafia de total
malla DESARDA
(n=424) (n=412)
N % N % N %
Metodo anestesico
Local 173 41,0 367 89,0 540 64,4
Espinal 267 56,0 45 11,0 282 34,0
General 14 3,0 - - 14 1,6
endotraqueal
TIPO DE INGRESO
Ambulatorio 180 42,4 370 90,0 550 66,1
Corta 237 56,0 42 10,0 279 33,1
hospitalizacion
Larga 7 1,6 - - 7 0,8
hospitalizacion
TABLA 2. DURACION ,TOLERANCIA Y DOLOR
Duracion,tolerancia y Tecnica Quirurgica
dolor hernioplastia con Herniorrafia de
mallas (n=424) DESARDA (n=412)
Duracion de la intervencion(ns)
Promedio (a)(p< 0,01) 39 min 48 min
Tolerancia (ns)
mala 30(7,0%) 28(7,0%)
regular 110(25,0%) 106(26,0%)
buena 284(68,0%) 278(67,0%)
Dolor(ns)
Primer dia 227(54,0%) 248(60,0%)
Hasta el tercer dia 131(31,0%) 119(29,0%)
Hasta el quinto dia 66(15,0%) 45(11,0%)
TABLA 3. DISTRIBUCION DE LAS TABLAS DE RECIDIVAS
EN RELACION CON LAS TECNICAS QUIRURGICAS

Tecnica quirurgica casos recidivas

N % N %
Hernioplastia
Lichtenstein 128 30,0 1 0,7
Rives 88 21,0 - -
Gilbert 9 2,0 - -
Rutkow-Robbins 108 25,4 2 1,8
Wantz(b) 18 4,2 - -
Nyhus 67 16,0 - -
Moran 6 1,4 - -
Herniorrafia
Desarda 412 100,0 1 0,2
TABLA 4. MORBILIDAD
Morbilidad Tecnica quirurgica
Hernioplastia con Herniorrafia de total
mallas (n=424) DESARDA (n=412) (n=836)

N % N % N %

Seroma 8 1,9 2 0,4 10 1,1

Infeccion 6 1,4 4 1,0 10 1,1
Hematoma 4 0,9 2 0,5 6 1,1
Orquitis 4 0,9 1 0,2 5 0,6
Atrofia testicular 2 0,5 - - 2 0,2
Supuracion 3 0,7 - - 3 0,3
cronica
Bradicardia 2 0,5 3 0,7 5 0,6
Recidiva 3 0,7 1 0,2 4 0,4
Total 32 7,5 13 3,0 45 5,0
 DISCUSION
 Segun sus experiencia no existe evidencia cientifica que afirmen si las
tecnicas de reparacion protesica son superiores a las anatomicas.

 Hubo diferencias significativas en cuanto a la duracion de la intervencion

entre una tecnica y la otra.

 En la valoracion del dolor posoperatorio con el uso de las mallas las

reparaciones sin tension lo producen menos.

 No existe diferencias significativas entre las dos tecnicas en cuanto a la

valoracion del dolor del primer y tercer dia del posoperatorio, pero es
ligeramente menor al quinto dia en la herniorrafia de desarda.
 DISCUSION
 La morbilidad en general fue del 5,0% , dicha tasa fue superior en el grupo de
las hernioplastias (32 pacientes para 7,5%).

 Hubo 3 casos de intolerancia a la malla entre los 5-7 meses de su colocacion.

 Las protesis utilizadas fueron: polyester y prolipropileno, la cual origino el

rechazo en los 3 pacientes.

 El empleo de biomateriales puede provocar problemas en el huesped-

receptor, siendo infeccion lo que predomino en el estudio.

 La tecnica de desarda, al no utilizar malla , fue mas economica que la

hernioplastia con protesis: esta diferencia fue estadisticamente significativa.