ASIGNATURA: ELECTIVO ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

CICLO: III
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO APLICANDO EL PAE SEMANA
6
 INTEGRANTES

Caso clínico 1
Martinez Berrocal Camila Mercedes
Grupo 5
 DATOS GENERALES DEL PACIENTE

NOMBRE : N/N
SEXO Femenino
EDAD: 60 años
RAZA: Negra
LUGAR DE PROCEDENCIA: Distrito del Carmen
OCUPACION Cocinera de un restaurante
MOTIVO DE INGRESO Ingresa por dolor de cabeza, sensación de falta de aire y
opresión de pecho

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Diabetes mellitus e hipertensión arterial

 TRATAMIENT0
• Mantenerlo en reposo absoluto
• Oxígeno con CBN 5 litros por minuto
• Captopril 1 tableta sub lingual cada 30 minutos por 2 veces
• Furosemida2 ampollas IV stat.
• control de funciones vitales cada 15 minutos en la primera hora
 VALORACIÓ
N
“Consume mucha grasa. harinas y come subido de Al examen está despierta, confusa, desorientada,
sal”, “Realiza poca actividad física” habla incoherencias, palabras inapropiadas, no
obedece órdenes simples, responde al estímulo
A: 210/120 mmHg, FC: 120 por minuto FR: 22 por doloroso con retirada de la mano. Glasgow 10(RO: 3,
minuto.Sp02:93% RV: 3, RM: 4)
Diabetes mellitus “se le adormeció el lado derecho de la cara y perdió
Hipertensión arterial fuerza en el brazo derecho, se le trababa la lengua para
hablar y veía nublado.”

“no soportar el dolor de cabeza, sentía que le faltaba “No tiene tiempo para acudir a su control medico”
el aire, y opresión en el pecho” ”Incumplimiento de tratamiento, automedicación”
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 4: Perfusión tisular
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz e/p
hipertensión , diabetes mellitus

Dominio 1: Promoción de la salud

Clase 2: Gestión de la salud
Gestión ineficaz de la salud r/c demandas excesivas
m/p “no tiene tiempo para acudir que control medico,
incumplimiento, automedicación” (00078)
 PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN

Riesgo de perfusión
tisular periférica
ineficaz e/p
“Consume mucha
grasa. harinas y
come subido de sal”
 PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN
1. Realizar una 1. Para comprobar Objetivo:
Riesgo de Evitar la exhaustiva pulsos periféricos,
perfusión valoración de la parcialmente
perfusión tisular edemas, llenado
tisular ineficaz circulación periférica capilar, logrado
periférica 2. Abstenerse de
con los pigmentación de la Paciente refiere
ineficaz, e/p aplicar presión o extremidad
cuidados de sentirse un poco
traumatismo realizar torniquetes 2. Evita un daño
enfermería en la extremidad mejor y que esta
(00228) mayor(interrumpe la
afectada circulación al siguiendo su
3. Sugerir Rx del miembro afectado )a rehabilitación
miembro superior la lesión causada
derecho Después de la
3. Determina la
4. Instruir al paciente y complejidad de la evaluación se
a la familia acerca de fractura en el obtuvo los
la protección contra paciente
la zona afectada
siguientes datos:
4. Para evitar alguna
5. Alentar al paciente infección externa en PA:120/80 mmHg
en la rehabilitación la piel. F.C: 80 por minuto
vascular 5. Para la mejoría de la
movilidad de la
articulación.
 PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN
1. Ayuda al paciente a
Ansiedad r/c 1. Determinar la objetivo logrado:
Disminuir la determinar sus ideas y
capacidad de toma
amenaza por el ansiedad del de decisiones del
aclarar sus Paciente refiere
estado actual pensamientos mediante
paciente con las paciente. sentirse mas
una toma de decisión.
m/p angustia , intervenciones
2. Brindar apoyo
2. Ayuda al paciente a seguro y sin
emocional al
preocupación de enfermería expresar los angustia
paciente
(00146) sentimientos de
3. Instruir al paciente
ansiedad, ira o tristeza
sobre el uso de
3. Proporciona habilidad
técnicas de
para afrontar
relajación.
situaciones diarias que
4. Establecer
pueden generarle
claramente las
preocupación
expectativas del
4. Permite identificar el
comportamiento del
temor, inquietud o
paciente.
ansiedad ante una
5. Proporcionar
fuente de peligro,
información objetiva
proporcionándole una
respecto del
relación y confianza
diagnóstico,
5. Permite a que el
tratamiento y
paciente tenga
pronóstico.
conocimiento sobre los
tratamiento que se le
aplicaran
 EJECUCIÓN-SOAPIE
S Paciente refiere : “NO soporto por favor ayúdenme”

0
Se le observa: Paciente llega gritando de dolor ,Llanto intenso ,No puede mover el brazo derecho ,Se
observa deformidad a la altura del hombro.

A
Dolor agudo r/c lesiones por agente físico, m/p expresión facial de dolor , quejas de dolor, FC: 110 por
minuto

P
Disminuir el dolor del paciente en 1hora con tratamiento medico y cuidados de enfermería

I
7:00 am Se controlo las funciones vitales cada 1hrs
7:15 am Se administro Tramadol 50 mg, subcutáneo Stat según prescripción medica
7:30 am Se administro metamizol 1 gramo intravenoso diluido en 80 ml de suero filológico sino calmar el
dolor
Mantener inmovilizada la zona afectada
8:30 am Se reevaluó la intensidad del dolor del paciente

E
Objetivo Logrado:
Paciente refiere me siento mejor y me ha calmado el dolor
 EJECUCIÓN-SOAPIE
S Familiares refieren: “Se resbalo y cayó bruscamente al piso sobre el lado derecho de su cuerpo”

0
Se le observa :Luce pálida, está sudorosa , PA: 100/70 mmHg , FC: 110 por minute ,se deformidad el
antebrazo derecho

A
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz, e/p traumatismo

P
Evitar la perfusión tisular ineficaz con el tratamiento medico y los cuidados de enfermería

I
7:00 am Se realizo una exhaustiva valoración de la circulación periférica
7:10 am Se abstuvo de aplicar presión o realizar torniquetes en la extremidad afectada
7:30 am Se sugerio Rx del miembro superior derecho
8:00 am Se instruyo al paciente y a la familia acerca de la protección contra la zona afectada
8:15 am Se alentó al paciente en la rehabilitación vascular

E
Objetivo parcialmente logrado
Paciente refiere sentirse un poco mejor y que esta siguiendo su rehabilitación
Después de la evaluación se obtuvo los siguientes datos: PA:120/80 mmHg
F.C: 80 por minuto
 EJECUCIÓN-SOAPIE
S
No aplica

0
Se le observa: Está muy preocupada , experiencia traumática, está sudorosa

A
Ansiedad r/c amenaza por el estado actual m/p angustia , preocupación

P
Disminuir la ansiedad del paciente con las intervenciones de enfermería

I
- Se determino la capacidad de toma de decisiones del paciente.
- Se brindo apoyo emocional al paciente
- Se Instruyo al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
- Se estableció claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
- Se proporciono información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

E
Paciente refiere sentirse mas seguro y sin angustia
 BIBLIOGRAFÍA

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20al%20grupo%20de,c%C3%B3lico%20o%20de%20origen%20tumoral.&text=Metamizol%20pert
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• https://www.vademecum.es/principios-activos-tramadol-N02AX02-pe
• https://es.wikipedia.org/wiki/Tramadol
• https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-57352008000200006
• http://www.index-f.com/evidentia/n40/ev7822.php
• http://lecturayaprendizaje.com/que-objetivos-tiene-cuando-es-util-la-relajacion/#:~:text=Las%20
t%C3%A9cnicas%20de%20relajaci%C3%B3n%20tienen,ineficaz%20para%20resolver%20el%20pro
blema
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