Espasticidad y

lesión medular:

Protocolo del Hospital

Nacional de
Parapléjicos
ESCALAS DE
MEDIDA

SCIM
 Protocolo de
Espasticidad HNP

1. Espasticidad grado I
2. Espasticidad grado II
3. Espasticidad grado III
4. Espasticidad grado IV
 Espasticidad grado I
Diagnóstico:
Diagnóstico CLÍNICO

Métodos de evaluación : ASIA; Ashworth;

Penn; SCIM
Periodicidad:
Periodicidad
AGUDO=mensual; CRÓNICO=semestral si tiene
complicaciones o anual si no las tiene

Tratamiento
1. Rehabilitador: Hidrocinesiterapia,
posicionamiento, ortesis.
2. BACLOFENO oral

Profesionales implicados
Médico RHB y su equipo
IC a RHB si el paciente no está a cargo de este servicio
 Espasticidad grado II
Diagnóstico y Métodos de evaluación:
evaluación ídem gº I

Tratamiento
1. Hidrocinesiterapia, posicionamiento, ortesis
2. BACLOFENO (entre 1 a 1,5 mg/Kg/día)
+ DIAZEPAM si fuera preciso (hasta 30
mg/día) ó + CLONAZEPAM si hay dolor
neuropático, componente fásico
predominante o intolerancia al
Diazepam (hasta 5 mg/día)
3. Componente focal: IC a U. Toxina + Unidad
EEF

Profesionales implicados
Idem gº I + IC a Unidades de toxina y EEF
 Espasticidad grado II:
(cont)

• Si EM,
EM independientemente de que se haya
seguido todo el protocolo, de forma
individualizada se podría valorar la indicación
de SATIVEX
– Fármaco de uso compasivo. Debe
CONSTAR que el paciente ha sido
informado del riesgo de PSICOSIS.

– IC Psiquiatría previa obligatoria

– El uso del Sativex podrá ser una elección

individualizada entre el facultativo responsable y
el paciente, saliéndose por tanto del protocolo de
obligado cumplimiento.
 Espasticidad grado III
Diagnóstico y Métodos de evaluación:
evaluación ídem gº I y
II

Tratamiento

1. Idem gº II + CLONIDINA (hasta 300

mcg/día) ó Tizanidina (hasta 36
mg/día) si efectos 2º graves de la
Clonidina
2. Componente focal: ídem gº II

Profesionales implicados: todos los de los gº I y II +

IC a la Unidad del Dolor:

Dolor para manejo
farmacológico.
IC a Neurología:
Neurología para descartar complicación
neurológica subyacente
Espasticidad grado III:
(cont)

• Si EM,
EM independientemente de que se
haya seguido todo el protocolo, de forma
individualizada se podría valorar la
indicación de SATIVEX
– Fármaco de uso compasivo. Debe
CONSTAR que el paciente ha sido
informado del riesgo de PSICOSIS.

– IC Psiquiatría previa obligatoria

– El uso del Sativex podrá ser una elección

individualizada entre el facultativo responsable
y el paciente, saliéndose por tanto del protocolo
de obligado cumplimiento.
 Espasticidad grado
IV
Diagnóstico y Métodos de evaluación:
evaluación ídem gº
I , II y III

Tratamiento
1. Se han cumplido todos los pasos anteriores
2. Todos los tratamientos anteriores han sido
ineficaces o mal tolerados.

3. Proponer BACLOFENO
INTRATECAL

Profesionales implicados: todos los de los gº I , II y III +

IC a la Unidad del Dolor:
Dolor para manejo farmacológico
IC a Neurología:
Neurología para confirmar diagnóstico,
tratamiento y descartar complicación neurológica
subyacente
 Criterios de Selección

Espasticidad crónica refractaria (>9

meses) y severa (Ashworth >3 valorada de
escala por rehabilitador y neurólogo y/o
anestesiólogo).

Edad: esperanza de vida suficiente a criterio

de todos los facultativos implicados

Ausencia de bloqueo al flujo de LCR:

RM previa. Si la U. Dolor comprueba que no está
realizada, la pedirá.

Respuesta a Baclofeno intratecal a los

test previos a criterio de dos facultativos,
uno de ellos, obligatoriamente un
anestesiólogo.
 Criterios de
Exclusión
• Descartar previamente
– Infección en el momento de la
implantación (exclusión temporal).
– Embarazo en el momento de la
implantación: test de gestación previo en
mujeres en edad fértil, que solicitará el
anestesiólogo (exclusión temporal).

• Criterios absolutos de exclusión

– ALERGIA AL BACLOFENO ORAL
– MENOR DE 4 AÑOS
– No aceptación de las consecuencias
posibles por parte del paciente al ser
informado por la U. Dolor.
Criterios de Exclusión

Contraindicaciones ABSOLUTAS
– Psicosis
– Abuso de drogas
– Alcoholismo.

IC a Psiquiatría/Psicología previa a la
implantación obligatoria. El anestesiólogo
decidirá si se hará antes o después de los
test de screening.

IC a la U. Sexual optativa
 Screening de Dosis Test
de Baclofeno I
Unidad de Recuperación Post-anestésica
• Enfermo en ayunas sin medicación
antiespástica 8 horas antes. Vía venosa
periférica, saturación periférica de O2,
tensión arterial y electrocardiograma
continuo
• Punción a nivel lumbar: 50 mcg
Baclofeno en 3 ml / 25 mcg si niños
• Estancia 2 horas y exploración durante
su estancia (Ashworth/Penn)
Planta exploración a las 4 - 5 horas y a las 12
horas (Ashworth) por parte de
Anestesiología + Rehabilitación).
Mejoría=al menos 1 gº en Ashworth por
ambos facultativos.
Screening de Dosis Test
de Baclofeno II
•1er día: Bolus de 25 mcg niños /50 mcg
adultos. Si responde, implante de bomba; si
no responde:
•2º día: Bolus de 50/75 mcg si responde,
implante de bomba; si no responde:
•3er día: Bolus de 75/100 mcg si responde,
implante de bomba; si no responde: NO
EXISTE INDICACIÓN de implantación
de BACLOFENO INTRATECAL.

•IC a Rehabilitación para valorar otras

opciones.
TIPO DE BOMBA DE
BCF: consideraciones
• Sólo se implantarán sistemas reconocidos
por el Ministerio de Sanidad español que
cumplan las correspondientes normativas.

• Tipos:
– FLUJO FIJO
– FLUJO VARIABLE

*Ventajas e inconvenientes
– Las de flujo variable permiten modificación de
las dosis sin desechar medicación y tienen
alarma de seguridad.
– El coste de los dispositivos de flujo fijo es
menor aunque obligan a desechar medicación en
los cambios y no tiene alarma de bajo depósito.
 Implante de Bomba
Se realiza en quirófano
Profesionales implicados
Cirugía General y/o Plástica
Anestesiología

Estancia hospitalaria aprox. 7 días para

ajuste de dosis de Baclofeno.
IC a RHB previa:
previa para exploración
(Ashworth/Penn/SCIM) entre el 5º y 7º días, previa
al alta hospitalaria.

IC a Psicología: seguimiento
IC a Psiquiatría optativa.
 Seguimiento
postimplante
• Ingresados
– Estabilidad: cada 6 meses.
– Inestabilidad: seguimiento por parte de
la Unidad del Dolor,
Dolor mediante IC.
• Ambulatorios
– Estabilidad: cada 6 meses. Serán
valorados SIEMPRE por RHB+U.
Dolor (IC pertinentes)
– Inestabilidad: La U. Dolor marcará la
frecuencia y consultará con RHB.

La U. Dolor se encargara de coordinar las

citas en las revisiones sucesivas
 Seguimiento
postimplante:
Consideraciones

• Se considera que un paciente está estable en

lo referente a su nivel de espasticidad si:
– No se ha modificado la severidad de la
misma en las escalas de Ashworth y
Penn.
– Si no necesita un aumento de la dosis
excesivo del BCF intratecal.
• Pacientes cuyo relleno de la bomba
se realizará en su hospital de
origen:
– Se les realizará una revisión obligatoria
entre 1 y 6 meses después de la
implantación de la misma.
– Se les revisará a petición de sus
especialistas siempre que estos lo
soliciten.
Retirada del implante

• Indicaciones
– Complicaciones del implante que lo
justifiquen a criterio facultativo.
– Deseo expreso del paciente.

*El anestesiólogo responsable informará a

todos los facultativos involucrados en el
proceso de implantación previo así como
a Dirección Médica.
 REVISIÓN DE
PROTOCOLO
• Periodicidad: ANUAL

• ¿Qué se revisa?
– La adhesión al mejor conocimiento
científico disponible vertido en la
bibliografía.

– Optativamente, a criterio y con

apoyo de la Dirección Médica, se
podrán realizar estudios para
valorar el grado de cumplimiento
del mismo.