PANCREATITIS

AGUDA

Dr. Oscar Velásquez de Velasco

Médico Asistente del Departamento de Cirugía del
HRDLM
 El páncreas es una glándula mixta de secreción endocrina y exocrina,
localizada en el epigastrio, e hipocondrio izquierdo, detrás del
estómago, entre el bazo y el duodeno en el espacio retroperitoneal.
 Se subdivide en cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza enclavada
en el asa duodenal, es la única parte fija del órgano
 Recibe irrigación de arterias del tronco celiaco y mesentérica
superior. El drenaje venoso es hacia la vena porta
 Mide entre 15 y 20 cm de longitud, tiene una anchura de 3,8 cm y un
grosor de 1,3 a 2,5 cm
CONSIDERACIONES
 Peso medio: 70 grs. Color: blanco gris
GENERALES
 Función: sintetizar y secretar hormonas y las enzimas digestivas
pancreáticas (amilasa → carbohidratos, tripsinogeno →
proteínas, lipasas → lípidos)
 Al día se secreta de 1,000 a 3,000 ml de jugo pancreático
alcalino, isoosmótico, que contiene cerca de 20 enzimas
digestivas, por estimulo de las hormonas secretina y
colecistocinina y el nervio vago.
 La somatostatina y otros neuropeptidos inhibe su secreción
exocrina
 CONSIDERACIONES GENERALES
 Se divide en cuatro zonas:
  Proceso inflamatorio agudo del páncreas por una
DEFINICIÓN inadecuada activacion de las enzimas
pancreaticas. Es una forma de auto digestion de
tejidos pancreático, peripancreático de grado
variable y con riesgo de repercusion de órganos
PANCREATITIS distantes
AGUDA  Respuesta inflamatoria inespecífica del
páncreas a diversos tipos de daños que puede
involucra tejidos pancreático, peripancreátiaco
y/ órganos a distancia.
  Las causas de pancreatitis aguda pueden identificarse entre
el 75% y 85% de los casos y se asocian de manera
predominante con litiasis biliar y el alcohol.
 Litiasis biliar: 30 a 75% de los casos y mas frecuente en
mujeres mayores de 60 años. Se asociaria a migracion de
ETIOLOGI los calculos al coledoco. Personas con calculos menor

A
de 5 mmm de diametro tiene cuatro veces mas riesgo de
pancreatitis que en presencia de cálculos mayores.
 Alcoholica: (15 – 30%). Mas frecuente en varones
 CPRE (3 – 7%)
 Hipertrigliceremia (1,3 3,8%)
 Farmacos (2 – 5%), Ej. Azatioprina, cotrimaxole,
estrogenos, furosemida, opiáceos
 Otras:
 post cirugia gastrica o de la via biliar
 Obstruccion del conducto pancreatico (tumores,
pancreas divisum o anular)
 Infecciones (hepatitis, parotiditis, rubeola, citomegalo
virus, candidada, ascaris…)
  En 80 – 85% será un caso leve y autolimitado
 Dolor en el abdomen superior (90% de los casos, pero
en ancianos y post-operados puede ser menos percibido
y en otros el dolor puede ser en región inferior del
abdomen o tórax). Es de comienzo súbito en el
epigástrico o cuadrante superior izquierdo irradiado a
los flancos, especialmente izquierdo, región lumbar y

CUADRO área retro esternal, en cinturón. Generalmente muy

intenso
CLINICO  Nauseas y vómitos persistentes
 Fiebre. Es frecuente pero rara vez mayor de 38ªC,
excepto cuando se infecta (absceso pancreático,
generalmente después de la segunda semana)
 Ictericia transitoria, en una cuarta parte de paciente
 Distención abdominal con RHA disminuido o ausente
(íleo paralitico)
 CUADRO CLINICO

 En la pancreatitis aguda severa se puede agregar además:

 Defensa muscular voluntaria sin rigidez muscular ni reacción peritoneal
«verdadera»
 Deshidratación
 Equimosis periumbilical (signo de Cullen) y/o en la zona lumbar o flanco
(signo de Grey – Turner). Son pocos frecuentes (1 -3%) pero se relaciona
con severidad y aparecen después de las 48 horas
 Signos respiratorios (por derrame pleural, atelectasia), más frecuentes en
hemitorax izquierdo
 Disfunción orgánica
 Sintomatología del síndrome de hipertensión abdominal
Signo de Cullen Signo de Grey - Turner

Posición mahometana
(posición antálgica, flexión del
tronco)
 FISIOPATOLOGÍA
I. Se inicia con la activación descontrolada de la tripsina dentro de la células acinares del páncreas
(tripsinogeno → tripsina). Luego activación de todas las demás enzimas digestivas del páncreas,
produciendo auto digestión del tejido pancreático y vecino
II. Activación del proceso inflamatorio (leucocitos, macrófagos, mediadores inflamatorios, etc.
III. Repercusiones locales y/o sistémicas. Ejemplo:
locales: edema, necrosis
Sistémicas
Respiratoria: hipoxemia arterial, insuficiencia respiratoria, sindrome de distres respiratorio,
derrame pleural
Renal: IRA por necrosis tubular secundaria a hipovolemia y/o shock
Del medio interno: hipocalcemia (< 8 mg/dl), hipertglicemia (> 200 mg/dl), acidosis
Hematológicas: trombocitopenia, CID
Sistema nervioso: encefalopatía pancreática, retinopatía de Purtscher
Etc.
  Pancreatitis edematosa intersticial
 Crecimiento difuso del páncreas debido a edema
inflamatorio
 Parénquima homogéneo. Grasa peri pancreática
generalmente muestras cambios inflamatorios

Clasificación  Colección líquida peri pancreática

 Los síntomas se resuelve dentro de la primera semana
morfológica  Pancreatitis necrotizante
de la PA  5 – 10% de pacientes
 Necrosis del parénquima pancreático, del tejido peri
pancreático o mas frecuentemente de ambos
 Hasta después de una semana de iniciada la enfermedad
podemos considerar el diagnostico de necrosis
pancreática por imagen
 Necrosis pancreática
infectada
La necrosis puede No hay correlación absoluta
entre extensión de la necrosis Es muy rara antes de la
permanecer estéril o y el riesgo de infección y la primera semana
infectarse duración de los síntomas

Necesidad de iniciar
antibioterapia empírica pero
que penetre al tejido
pancreático (ciprofloxaciono
+ metronidazol, imipenen)
Alta posibilidad de
Incremento de la
requerir cirugía o drenaje
morbimortalidad
percutáneo o endoscópico

Sospecha: deterioro del estado general

y presencia de burbujas de gas en la
zona pancreática en la TAC. Se
confirma con la punción con aguja fina
percutánea (aspirado y estudio Gram y
cultivo)
  Deben estar presentes al menos 2 de los siguientes criterios.
Recomendación(A).
1. Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis, síntoma
considerado como el inicio de PA. (en cinturon,
hemiabdomen superior e irradiado a la espalda)
2. Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el
valor normal.
3. Hallazgos característicos en la TC o en estudios
CRITERIOS ecográficos

DIAGNÓSTICOS  Las determinaciones analíticas deben incluir un hemograma y

bioquímica con amilasemia, enzimas hepáticas, glucosa,
de PANCREATITIS función renal, calcio, sodio y potasio. La lipasa puede ser
AGUDA particularmente útil sobre todo cuando el cuadro lleva varios
días de evolución
 Amilasa puede tener 20 a 40 % falsos positivo o
negativos. A las 48 – 73 puede normalizarse
 Lipasa es positiva en 70 a 85% de los casos. Es mas
especifica. Se empieza a elevar a partir de las 8 a 14
horas y desciende a los 8 – 14 días .
 La tomografía abdominal debe realizarse después de la 48 -
72 horas de iniciado la sintomatología y ser con contraste
Radiografía de tórax
 Elevación del hemidiafragma
izquierdo (rara vez derecho)
 Derrame pleural unilateral
(izquierdo)
 Derrame pericárdico
 Atelectasias basales
 Edema pulmonar
 Infiltrados
RADIOGRAFIA SIMPLE DE
ABDOMEN
 Asa Centinela
 Dilatación del colon transverso
(Colon cortado , signo del corte)
 Asa centinela
 Íleo paralitico
 Halo perirrenal
 Calcificaciones pancreáticas
 Colelitiasis, litios radiopacos
 Borramiento del Psoas
 Gas en el retroperitoneo (infección)
 ECOGRAFIA DE
ABDOMEN
 La importancia radica en que puede mostrarnos la
vesícula y el árbol biliar intra y extra hepático
 La presencia de litiasis vesicular y un colédoco dilatado
nos orienta en una probable etiología biliar (pancreatitis
biliar)
 Podría demostrar además estado anatómico del páncreas:
tamaño, forma, límites, etc
 Determinación de fluidos, líquidos abdominales y
peripancreáticos
 Mayor sensibilidad en las primeras 48 horas
 Puede haber interferencia por el gas intestinal
 TOMOGRAFÍA ABDOMINAL

 Tiene una sensibilidad y especificidad de 90 y 100%

respectivamente
 Debe ser contrastada para detectar necrosis pancreática
 Ademas de su utilidad para el diagnostico de pancreatitis aguda
sirve como indice pronostico y en forma indirecta, infección
pancreaticas (burbujas de aire).
 Debe solicitarse despues de 48 horas de iniciado la sintomatología
* La resonacia magnetica puede ser una alternativa a la TAC en
gestante, alergicos al yodo, o paciente con azoemia, pero tiene
menos sensibilida y especifidad que la tomografia (83 y 91%
respectivamente)
 Perforación víscera hueca

Colecistitis aguda

Isquémia mesentérica

DIAGNOSTICO Embarazo ectópico

DIFERENCIAL Infarto de miocardio agudo

Apendicitis

Diverticulitis
  Hay varias escalas para valorar
la gravedad de la pancreatitis
CRITERIOS aguda
DE  Clínico

GRAVEDAD 

De Ranson
De Baltazar, modificado al IGTC
(80% es leve y en  BISA
20% es severa o  De Glasgow
moderada)  APACHE II
 Marshall
 SOFA
 CLINICOS
CLINICOS
CLÍNICOS BIOQUÍMICOS
Taquicardia, Hipotensión
Insuf. respiratoria y/o Marcadores inflamatorios:
renal TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ),
PMN elastasa, procalcitonina
CID, shock
Signos de Cullen y Turner Proteina C reactiva(PCR)
Reactante de fase aguda
Peritonitis
No marcador precoz (pico 48-
72h)
Mayor mortalidad PCR > 150 mg/L (48h)
Edad VPP 67% / VPN 86%
Obesidad IMC> 30 Hemoconcentración
Hiperlipidemia Htc >44% y la no disminución
en 24h
 Al ingreso
NO BILIAR BILIAR
EDAD > 55 EDAD > 70
LEUCOCITOSIS > 16000 LEUCOCITOSIS > 18000
HIPERGLUCEMIA > 200 HIPERGLUCEMIA > 220
mg/Dl mg/Dl

LDH > 350 – 400 UI/L LDH > 350 – 400 UI/L
GOT > 250 UI/L GOT > 250 UI/L

ESCALA DE
A las 48 horas
RANSON NO BILIAR
Disminución del HCTO > 10 %
Déficit de líquidos > 6 lt
Calcio < 8 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
Aumento del BUN > 5 mg/dl
Albúmina < 3,2 g/dl
BILIAR
Disminución del HCTO > 10 %
Déficit de líquidos > 6 lt
Calcio < 8 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
Aumento del BUN > 5 mg/dl
Albumina < 3,2 gr/dl
 MORTALIDAD SEGÚN
CRITERIOS DE
RANSON

 CON MENOS DE DOS CRITERIOS → 0%

 CON TRES A CUATRO → 15%
 CON CINCO O SEIS → 50%
 CON MÁS DE SEÍS → 70 -90%
 CRITERIOS
CRITERIOS DE
DE GLASGOW
GLASGOW -- IMRE
IMRE

• Edad >55 años

• Glóbulos blancos >15.000 mm 3
• Glucemia > 180 mg/ dL.
• Nitrógeno ureico > 45 mg/dL.
• LDH > 600 unidades/L.
• Albúmina < 3,2 g/dL.
• Calcio < 8 mg/dL.
• PaO2 < 60 mm de Hg. Minimo score: 0
Maximo score: 8
Score < 3: pancreatitis leve
Score >=3: pancreatitis grave
 ACRÓNIMO DE
• Bedside
• Index for
• Severe
• Acute
• Pancreatitis

Es mas sencillo pero menos especifico

BISAP Criterios:
• BUN mayor de 25 mg/dl
• Alteración del estado mental
• SIRS
• Edad mayor de 60 años
• Derrame pleural

Mas de tres criterios: pancreatitis severa

GRADO HALLAZGOS SCORE

A Páncreas normal 0
B Edema focal o difuso (agrandamiento 1
pancreático)
C B + inflamación peri pancreática 2
D Una colección intra o extra pancreática mal 3
definida
E Dos o más colecciones y/o gas retroperitoneal 4

CRITERIOS DE BALTHAZAR
(Tomográficos)
 GRADO NECROSIS (%) SCORE
B 0 0
C Menos 33 2
D 33 a 50 4
E Más de 50 6

 VALORACIÓN DE LA ESCALA DE BALTHAZAR: INDICE DE

CRITERIOS DE SEVERIDAD (sumatoria de los score)
BALTHAZAR / NECROSIS  0 – 3 puntos: bajo, mortalidad 3%, morbilidad 8%
PANCREATICA  4 – 6 puntos: medio, mortalidad 6%, morbilidad 35%
(TAC con contraste)  7 – 10 puntos: alto, mortalidad 17%, morbilidad 92%
Páncreas normal Páncreas aumentado de volumen

Aumento de volumen y
colecciones peri pancreáticas
Distorsión del páncreas,
necrosis

Burbujas de aire peri

pancreáticas, necrosis
infectada
Fig. 2. Mujer de 39 años con pancreatitis necrotizante aguda. Se observa una necrosis
paraquimatosa representativa extensiva (estrella amarilla) sin realce
(yellow) del cuerpo del páncreas. Parte
de la cola pancreática muestra un realce normal (estrella roja). (red star)
  Acrónimo de :
 Acute
 Physiology
 And
 Chronic
 Health
 Evaluation
APACHE II  Evaluación de la fisiología aguda y la salud crónica
 Escala compleja, no es fácil de usar
 Permite evolución clínica
 Indice ≥ 9 puntos establece el criterio de
pancreatitis severa

 Escala de disfunción multiorgánica

 SOFA SCORE
(Squential Organ Failure Assessment)
INDICE DE DISFUNCION MULTIORGANICA
 QUICK SOFA
 Frecuencia respiratoria: ≥ 22/ minuto
(qSOFA)
 Alteracion del estado de conciencia: escala
(evaluación de coma de Glasgow ≤ 13 puntos
rapida de la falla  Presión arterial sistólica: ≤ 100 mmHg
orgánica)  Escala de disfunción multiorgánica abreviada
 Tabla 1
Sistema de puntuación modificado Marshall
Puntuación
Sistema
Respiratorio

Creatinina sérica

Creatinina sérica

(Presión sanguínea Responde a Fluido No responde a

sistólica, mm Hg)b fluido

INDICE DE DISFUNCION MULTIORGANICA

 Grados de severidad
de la pancreatiis aguda
Revision of the Atlanta Classification and
definitions by international consensus, 2012
 GRADOS DE SEVERIDAD
1. Pancreatitis aguda leve
• Sin falla del órgano
CLASIFICACIÓN • Sin complicaciones locales o sistémicas

2. Pancreatitis aguda moderadamente severa

 ATLANTA 2012 • Falla orgánica que se resuelve dentro de 48 horas
(falla orgánica transitoria) y/o
 Pancreatitis Intersticial • Complicaciones locales o sistémicas (estéril o
Edematosa infectadas) sin persistencia de falla orgánica
 Pancreatitis Necrotizante
3. Pancreatitis agua severa
• Falla orgánica persistente única o múltiple (>48
horas)

Fuente: Modificado de Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et. al. “Classification of
acute pancreatitis”, 2012.
Pancreatitis aguda leve

• Ausencia de necrosis peri pancreática y de falla

orgánica

Pancreatitis aguda moderada

Otra
• Presencia de cualquier tipo de necrosis peri clasificación de
pancreática
• O fallo orgánico transitoria la pancreatitis
Pancreatitis grave aguda por la
• Cualquier grado de necrosis peri pancreática
infectada
gravedad
• O fallo orgánica persistente (Semicyuc 2012,
Pancreatitis aguda crítica
reunión de consenso)
• Presencia de necrosis peri pancreática infectada
• Y falla orgánica
 COMPLICACIONES LOCALES (ATLANTA 2012)
 Acumulación de líquido peripancreático agudo (APFC, por sus siglas en inglés):
fluido perpancreático con pancreatitis intersticial edematosa y no necrosis
peripancreatica. Este término aplica a fluido peripancreático visto dentro de las primeras
4 semanas después del inicio de la pancreatitis intersticial edematosa
Criterio CECT
• Acumulación homogénea con densidad de líquido adyacente al páncreas
confinado por planos fasciales peripancreáticos normales.
• Sin paredes reconocibles encapsulando la acumulación.
• Ocurre únicamente en el pancreatitis intersticial edematosa

 Pseudoquiste pancreático: acumulación de líquido encapsulado con mínima o no

necrosis con pared inflamatoria bien definida, usualmente fuera del páncreas. Esto
ocurre después de más de 4 semanas luego del inicio de pancreatitis intersticial
edematosa
Criterio CECT
• Acumulación de líquido homogéneo, redonda u ovalada bien circunscrita.
• Componente no no-líquido
• Pared bien definida
• Ocurre después de la pancreatitis intersticial edematosa
Fig. 4. Hombre de 39 años con pseudoquistes 5 semanas después de un episodio de
pancreatitis intersticial aguda. Note el líquido acumulado redondo, poco atenuado y
homogéneo con un borde bien definido (flechas apuntando a los bordes del pseudoquiste) en
el receso inferior del saco menor. Hay ausencia de áreas de mayor atenuación, lo que indica
componentes no líquidos.
 COMPLICACIONES SISTÉMICAS

Riesgo en los caso leve (5 – 10%); en la pancreatits con necrosis

esteril (40 – 60%) y en la necrosis infectada (100% de ocurrencia)
Puede se falla organica “de novo” RENAL, CIRCULATORIA,
RESPIRATORIA, DEL MEDIO INTERNO, ENCEFALOPATICAS,
HEMATOLOGICAS, etc o la exacerbación de comorbilidades
preexistentes relacionada directamente con la pancreatitis (ej. Enf.
Arterial Coronaria , ICC, EPOC, DM, hepatopatia crónica.
 OTRAS COMPLICACIONES

 ABSCESOS: generalmente aparece despues de la tercera semana. Se manifiesta por

fiebre elevada, dolro y tumor localizado, leucitosis y neutrofilia acentuada y deterido
del estado general
 FISTULAS: pueden ser pancreatocutáneas o pancreatogastrointestinales
 Ileo paralitico
 Hipertensión intraabdominal
 HEMATEMESIS Y MELENAS: debido a lesiones inflamatorias y necroticas del
estomago, el duodeno o el colon
 HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL: por lesión de vaso sanguineo pancreático,
espl{enico, gástrico o mesentéricos
 PANCREATITIS CRONICA: por estenosois cicatricial del canal pancreático principal
TRATAMIENTO
Y MANEJO
  Suspensión de la vía oral, hasta que no haya
nauseas ni vómitos, se normalice la amilasa y
lipasa, desaparezca el íleo y sobretodo «el
paciente pida comer»
TRATAMIENTO  Analgésicos, evitar los AINES
EN PANCREATITIS  Buena hidratación con cristaloides
LEVE
 Protectores gástricos con IBP (Ej. omeprazol),
o bloqueasdo de histamina (Ej. Ranitidina)
 Sonda nasogástrica no es necesario
 No antibióticos.
 Tratamiento de la PA Moderada
 Balance hidroelectrolítico estricto
 Analgesia
 Multimodal
 Epidural continuo
 ¿Morfina?
 Suspender la vía oral
 Soporte nutricional. Idealmente enteral y vía naso yeyunal
 Sonda nasogástrica, en caso de íleo y vómitos persistente
 Inhibidores de la secreción acida gastrica
 Monitoreo clínico y laboratorial
 Medicion de la presión intraabdominal
 ¿Antibioticos?
  Cuidados intensivos o intermedios: controlar la
disfunción orgánica, soporte vital, monitoreo invasivo y
no invasivo, monitoreo de la presión intraabdominal,
terapia innovadora.
 Analgesia, sedación
 Planificar y empezar Soporte Nutricional temprano (48
-72 horas) especialmente enteral, por sonda
TRATAMIENTO nasoyuyenal, ostomia quirúrgica o endoscópica, también
EN LA se menciona que la nasogástrica no tendría
PANCREATITIS contraindicaciones, usando productos semi elementales

SEVERA  Sonda naso gástrica continua

 Antibióticos profilaxis. Si se inicia < 72 horas,
mejoraría el pronostico
 Antibiotico terapéutica (si se demuestra la infección
pancreática)
 INTERCONSULTA A CIRUGÍA
 Indicaciones quirúrgicas
«Considerar la alta mortalidad asociada a la laparotomías»
Indicaciones aceptadas
 Fracaso en el tratamiento conservador
 En caso de duda diagnostica
 Hemorragia pancreática masiva
 Pancreatitis grave precoz y fulminante
 Necrosis pancreática infectada
 Pancreatis biliar persistente (alternativa CPRE)
 Absceso pancreático o pseudoquiste pancreático infectado (alternativa
drenaje percutáneo o endoscópico)
 Necrosis pancreática esteril con síndrome compartimental con una presión
intraabdominal > 20 mmHg, con falla multiorgánica
 Indicaciones quirúrgicas
Indicaciones discutidas
 Necrosis pancreática estéril, con mas de 50%
 Paciente estable, pero con necrosis persistente
 Deteriodo clínico persistente
 Disfunción multiorogánica persistente
 Pancreatitis aguda biliar leve (producida por coledocolitiasis o microlitiasis).
Debe realizarse la colecistedtomia con colangiografia intra operatoria dentro
de las primeras 24 horas de ingreso y por vía laparoscópica o después que se
normalice el episodio agudo pancreático.
ALTERNATIVAS A LA CIRUGIA
 Manejo endoscópico
 Radiología intervencionista: drenaje percutáneo con guía tomográfica
GRACIAS