COVID-19

(SARS-CoV-2)

Dr. Eugenio Báez

2020
 ¿Qué sabemos sobre el curso clínico ?
• El período de incubación es de 5 A 6 d (rango de 0 a 14 d)
• El promedio de edad de casos confirmados: 59 años.
• Datos iniciales indican que más del 80% de los pacientes
tienen enfermedad leve o asintomática y se recuperan.
15% tiene enfermedad grave, (incluída neumonía) y 5%
hacen cuadros críticos con shock séptico y / o FMO.
• La tasa de letalidad:
- 2% en general.
- 0.2% en las personas menos de 50 años.
- 14.8% en las personas mayores de 80 años, y más alta
con comorbilidades crónicas.
 Factores de riesgo de mortalidad
• Edad avanzada.
• Sexo masculino.
• Comorbilidades: EPOC, ECV (HTN, isquemia), DM.
• Anormalidades de laboratorio (Xie 2020).
- Linfopenia (la linfopenia prolongada o que
empeora es generalmente un signo de mal
pronóstico).
• Niveles altos de proteína C-reactiva y troponina.
• La relación neutrófilos / linfocitos parece ser un
pronosticador superior en comparación con la linfopenia o la
proteína C reactiva (Liu et al).
Valores> 3 podrían sugerir un peor pronóstico.
 Definición de caso
• Paciente con enfermedad respiratoria aguda (fiebre y/o al menos
un Sg o Sn de enfermedad respiratoria) y con historia de viaje o
residencia en un país/área que reporta transmisión local de
COVID-19 durante los 14 días previos al inicio de síntomas, o
bien:

• Paciente con cualquier enfermedad respiratoria aguda y haber

estado en contacto con un caso confirmado o probable de COVID-
19 en los 14 días previos al inicio de síntomas, o bien:

• Paciente con infección respiratoria aguda grave (que presente

fiebre, tos y dificultad respiratoria) y que requiera hospitalización
y con ninguna otra etiología que explique completamente la
presentación clínica.
 Qué hacer si sospecha de COVID-19
durante una consulta
• Si sospecha una posible infección por coronavirus
durante una consulta cara a cara con un paciente,
interrumpa la consulta y salga de la habitación,
evitando el examen físico directo y la exposición a
secreciones respiratorias.
• Lávese bien las manos con agua y jabón.
• Aísle al paciente y asegure sigue las pautas de
precaución.
• Solicitar una sala de aislamiento.
 Como se transmite

• Hay información limitada sobre la transmisión.

• Los CoV se transmiten principalmente por gotas
respiratorias grandes. Esta puede ser prevenida
con el uso de máscaras faciales comunes.
• Han sido detectados en la sangre, orina y heces.
En algunos casos la transmisión aérea ocurriría
por secreciones respiratorias aerosolizadas
(microgotas) que requiere el uso de máscaras
faciales N95.
 Transmisión aérea

• Es controversial que el COVID19 se tansmita por

microgotas. Éstas permanecen en el aire por largos
periodos de tiempo.
• Requiere del uso de mascaras N95
• Se usó N95 con MERS y SARS sin una evidencia
clara que los COV se transmitan por microgotas. 
Esta práctica se está copiando con el COVID19.
• En general las Guías están en desacuerdo con la
posibilidad de la transmisión aérea por microgotas
 Transmisión de contacto
• A menudo despreciada, puede ser muy importante.
• Con la tos las gotas se depositan en las superficies,
creando una película delgada de coronavirus.
• También puede transmitirse por otros fluidos
corporales (esputo, secreciones nasales, heces, saliva,
orina y sangre).
• El virus persiste en las superficies del medio ambiente
hasta aproximadamente una semana (Kampf et al
2020).
• Alguien más toca la superficie contaminada horas o días
después, transfiriendo el virus a sus manos.
 Transmisión de contacto
• Para limitar la propagación del virus debe bloquearse la
transmisión por contacto.
• Como interrumpir la transmisión:
- Limpieza periódica de las superficies ambientales (con
hipoclorito de sodio al 70% )
- Higiene de manos (el alcohol neutraliza el virus y es
fácil de realizar.
-Evitar tocarse la cara.
• El principal beneficio de usar una máscara quirúrgica
podría ser que evitar tocarse la boca y la nariz.
• Cualquier equipo médico puede contaminarse y transferir
virus (estetoscopio, termómetros).
 Fisiopatología
El virus se une por medio del receptor de la ACE2
localizado en las células alvolares tipo II, y en el
epitelio de la mucosa intestinal.

ARDS
– La patología primaria es el ARDS, caracterizado por daño alveolar
difuso, (incluyendo membranas hialinas).
– Se observan neumocitos con efecto citopático viral, implicando daño
viral directo.

Tormenta de citoquinas
• Evidencia reciente sugiere que algunos pacientes responden
con una tormenta de citoquinas exuberante (como en la sepsis
bacteriano o el sindrome hemofagocítico).
 Curso típico
• El periodo de incubación es, en promedio, de 4 d.
(rango de 2 a 7 días) , a veces hasta 14 d
• La evolución típica (basada en análisis de múltiples
estudios:
– Disnea ~ 6 días post exposición
– Admisión después de los 8 días de exposición
– Admisión a UTI /intubación después de los 10 días post-
exposición
• En promedio, una persona expuesta al virus se vuelve
visiblemente enfermo a los 5 días.
New England Journal of Medicine, Jan 29.
Novel Coronavirus: Case Review IDs Clinical Characteristics
Sharon Worcester
February 05, 2020
The Lancet

• Nanshan Chen, MD, del Hospital Jinyintan, en

Wuhan, dirigió un estudio retrospectivo y publica
uno de los primeros reportes de la infección por
con el nuevo coronavirus.
• Incluye 99 pacientes internados con neumonía,
del 1 al 20 de Enero 2020.
• 67 fueron varones, promedio de edad 55.5 años.
• 50 pacientes tenían enfermedades crónicas.
 Nuevo Coronavirus: Revisión de casos
• Fiebre en 83% los pacientes
• Tos seca en el 82%.
Otros síntomas
• Falta de aire en el 31%,
• Mialgias en el 11%,
• Confusión en el 9%,
• Cefalea en el 8%,
• Dolor de garganta en el 5%, y
• Rinorrea, dolor de pecho, diarrea, nauseas y vómitos
en el 1%-4% de los pacientes.
 Nuevo Coronavirus: Revisión de casos

TAC de tórax mostró:

• Neumonía bilateral en 75% de los pacientes,
• Lesiones “en vidrio esmerilado” o parcheados en
14%,
• Neumotórax en 1%.
• En 1/3 se observó daño orgánico en la admisión:
17% tuvo ARDS, 11 pacientes empeoraron
rápidamente y murieron de falla multiorgánica.
 Nuevo Coronavirus: Revisión de casos

• El 8% de los pacientes tuvo injuria respiratoria

aguda,
• 3% desarrolló falla renal aguda,
• 4% hizo shock séptico,
• 1% NAV.
• En todos los casos el DX de la infección viral se hizo
por RT-PCR.
• Un hallazgo de laboratorio notable fue la linfopenia
absoluta en la mayoría de los pacientes.
 Nuevo Coronavirus: Revisión de casos

• Todos los pacientes fueron puestos en aislamiento

• 76% recibió terapia antiviral con oseltamivir,
ganciclovir, lopinavir/ritonavir por 3-14 días (3d en
promedio).
• La mayoría recibió antibióticos, con monodroga en
25% y terapia combinada en 45%, para cubrir
bacterias comunes y patógenos atípicos.
• En casos de sobreinfección, la medicación estuvo
basada en resultados del cultivo y antibiograma.
 Marcadores pro-inflamatorios
• Procalcitonina

– El COVID-19 no parece aumentar la PCT

– En la serie más importante pubicada el promedio de
la PCT fue de <0.5 in 95% .
– La PCT elevada sugiere un Dx alternativo (Ej,
neumonia bacteriana pura).
En pacientes internados la elevación del PCT sugiere
sobreinfección bacteriana.
 Marcadores pro-inflamatorios
Proteina C reactiva (PCR)
– El COVID 19 aumenta la PCR. Parece estar relacionado
con la severidad y el pronóstico.
– En un paciente con IRA severa con PCR normal:
Considerar Dx aternativo.(EJ; Falla cardíaca).
– Young et al: PCR baja en pacientes que no requerían
O2 (R de 1 a 20 mg/l) comparado con pacientes
hipoxémicos (R de 48-98 mg/L).
– Ruan et al. Asocian el PCR con riesgo de mortalidad:
Sobrevivientes tenían PCR de 10-60 mg/L, mientras
que los fallecidos tenían un PCR en rango de 60 a 160
mg/L
 Imágenes
• Todas las modalidades de imágenes son
inespecíficas.
• Las imágenes no pueden diferenciar el COVID-
19 de otras formas de neumonía.
• Los infiltrado pueden pasar desapercibidos en
la Rx de tórax.
 Imágenes
• Hallazgos típicos: Opacidades en vidrio esmerilado,
predominantemente periféricos y basales.
• En cuadros severos aumenta el número de segmentos
pulmonares comprometideos
• Con el tiempo las lesiones tienden a coalescer en
áreas de condensación densa.

• Hallazgos raros (Pensar en otros Dx) :

– Derrame pleural es raro (Menos de~5%).
– El COVID-19 no parece causar masas, cavitación ni
linfadenopatías
 Imágenes
• Guan et al: Anormalidades en la TAC anormal en
86% pacientes sintomáticos.

• Tiene una S de 98% (RT-PCR: 71%).

• En 15 pacientes asintomáticos expuestos al virus:

– En 14/15 pacientes: Areas en vidrio esmerilado. 
– En 9/15 pacientes: Compromiso periférico (Uni-
bilateral)
 Broncoscopía
Riesgos de la broncoscopia:
• Puede causar cierto deterioro en el estado clínico (debido
a la instilación de solución salina y sedación).
• Enorme riesgo de transmisión a los operadores.
• Asignación considerable de recursos (requiere
respiradores N95, médicos, terapeutas respiratorios)
Conclusión sobre la broncoscopia?
• La broncoscopia se puede considerar en situaciones
especiales (por ejemplo, pacientes con inmunosupresión
para buscar PCP o micosis).
• La broncoscopia no debe realizarse para confirmar o
descartar la infección por COVID-19
 Tratamiento
• Todavía no hay evidencia convincente que el
tratamiento del COVID-19 sea muy diferente
del manejo de otras formas de neumonía viral
(por ejemplo, influenza).
• No se ha demostrado aun que ninguna terapia
antiviral funcione para COVID-19 en humanos.
• Múltiples RCT están en curso.
 Indicaciones para la terapia antiviral:
¿quién y cuándo?
Cuando ?
• Los datos retrospectivos del SARS sugieren que el tratamiento
temprano (dentro de los 1-2 días posteriores al ingreso) puede
ser más efectivo que reservar la terapia hasta que ocurran
fallas severas en los órganos (Chan 2003).
• En la influenza hay una ventana de tratamiento que ocurre
temprano en el curso de la enfermedad.
Quien ?
• La gran mayoría evoluciona bien sin necesidad de Tto.
• Sin embargo, esperar hasta que los pacientes estén
gravemente enfermos podría hacernos perder una ventana de
Tto temprano, cuando el curso de la enfermedad es más
modificable.
 Remdesivir

• Podría ser un excelente antiviral, basado en un

estudio que involucra datos in vitro y animales con
MERS (por ejemplo, Sheahan 2020).
• Desafortunadamente, remdesivir no está disponible
comercialmente.
• Remdesivir se usó sobre la base del "uso
compasivo" para uno de los primeros pacientes con
COVID-19 en los Estados Unidos (Holshue 2020).
• Remdesivir se está utilizando en un ensayo en los
Estados Unidos patrocinado por el NIAID
 Lopinavir / ritonavir (KALETRA)
• Combinación de agentes antivirales utilizados en el
tratamiento del VIH
• El Kaletra tiene la ventaja de que está ampliamente
disponible y tiene un perfil de toxicidad
establecido.
• Parece que funciona sinérgicamente con ribavirina.
• Se utilizó contra el SARS y el MERS.
Mecanismo de acción
• Son inhibidores de la proteasa, que bloquean la
replicación viral, el lopinavir parece ser el agente
que realmente actúa sobre el virus.
 Kaletra
Dosis
• La dosis estándar (y la dosis utilizada contra
coronavirus) es de 400 mg / 100 mg PO cada 12 h.
• No requiere ajuste de dosis en la disfunción renal.
• El mejor régimen validado es probablemente el de
Chu et al. 2004: dosis de carga oral de 4 gramos
seguida de 1,2 gramos por vía oral cada 8 horas (o
8 mg / kg IV cada 8 horas) durante 14 días.
 Cloroquina

• Se usa para el tratamiento de la malaria y la amebiasis.

• Tiene actividad antiviral in vitro, pero no tiene un
historial establecido en el tratamiento de la
enfermedad viral.
• El perfil de toxicidad parece ser aceptable pero para el
COVID-19 las dosis son más elevadas.
Mecanismo de acción
• Interferencia con el receptor celular ACE2 impidiendo
la entrada del virus en las células.
 Cloroquina
• No hay datos en humanos.
• Datos preliminares de China con resultados
favorables. 
• Un consenso de expertos en China recomiendan
tratamiento con 500 mg VO cada 12 h. 
• 500 mg cloroquine contiene 300 mg of clorquine
base.
• Puede requerir ajuste de dosis en pacientes con falla
renal o hepática.
 Contraindicaciones / precauciones

• Prolongación QT y torsades de pointes

• Reducción del umbral convulsivo
• Anafilaxia o reacción anafilactoide
• Deterioro neuromuscular
• Trastornos neuropsiquiátricos (¿aumento del delirio?)
• Pancitopenia, neutropenia, trombocitopenia, anemia
aplásica
• Hepatitis
• Contraindicado en deficiencia de G6PD, epilepsia,
insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio reciente
 Oseltamivir y otros inhibidores de
neuraminidasa
• Los inhibidores de la neuraminidasa no parecen
funcionar contra COVID-19 (Tan et al 2004).
• La terapia empírica inicial con inhibidores de la
neuraminidasa podría ser razonable durante la
temporada de influenza en pacientes críticos, si
hay posibilidad de neumonía por influenza.
• Actualmente, en muchos lugares, los pacientes
que presentan neumonía viral tiene influenza
antes COVID-19.
 Antibióticos empíricos iniciales
• COVID-19 en sí mismo no es una indicación de antibióticos.
• Inicialmente, puede haber sospecha de una neumonía
bacteriana .
• En caso de duda, obtener cultivos para bacterias y PCT
• Según los resultados del cultivo y la PCT se pueden suspender
si no hay evidencia de infección bacteriana (como en el
tratamiento de la neumonía por influenza).
Superinfección bacteriana
• Neumonía bacteriana puede surgir durante el curso del hospital
, sobre todo la NAV.
• Entre los pacientes que murieron por COVID-19, una serie
encontró que 11/68 (16%) tenían infecciones secundarias (Ruan
3/3/20).
 Esteroides
• En general, no hay indicación para el uso de
esteroides en el COVID-19 .
• Podría prolongar la eliminación viral (Lee 2004).
• Casi todos los artículos recomiendan no usar
esteroides.
• Sin embargo, se puede usar esteroide si hay otra
indicación clara de esteroide (por ejemplo,
coronavirus más exacerbación del asma o EBOC).
 Ácido ascórbico ?

• El ácido ascórbico pareció mejorar la mortalidad

en el estudio multicéntrico ensayo CITRIS-ALI.
• Se podría considerar la dosis de vitamina C IV
(por ejemplo, 1,5 gramos de ácido ascórbico IV
q6 más 200 mg de tiamina IV q12). Esta dosis
parece ser segura.
• Sin embargo, no hay evidencia concluyentes
sobre la utilidad para apoyar el ácido ascórbico
en la neumonía viral.
 Portación asintomática

• Después de la convalecencia, los pacientes pueden continuar

teniendo una PCR faríngea positiva para COVID-19 durante
semanas.
• Se desconoce la importancia clínica de estos resultados de
PCR.
• Los pacientes convalecientes probablemente tienen una baja
carga viral y un riesgo relativamente bajo de transmisión.
• Puede ser aconsejable obtener dos pruebas de RT-PCR
pareadas (una de la nasofaringe y una de la faringe), con
cada par recogido >24 horas de diferencia, antes de
suspender las precauciones.
 Tapabocas
• Los CDC no recomiendan actualmente el uso
de tapabocas al público en general.
• Los tapabocas comunes y el N95 tienen
propósitos diferentes.
• La N95 mantiene alejadas las partículas de
aire del que los usa, los tapabocas previenen
que los gémenes del que lo usa alcance a otras
personas.
• La N95 está designada para “proteger al que lo
usa”, los tapabocas“protegen al paciente”
 EPP
• Prestar atención a la unión entre guantes y batas.
• La bata debe estar metida dentro de los guantes (sin
dejar espacio entre ellos).
• Los guantes con puños largos pueden facilitar la
extracción de la bata y los guantes como una unidad.
• Al quitar el EPP, siempre comience aplicando primero
desinfectante a base de alcohol en los guantes.
• Después de quitarse todo el EPP, desinfecte
nuevamente las manos y las muñecas con alcohol en
gel.
 “This is an unprecedented situation.
Nobody knows what the right thing to do is”

(Allison McGeer, an ID expert at Mount Sinai

Hospital in Toronto, who contracted SARS in
2003 while taking care of patients).
 EPP
• Comprender cómo ponerse y quitarse el EPP es
extremadamente importante (especialmente si la
transmisión por contacto es un modo de transmisión
dominante).
• Quitarse el EPP sucio es el aspecto más crítico y difícil
del proceso.
• Lo ideal es practicar la aplicación y eliminación de EPP
antes de que lleguen los pacientes (por ejemplo,
mediante simulación).
 Cómo aislar pacientes con sospecha de
covid-19 en atención primaria7
• Aísle a las personas sospechosas, sus desechos y sus
pertenencias en una habitación, con la puerta cerrada y la
ventana abierta (apague el aire acondicionado).
• Asegúrese de que tengan un teléfono móvil o acceso a una
línea telefónica.
• Planifique con anticipación qué habitación es la más
adecuada para el aislamiento. Idealmente, lejos del área de
espera y otras salas de consulta.
• Evite una habitación con pisos alfombrados o muebles
blandos, ya que son difíciles de descontaminar.
• Evite entrar a la sala de aislamiento. Si se necesita obtener
más antecedentes clínicos, esto debe hacerse por teléfono.
 Cómo aislar pacientes con sospecha de
covid-19 en atención primaria
• El paciente no debe usar los baños comunes de la sala.
• Se le debe reservar un baño, preferiblemente cerca de
la sala de aislamiento.
• El paciente no debe tocar nada ni a nadie cuando vaya
al baño y que se lave bien las manos después.
• Comuníquese con el paciente aislado preferiblemente
por teléfono o a través de la puerta cerrada para
tranquilizarlo.
• Si el paciente está acompañado por familiares o amigos,
todos deben aislarse si son contactos cercanos.
 Desinfección de la sala

• Después de un traslado del paciente, la habitación debe

mantenerse cerrada hasta que se haya limpiado.

• Siga las instrucciones detalladas para asegurarse de que

la habitación se limpia correctamente.
• Las personas que limpian la habitación deben usar un
delantal de plástico desechable, mascarilla y guantes.
 Desinfección de la sala

• Elimine todos los desechos en una bolsa.

• Limpie y desinfecte todas las superficies duras, pisos,
sillas, manijas de puertas, accesorios sanitarios y
equipos de cuidado no invasivos reutilizables, con
una mezcla de desinfectante y detergente a una
dilución de 1000 ppm de cloro disponible.
• Todos los artículos no desechables utilizados para el
cuidado del paciente, que no pueden limpiarse con
detergente y desinfectante deben guardarse en una
bolsa de desechos.