PREPARANDO CURSO

EL INTERNADO CLÍNICAS -
QUIRÚRGICAS
GRUPO DE ESTUDIO
VERANO 2011
GRUPO VILLAMEDIC

POR: MANOLO BRICEÑO ALVARADO

METODOLOGÍA DEL CURSO
-PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
-REPASO DE BÁSICAS DEL SEGMENTO(FISIO-MICRO-
FISIOPATO-FARMACO)
-DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO
-FORMULACIÓN DE RP DE EMERGENCIA Y DE PISO DE
HOSPITALIZACIÓN.
-PREGUNTAS FORMULADAS EN LOS EXÁMENES
-DUDAS DEL TÓPICO

GRUPO VILLAMEDIC
 CASO CLÍNICO
Hermelinda de 68 años acude por fuerte cefalea occipital,
en la emergencia se miden funciones vitales y se
encuentra Pa: 178/120mmHg, se le administra captopril
sublingual y a la media hora baja a 150/100, luego de 1
hora se vuelve a medir presión situándose nuevamente
en Pa: 176/116, se da nuevamente captopril y así en 1
oportunidad más, refiere antecedentes familiares de
HIPERTENSIÓN ARTERIAL, en antecedentes personales no
posee diagnóstico de HTA, como interno en piso de
hospitalización ¿Como enfocarías el caso de Hermelinda?

GRUPO VILLAMEDIC
GRUPO VILLAMEDIC
 ENFOQUE
PRIMERO: SIEMPRE BIOSEGURIDAD.
SEGUNDO: ESTABILIZAR PACIENTE.
TERCERO: HISTORIA STAT!!!

FUNDAMENTAL:
EDAD , SEXO, OCUPACIÓN

IDENTIFICAR PROBLEMAS RÁPIDAMENTE:

INESPECÍFICOS?, NEUROLÓGICOS?, GASTROENTEROLÓGICOS?,
PSIQUIATRICOS?, INMUNOLÓGICOS?, ENDOCRINOLÓGICOS?,
CARDIOLÓGICOS? INFECCIOSO?
GRUPO VILLAMEDIC
 REPASO FISIOPATOLÓGICO
VILLAMEDIC PRE-BÁSICAS ;)

GASTO CARDIACO:
VOLUMEN DE EYECCIÓN X FRECUENCIA CARDIACA

Precarga Postcarga

Contractilidad

PRESION SANGUINEA = Gasto Cardíaco x RSV

CONTROLES DE P. ARTERIAL
SN,H,R Y RF
GRUPO VILLAMEDIC
REPASO FISIOPATOLÓGICO

GRUPO VILLAMEDIC
REPASO FISIOPATOLÓGICO

GRUPO VILLAMEDIC
GRUPO VILLAMEDIC
 REPASO FISIOPATOLÓGICO

¿PROPIEDADES DEL
CORAZÓN?

GRUPO VILLAMEDIC
REPASO FISIOPATOLÓGICO

GRUPO VILLAMEDIC
REPASO FISIOPATOLÓGICO

GRUPO VILLAMEDIC
REPASO FISIOPATOLÓGICO

GRUPO VILLAMEDIC
 REPASO FISIOPATOLÓGICO

REGULACIÓN RENAL GRUPO VILLAMEDIC

REPASO FISIOPATOLÓGICO

CONTROL MEDIANTE
REGULACIÓN DE FLUÍDOS

GRUPO VILLAMEDIC
 EPIDEMIOLOGÍA

ATERO - RCC (RIÑÓN:1, CORÁZON:2, CEREBRO:2)

Reducción en la incidencia de:

(1)ACV en un 35-40%

(2)IMA en un 20-25%

(3)ICC en más del 50%.

GRUPO VILLAMEDIC
PRESIÓN SISTÓLICA AISLADA ELEVADA

• AORTA---ELASTICIDAD
• B(VOLUMEN SANGRE)
• COARTACIÓN DE AORTA
• DIVERSO: «P.A.T.E.A F.B »Patea
fútbol» POR MUCHO GASTO»

GRUPO VILLAMEDIC
 HIPERT. DIASTÓLICA (CASI SIEMPRE VA CON
LA SISTÓLICA)
PRIMARIA: 90%
SECUNDARIA: 10%
-ENDOCRINAS: SUPRA: SAF
TIRO
PARA
ENF. CUSHING
-ANTICONCEPTIVOS ORALES

GRUPO VILLAMEDIC
 HIPERT. DIASTÓLICA (CASI SIEMPRE VA CON
LA SISTÓLICA)

- RENAL:
ARTERIA RENAL!
INTRÍNSECA: PLACA ATEROESCLEROTICA!!!
EXTRÍNSECA: COMPRESIÓN
PARENQUIMATOSA
UNILATERAL:HIPO,PIELO CRON, TRAU,NEO,TVR,OBST
BILATERAL: GLOMER,PIELO,POLIQ,AMILOID,GOTA,OBST
COARTACIÓN AÓRTICA
TOXEMIA Y EMABRAZO
-OTRAS: POLICITEMIA, INTOX.PLOMO, LESIONES DEL SNC
GRUPO VILLAMEDIC
 PERLAS…
IMPORTA EDAD?
-HTA: ENTRE 35 A 50 AÑOS
-AGUDO EN NIÑOS: ENF. RENAL AGUDA(GLOM.AGUD)
-HTA GRAVE EN JÓVENES: ENF. RENAL
CRÓNICA(GLOM. CRÓNICA)
-BRUSCO EN ANCIANOS: CAUSA RENOVASCULAR
-CAIDA BRUSCA DE PRESIÓN: EN EL ORTOSTATISMO
PRESIÓN POPLÍTEA CEFALEAS OCCIPITALES
ORTOSTATISMO
GRUPO VILLAMEDIC
 PERLAS…
LA GRAVEDAD Y CRONICIDAD SE PUEDE VER
POR: FONDO DE OJO
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4

GRUPO VILLAMEDIC
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO
MEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL
PAS>140mmHg y/o PAD>90mmHg
Mediciones repetidas seriadas en las 2 a 3
semanas siguientes
Confirmación de HTA No Confirmación de HTA
D/C HTA 2ria ESENCIAL SEGUIMIENTO

BUSCAR SECUNDARISMO 1° MEDIDAS DIETÉTICAS

Y TRATA ETIOL.
CONTROL NO CONTROL

TTO MÉDICO
GRUPO VILLAMEDIC
 LABORATORIO

• EKG
• ECO
• Hb
• GLUCOSA, CREATININA
• POTASIO Y CALCIO SÉRICOS
• PERFIL LIPÍDICO (LDL, HDL, TGs, Co).
• No se recomienda realizar mayores pruebas para descartar
causas identificables de HTA a menos que exista un cuadro
clínico sugerente o que no se consiga un control de la PA con
el tratamiento

GRUPO VILLAMEDIC
GRUPO VILLAMEDIC
Criterio del médico es

a
el elemento principal

monit
en el manejo de la
HTA.

GRUPO VILLAMEDIC
ENFOQUE

GRUPO VILLAMEDIC
ENFOQUE

GRUPO VILLAMEDIC
 Condición de alto riesgo
• RECORDAR ESTAS PATOLOGÍA:
- Cardiopatía isquémica
- insuficiencia cardiaca
- diabetes mellitus
- enfermedad renal crónica
- enfermedad cerebrovascular.
RECORDAR::::
ATERO - RCC (RIÑÓN:1, CORÁZON:2, CEREBRO:2) + DBT

GRUPO VILLAMEDIC
ALTERACIONES ORGÁNICAS DE LA HTA

«EL ENAMORAMIENTO»
OJO:1

CEREBRO:2

CORAZÓN:2

RIÑÓN:1
GRUPO VILLAMEDIC
 LA PEPA FARMACOLÓGICA
ARA II GASTO CARDIACO:
VOLUMEN DE EYECCIÓN X FRECUENCIA CARDIACA
B – BLOQUEADOR
CALCIO ANTAGONISTA Precarga Postcarga

DIURETICOS Contractilidad

I ECAS PRESION SANGUINEA = Gasto Cardíaco x RSV

CONTROLES DE P. ARTERIAL
AL F A-BLOQUEANTES
SN,H,R Y RF
GRUPO VILLAMEDIC
GRUPO VILLAMEDIC
Pacientes sin condiciones de alto riesgo

Estadío 1: Diurético tiazida a baja dosis

«Las tiazidas han demostrado ser superiores en la
prevención de las complicaciones cardiovasculares de la
HTA. Son también los más baratos.»

Estadío 2: Combinación que incluya un diurético tiazida.

«Las tiazidas potencian la actividad de otros
antihipertensivos (IECA, BB), por lo que deben formar
parte de todo régimen. »
GRUPO VILLAMEDIC
Pacientes con condiciones de alto riesgo

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:
• Angina Estable: BB.
Alternativa: CA de acción prolongada.
• SICA: BB + IECA.
• Post-IMA: IECA, BB y antagonistas de
aldosterona han demostrado el mayor
beneficio.

GRUPO VILLAMEDIC
Pacientes con condiciones de alto riesgo

INSUFICIENCIA CARDIACA:
• Disfunción ventricular asintomática: IECA, BB

• Disfunción ventricular sintomática: IECA, BB,

ARA II, antagonistas de aldosterona, además
de un diurético de asa.

GRUPO VILLAMEDIC
 Pacientes con condiciones de alto riesgo

DIABETES MELLITUS:

• Usualmente se requiere de dos o más drogas para

alcanzar la PA meta.
• Tiazidas, IECA, ARA II, BB y CA reducen la incidencia de
ACV .
• IECA y ARA II reducen la progresión de la nefropatía
diabética y reducen albuminuria.
GRUPO VILLAMEDIC
Pacientes con condiciones de alto riesgo

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA:

• Requiere manejo agresivo, usualmente puede requerir
tratamiento con tres o más drogas.
• Se recomienda IECA y ARA II. Un aumento del 35% sobre la Cr
sérica basal es aceptable. Solo se cambiará a otra droga si hay
hiperkalemia.
• Amlodipino preserva la tasa de filtración glomerular (TFG)
mejor que una tiazida, IECA y BB en pacientes con nefropatía
hipertensiva y proteinuria no significativa. Para proteinurias
mayores se sugiere iniciar con IECA. !!!
• Por encima de Cr sérica de 2.5 usualmente se requiere de un
diurético de asa.
GRUPO VILLAMEDIC
Pacientes con condiciones de alto riesgo

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR:

• La combinación IECA más tiazida reduce la

tasa de ACV recurrente.

GRUPO VILLAMEDIC
 TRATAMIENTO COMBINADO

• La mayoría de pacientes requerirá de dos o más drogas para

alcanzar la PA meta.
• El uso de dosis bajas de dos o mas drogas con mecanismos
complementarios disminuye la PA con menos efectos adversos que
el uso de un solo agente a dosis altas.
• Tienen efecto sinérgico: Tiazida + IECA o BB; CA + IECA o BB. ...TIA,
CARLOS ESTÁ CON EL BB O EN LA IECA
Indicaciones:
• Pacientes con PA inicial > 20/10 mmHg del valor normal. (Ojo! Para
DM e IRC es 130/80)
• O Pacientes que no alcanzan la PA meta con la monoterapia inicial.

GRUPO VILLAMEDIC
 HIPERTENSIÓN RESISTENTE
Es el fracaso de alcanzar la PA meta en pacientes
con buena adherencia a dosis máximas de un
apropiado régimen de tres drogas que incluya
un diurético tiazida. Se recomienda :

«buscar causas identificables de hipertensión.»

GRUPO VILLAMEDIC
 «SIEMPRE
HAY UN
LUGAR
PARA
DORMIR ;)»

GRUPO VILLAMEDIC
GRUPO VILLAMEDIC

PERLITAS…
 FARMACOLOGÍA
DE SISTEMA N. AUTÓNOMO
• METILDOPA • METOPROLOL
• ADRENALINA • LABETALOL
• NORADRENALINA • CARVEDILOL
• DOBUTAMINA • METOCLOPRAMIDA
• DOPAMINA • PILOCARPINA
• PRAZOSINA • NEOSTIGMINA
• PROPANOLOL • ATROPINA
• ATENOLOL • BROMURO DE
IPATROPIO

GRUPO VILLAMEDIC
 EFECTOS SECUNDARIOS: PERLAS!
ARA II
B – BLOQUEADOR
CALCIO ANTAGONISTA
DIURETICOS
I ECAS
AL F A-BLOQUEANTES
GRUPO VILLAMEDIC
GRUPO VILLAMEDIC
GRUPO VILLAMEDIC
 ALGO MASSS

Emergencia hipertensiva : TAD > 130 mmHg

Daño de órgano blanco

Urgencia hipertensiva : TAD > 130 mmHg

Sin daño de órgano blanco

GRUPO VILLAMEDIC
 TRATAMIENTO
DROGAS COMUNMENTE USADAS EN LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Droga Vía Comienzo Duración Dosis Efectos adversos
NPS IV 1-2 m 2-3 m 0.5-10Ug/Kg/min náuseas , vómitos , tiocianato
Labetalol IV 4-8 m 3-6 h 20-80 mg c/5-10m bloqueo AV , broncoespasmo
NTG IV 1-2 m 3-5 m 5-100 ug/min hipotensión , cefaleas
Fentolamina IV 1-2 m 3-10 m 5-10 mg c/5-15 m taquicardia , cefalea , angor
Hidralazina IV 10-20 m 3-6 h 5-10 mg c/20 m taquicardia , cefalea , vómitos
Nicardipina IV 1-5 m 3-6 h 5mg/h -15mg/h cefalea , taquicardia , vómitos

GRUPO VILLAMEDIC
 PERLILLAS
• ¿Qué fármaco se usa generalmente en el tto de HTA
del embarazo?

• ¿Cuál es el concepto de HTA maligna?

• ¿Cuál deberá ser tu 1° elección si un paciente con

HTA(que tomo diuréticos) tiene K bajo?

• ¿Cuándo es más probable la HTA secundaria?

GRUPO VILLAMEDIC
¨ Cuando no puedas trotar camina, cuando no puedas
caminar usa el bastón, pero nunca te detengas ¨.

Madre Teresa de Calcuta

GRUPO VILLAMEDIC
 RP DE EMERGENCIA

INTERNO HAZ TU RP?

ESTÁS APTO?

GRUPO VILLAMEDIC